舒芬太尼小劑量用藥與羅哌卡因對妊娠期糖尿病剖宮產手術麻醉效果的影響研究

楊娜瑜，呂靜，彭建良

廈門醫學院附屬第二醫院麻醉科，福建廈門 361000

近年來，隨著人們生活方式、飲食結構等發生的巨大改變， 妊娠期糖尿病的發病率呈現逐年上升趨勢，產婦、胎兒并發癥發生風險也隨之增加，嚴重危害母嬰的身體健康及生命安全[1]。妊娠期糖尿病是臨床最常見的妊娠期并發癥， 發病后會導致產婦機體出現糖代謝異常，增加各類胎兒、產婦并發癥發生風險，威脅其生命健康[2]。 剖宮產是臨床產科極多見的一種分娩方式，主要用于胎兒窘迫、頭盆不稱等各種難產產婦分娩中， 是臨床優化母嬰結局的有效助產手術， 但由于女性生理解剖結構在妊娠后會出現巨大改變， 使其在剖宮產手術時對麻醉藥物的敏感性更高，對麻醉方案的要求也非常高[3]。近年來，研究發現，單以羅哌卡因進行腰硬聯合麻醉，產婦容易發生寒戰、痛覺過敏及牽拉疼痛等不良反應，而舒芬太尼則是一種典型的芬太尼類μ 型阿片受體激動劑，與羅哌卡因聯合用于剖宮產手術中，不僅有利于產婦的血糖穩定，還可以減少不良反應，麻醉效果更理想[4]。基于此，該文選取2020 年1 月—2021 年12 月于該院接受剖宮產手術的妊娠期糖尿病產婦80 例為研究對象， 研究舒芬太尼小劑量用藥與羅哌卡因用于妊娠期糖尿病剖宮產手術中的麻醉效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于該院接受剖宮產手術的80 例妊娠期糖尿病產婦為研究對象， 采用數字隨機表法進行對等分組， 參照組 40 例， 年齡 20~42 歲， 平均 (28.35±3.21）歲；孕周 36~40 周，平均(38.24±0.43）周；體質量59~82 kg，平均（63.11±2.49）kg；初產婦 21 例，經產婦 19 例。 研究組 40 例，年齡 21~41 歲，平均(28.39±3.17）歲；孕周 37~41 周，平均(38.29±0.45）周；體質量60~85 kg，平均（63.19±2.37）kg；初產婦 23 例，經產婦17 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得該院倫理委員會授權。

納入標準：①均為單胎妊娠；②無宮外孕；③經臨床診斷符合美國糖尿病協會給出的妊娠糖尿病疾病診斷標準[5]，即FPG≥5.1 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 hPG）數值＞8.5 mmol/L；④胎兒均發育正常；⑤符合腰硬聯合麻醉指征；⑥臨床資料完整；⑦研究內容已詳細告知產婦及家屬，且產婦及（或）家屬均已簽署知情同意書。

排除標準：①雙胎或多胎妊娠者；②妊娠前即患有糖尿病者；③存在流產病史者；④胎兒畸形或產婦心肺功能極差者；⑤對該研究涉及藥物過敏者；⑥產婦患有明顯的精神疾病或認知障礙。

1.2 方法

麻醉前，對兩組產婦進行血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等相關指標嚴格監測， 于上肢構建靜脈通路后，取復方氯化鈉（國藥準字H50021207，規格：500 mL）8~10 mL/kg 注入；麻醉開展前引導產婦取左側臥體位，消毒、鋪巾后，選擇L2~3椎間隙后作為穿刺點， 采用硬膜外16 號穿刺針進行脊髓穿透，硬膜外穿刺確認成功后提拉針芯，見到腦脊液后，以注射器實施回抽， 再協助產婦取左側臥體位15~30°。 參照組產婦麻醉時取濃度為0.75%的羅哌卡因注射液（國藥準字 H20052716，規格：10 mL×5支/盒）2 mL 注入， 在15 s 內輸注產婦的蛛網膜下腔與硬膜外腔，留置硬膜外導管，并進行妥善固定。 研究組取2 mL 羅哌卡因注入后， 再取2 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液 （國藥準字 H20103636， 規格：1 mL∶50 μg）注入，麻醉成功后開展剖宮產手術。

1.3 觀察指標

①評價兩組產婦麻醉效果，包括麻醉起效時間、阻滯平面達到最高水平時間及麻醉維持時間。

②麻醉前(T0)、麻醉 10 min 后(T1)、分娩后(T2)及手術后(T3)，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[6]對兩組產婦疼痛程度進行評價，最高分10 分，疼痛級別分別是：無痛（0 分）、輕度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6 分）、重度疼痛（7~10 分）。

