運用DRG工具對某市三級綜合性醫院及中醫醫院對比評價的探討

●羅 民 劉美娥 虞志軍

DRG（Diagnosis-Related Groups，疾病診斷相關分組）是用于衡量醫療服務質量效率及進行醫保支付的重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、疾病嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[1]。廣西醫療保障局、財政廳、衛生健康委、中醫藥管理廳根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），結合廣西實際情況，制定《廣西基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法》（簡稱《辦法》）。《辦法》規定：廣西統一頒布DRG細分組及權重，各統籌地區醫保部門根據本地實際，采取點數法或費率法與定點醫療機構就參保人員住院醫療費用進行結算。全區統一執行國家醫保部門頒布的疾病診斷、手術操作、醫療服務項目、醫保藥品、醫保醫用耗材分類與代碼和醫保結算清單等標準。由自治區醫保部門和衛生健康部門聯合頒布DRG分組及權重，實行動態調整[2]。廣西DRG付費統一運用《國家醫療保障DRG(CHS—DRG)分組方案》[3]，結合本地區實際病組情況，采用近3年歷史病例數據（2017—2019年），計算出各病組權重及點數，同時分成了1008個細分組，供全廣西各地市參照使用。

賀州市二級及以上醫院（包括中醫醫院）于2020年12月開始按廣西自治區《辦法》實施DRG付費，中醫醫院與綜合性醫院使用統一分組方案及病組權重。因DRG一直是以西醫診斷及手術編碼ICD—10，ICD—9為基礎分組，但是這兩個版本的編碼庫缺乏中醫類診斷及手術操作編碼[4]。賀州市學習柳州市也在中醫領域實施DRG付費。對診斷明確、傳統中醫治療方法成熟、療效與手術治療效果相似的病種歸入同一病組，賦予相同點數，鼓勵在確保療效的前提下減少手術醫療資源浪費[5]。實現路徑為：中醫院住院病歷實施兩套編碼，即一套西醫診斷編碼，一套中醫診斷編碼，對診斷明確的疾病和實施手術疾病均使用ICD—10診斷編碼及ICD—9的手術與操作編碼[6]，按主診斷和手術編碼分到核心病組組，以次要診斷、年齡、患兒體重等最后分到某細分病組實現DRG付費[7]。賀州市根據本地區不同等級醫院各病組歷史平均費用和全區對應病組費用的比較值，設置為當地同級醫院病組的差異系數，以區別不同等級醫院各病組權重；當地無歷史數據或者較少病例的病組，其差異系數設置為1，歸為不穩定病組即單議病組；其他為穩定病組。

一、資料和方法

（一）資料來源

采用2021年1—11月兩家醫院所有按DRG分組病例，除去住院時間超60天（不含）以上、職工生育保險、離休病例，其中綜合性醫院55701例，中醫院19578例。選擇全部病例和五個主要診斷大類（MDC）（指主要診斷按解剖及其他大類目進行分類的結果）如多發及常見的呼吸系統疾病及功能障礙(MDCE)、循環系統疾病及功能障礙(MDCF)、骨髓增生性疾病及功能障礙，低分化腫瘤（MDCR）、女性生殖系統疾病及功能障礙（MDCN）、肌肉、骨骼疾病及功能障礙（MDCI））下的已分組病例的各項DRG指標進行比較分析。因分組方案相同，同為三級醫院，兩家醫院在收費標準及差異系數上均相同，各類數據指標具有可比性。

（二）研究方法

統計出全部病例和五個診斷大類的病例數、病組數、病例組合指數（CMI）、費用消耗指數、實際住院費用與病組點數比、時間消耗指數等的指標做橫向比較研究。部分指標計算方法，CMI計算方法：病組權重與差異系數乘積，費用消耗指數計算方法：實際住院費用與所分到病組的標桿費用的比值，實際住院費用與病組點數比：實際人均住院費用與CMI*100（病組點數）比,時間消耗指數:因無法獲得本地區各病組平均住院日，用平均住院天數代替費用消耗指數。

二、結果

兩家醫院全部病例DRG指標結果，綜合性醫院病例數、病組數、病例組合指數、人均住院費用、實際人均住院費用與病組點數比均高于中醫院，費用消耗指數、平均住院天數低于中醫院。

兩家醫院 MDCE、MDCF、MDCR、MDCN、MDCI五個診斷大類的DRG指標結果，五個診斷大類中各病例數，病組數綜合性醫院均多于中醫院；MDCF、MDCN、MDCI等的 CMI值，綜合性醫院均高于中醫院，MDCE、MDCR綜合性醫院低于中醫院；MDCE、MDCF、MDCN的費用消耗指數綜合性醫院低于中醫院，MDCR、MDCI高于中醫院；MDCE、MDCN的實際住院費用與病組點數比低于中醫院，其他均高于中醫院；五個診斷大類的平均住院天數，綜合性醫院均低于中醫院，詳見表1。