③麻醉前(T0)、麻醉 10 min 后(T1)、分娩后(T2)及手術后(T3)分別采集產婦的靜脈血液5 mL，運用邁瑞BS-800 全自動生化分析儀進行空腹血糖（FPG）指標檢測，對比組間檢測結果。

④詳細記錄兩組產婦用藥后低血壓、 牽掛疼痛及寒戰等不良反應發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉效果對比

麻醉后，研究組麻醉起效時間、阻滯平面達到最高水平時間低于參照組， 而麻醉維持時間長于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組產婦麻醉效果對比[（），min]

表1 兩組產婦麻醉效果對比[（），min]

組別 麻醉起效時間 阻滯平面達到最高水平時間 麻醉維持時間參照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值1.69±0.45 1.18±0.10 6.997 0.001 4.16±0.27 3.63±0.20 9.976 0.001 262.51±13.28 312.42±12.89 17.056 0.001

2.2 兩組產婦不同時間VAS 評分對比

T0 時，兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但 T1、T2 及 T3 時，研究組的 VAS 評分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組產婦不同時間 VAS 評分對比[（）,分]

表2 兩組產婦不同時間 VAS 評分對比[（）,分]

組別 T0 T1 T2 T3參照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值6.08±1.53 6.11±1.47 0.089 0.929 3.32±1.52 2.43±0.85 3.232 0.001 4.21±1.20 3.76±0.64 2.092 0.039 5.15±0.93 4.76±0.41 2.426 0.017

2.3 兩組產婦不同時間FPG 水平對比

T0 時，兩組FPG 指標水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但 T1、T2 及 T3 時，研究組 FPG 指標水平低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦不同時間 FPG 水平對比[（）,mmol/L]

表3 兩組產婦不同時間 FPG 水平對比[（）,mmol/L]

組別 T0 T1 T2 T3參照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值5.63±1.44 5.67±1.49 0.122 0.903 7.41±1.33 5.65±1.26 6.075 0.001 6.95±0.47 6.35±0.36 6.409 0.001 6.82±0.55 6.02±0.53 6.624 0.001

2.4 兩組產婦不良反應發生情況對比

麻醉后，研究組不良反應總發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組產婦不良反應發生情況對比[n（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病是臨床產科最常見的疾病， 其病理、生理特點都非常特殊，對產婦本身和嬰兒的健康與安全都有著直接影響，一旦管理或治療不得當，就可能引發產婦低血糖、 酮癥酸中毒及高血糖等多種嚴重并發癥，造成不良妊娠結局[7]。女性在妊娠期間，其機體內的垂體激素、胎盤生乳素、胰高血糖素及糖皮質激素等容易誘發血糖水平上升的激素分泌量會增加，導致三酰甘油、游離脂肪酸的濃度隨之上升，抑制胰島素的正常分泌， 尤其是接受剖宮產手術的產婦，其圍術期產生的劇烈疼痛，加上心理緊張、害怕，機體極易產生強烈應激反應，導致血液循環時分泌大量的皮質醇[8]，如胰高血糖素水平的增加，進一步增強糖異生的作用， 糖酵解途徑對酶的活性抑制作用隨之減弱， 使得產婦機體對胰島素敏感性呈現為下降狀態，在這種狀態下，對產婦進行氣管插管誘導與全身麻醉維持時極容易導致其血糖指標水平上升，無法有效抑制應激反應而引發交感-腎腺髓質軸分泌過量的情況，造成機體血壓、血糖水平等明顯升高，增加剖宮產手術的風險，對患有妊娠期糖尿病的產婦開展剖宮產手術時選擇科學、 有效的麻醉方案極其重要[9-10]。

剖宮產是臨床最常見的外科手術， 主要用于分娩延遲、胎位異常、胎兒窘迫及胎兒增大等高危產婦分娩中， 以切開腹部與子宮的方式幫助產婦順利完成分娩，以最大程度地保障產婦與胎兒的生命安全[11]。但剖宮產手術作為一種侵入性操作， 為非常強烈的應激源， 手術操作過程中極容易導致產婦的交感神經進入過度興奮的狀態中，引發血糖、血漿中的去甲腎上腺素等指標發生異常波動， 導致其在心搏持續加強的同時，全身微小血管開始發生猛烈收縮，這種異常狀態將直接影響產婦的組織器官血供狀態與胎盤血氣正常交換，最終引發多種高風險并發癥，嚴重威脅到母嬰雙方的生命安全[12]。 但剖宮產手術對麻醉效果的要求十分特殊， 其選擇麻醉方案的主要原則是確保產婦產后安全， 最大程度減輕手術對產婦造成的創傷，減少術后相關并發癥的發生，故臨床必須依據產婦及胎兒的具體情況合理選擇麻醉藥物與方法，以確保麻醉效果，降低手術操作風險，為產婦的安全提供保障[13]。

腰硬聯合麻醉是當前剖宮產手術中應用最為廣泛的麻醉方法， 其在應用方面的優勢主要表現為藥物起效快、阻滯效果更加完善，需要麻醉藥物用藥劑量更小，但在臨床中，由于大多數產婦都存在恐懼、焦慮及抑郁等不良情緒，極容易增強機體應激反應，影響麻醉效果，故需要選擇最佳的麻醉藥物，確保麻醉效果與安全[14]。 羅哌卡因是一種純左旋異構體，目前臨床最常用的麻醉藥物之一，優點主要毒性低、麻醉作用時間更長， 用于妊娠期糖尿病產婦的剖宮產手術中，可對同時阻滯產婦的運動、感覺分離，該藥作為一種典型的酰胺類麻醉藥物， 不僅阻滯效果更準確、長效，而且不良反應更小。但也有研究發現，羅哌卡因注射后，產婦容易發生低血壓、心動過緩、惡心及寒戰等不良反應，產生明顯的牽拉刺激疼痛感，影響產婦產后恢復， 故臨床多建議與其他麻醉藥物聯合應用[15]。 舒芬太尼是一種芬太尼衍生物，是臨床常用的一種新興阿片受體高選擇性激動劑， 擁有極強的鎮痛效果，將該藥物用于手術麻醉中，可以更好地維持患者的血流動力學指標穩定性， 確保其心肌正常供氧，麻醉效果十分理想。舒芬太尼用藥時主要通過蛛網膜下腔注射用藥， 在更短時間內蔓延到患者頭端，聯合局部麻醉藥物一同使用，可進一步縮短蛛網膜下腔阻滯速度， 讓其阻滯平面更快達到理想水平， 協同發揮鎮痛作用， 進一步延長感覺阻滯時間，可有效降低因為牽引引發的不適反應，確保手術麻醉安全。 近年來，研究顯示，舒芬太尼小劑量與羅哌卡因復合用于妊娠期糖尿病剖宮產手術中， 不會抑制胎兒的呼吸， 還可以降低羅哌卡因的臨床用藥劑量， 降低額外硬膜外局部麻醉可能引發的不良反應，減輕產婦運動阻滯程度，讓其可以產后更快恢復正常運動功能，整體麻醉效果更為理想[16]。 該研究顯示，麻醉后，研究組的麻醉起效時間、阻滯平面達到最高水平時間短于參照組， 而麻醉維持時間長于參照組（P＜0.05），研究組 T1、T2、T3 時的疼痛（VAS）評分與參照組相比均明顯更低（P＜0.05）；與王長青[17]研究結果基本一致， 提示舒芬太尼小劑量用藥與羅哌卡因復合用于妊娠期糖尿病剖宮產手術麻醉中麻醉起效速度更快、維持時間更長，可以取得更為理想的鎮痛效果，整體麻醉效果優于羅哌卡因單獨使用。該研究顯示，麻醉后，研究組 T1、T2、T3 時的 FPG 與參照組對比均明顯更低（P＜0.05）；研究組不良反應顯著低于參照組（P＜0.05），與郭鳳英[18]研究結果基本一致。 表明舒芬太尼小劑量用藥與羅哌卡因復合用于妊娠期糖尿病剖宮產手術麻醉中可以更好地維持產婦的血糖水平穩定，減輕機體應激反應，還能降低藥物不良反應發生風險， 麻醉效果與安全性均更值得信賴。

綜上所述， 妊娠期糖尿病產婦在剖宮產術中采用舒芬太尼小劑量與羅哌卡復合麻醉方案麻醉效果理想，可有效確保孕婦手術期間的血糖指標穩定，降低手術風險，同時還能降低藥物不良反應發生率，臨床應用效果更加理想。 但由于該研究入選樣本量較少，觀察指標不夠全面，若要進一步證實研究結果，還需要增加樣本量，完善觀指標作進一步的研究。