表1 三級綜合性醫院及三級中醫醫院五個疾病診斷大類中各DRG指標對比

三、討論分析

整體看，綜合性醫院在病例數、病組數上明顯多于中醫院，說明綜合性醫院在業務量上更大、學科建設方面更全面、診療范圍更廣泛；從病例綜合指數（CMI）、費用消耗指數、平均住院天數等數據上也好于中醫院，說明綜合性醫院在診療能力上強于中醫院，但是實際住院費用與病組點數比，綜合性醫院高于中醫院，該值越低說明醫院費用管理越好，綜合性醫院診治效益沒有中醫院好，但是效率好于中醫院。

從 MDCE、MDCF、MDCR、MDCN、MDCI五個診斷大類分析：

各疾病診斷大類病例數，綜合性醫院均多于中醫醫院，說明綜合性醫院業務量較中醫醫院大；但是MDCI綜合性醫院比中醫院略高一些，業務量優勢不是很明顯。

從病組數分析，五個疾病診斷大類各病組數綜合性醫院均多于中醫院，尤其是MDCF中，綜合性醫院82個病組數遠遠多于中醫院59個病組數，說明綜合性醫院在MDCF專業學科上的建設更完善，也說明其在該領域有更多的治療方法，具有明顯技術優勢。但是我們發現其他MDCE、MDCR、MDCN、MDCI四個診斷大類的病組數，中醫院和綜合性醫差異不是很明顯，考慮到綜合性醫院病例數較多，所以病組相應增多，綜上得出結論該中醫院在MDCE、MDCR、MDCN、MDCI等疾病治療范圍也比較全面的，中醫院也有一定優勢[7]。

CMI值分析MDCF、MDCN、MDCI等的CMI值，綜合性醫院均高于中醫院，說明在這三個專業上綜合性醫院診療技術水平高于中醫院；但是在其他專業如MDCE、MDCR的CMI值，綜合性醫院低于中醫院，說明中醫院在MDCE、MDCR等專業的診療技術水平較綜合性醫院高。

從費用消耗指數、人均住院費用、實際住院費用與病組點數比分析，單純比較各診斷大類下的平均住院費用、費用消耗指數可能意義不大，我們用另一個指標，實際住院費用與病組點數比、費用消耗指數一起比較分析才有意義，MDCE、MDCF、MDCN的費用消耗指數綜合性醫院低于中醫院，但是只有MDCE、MDCN的效益好于中醫院，其他MDCF、MDCR、MDCI效益均低于中醫院。尤其MDCR，中醫院治療的病人復雜程度比綜合性醫院高、病人消耗醫療資源卻少于綜合性醫院，顯示出了中醫治療MDCR疾病的優勢[8]。

從平均住院天數分析五個診斷大類下的病例平均住院日，綜合性醫院均低于中醫院，說明綜合性醫院的效率比中醫院高的，尤其是MDCF、MDCN、MDCI等疾病，即使病人診療難度大，但是其住院日卻低于中醫院，更顯示了在這三個專業的診療效率上綜合性醫院具有明顯優勢。

四、結論

綜合性醫院和中醫院同用一個DRG分組方案來實施DRG付費是可行的，且可以運用DRG指標與不同類型醫院做對比，發現優勢及不足。整體上綜合性醫院診療范圍、診療技術水平、診療效率高于中醫院，但是效益卻低于中醫院。五個診斷大類的診療范圍綜合性醫院比中醫院全面，MDCF、MDCN、MDCI診療水平綜合性醫院高于中醫院，但是MDCE、MDCR的診療水平中醫院高于綜合性醫院。MDCE、MDCN治療效益、效率綜合性醫院好于中醫院，MDCF、MDCR、MDCI的效益中醫院好于綜合性醫院。中醫院在診療效率上明顯低于綜合性醫院，這可能和中醫的治療方式有關，如治療療程較長，這也提醒社會醫療保險經辦機構，DRG主要是以西醫疾病診斷和手術編碼為基礎的，適用于急性疾病運用，能否體現中醫治療特點[9]。也提醒中醫院需要適當提高診療效率，加快周轉。在MDCI、MDCR疾病，中醫院治療效益明顯好于綜合性醫院。因此，中醫院可以利用中醫特色深耕優勢學科，積極發展；中醫是中華民族的傳統瑰寶，為了發揚中醫治療，也可以結合中醫治療特點制定適合中醫發展的付費方式[10]。綜合性醫院要有危機意識，加強費用管理，提高效益。可以在各系統疾病的手術、操作治療中發揮西醫優勢，做大做強，服務當地群眾。