超聲引導下Ⅱ型胸神經阻滯在乳腺癌改良根治術中的應用

林新強 陳育人 林建新 陳 曉 謝麗金 何瑩茜

莆田學院附屬醫院麻醉科，福建莆田 351100

乳腺癌發病率位居我國女性惡性腫瘤第一位[1]。目前乳腺癌手術的麻醉大部分是在全麻下完成的。全麻手術主要通過應用阿片類藥物起到鎮痛作用，而阿片類藥物產生便秘，術后惡心、嘔吐，呼吸抑制等副作用[2]，不利于患者術后快速康復。術后急性疼痛可以導致患者長期慢性疼痛，同樣影響患者術后康復和預后[3-4]。區域神經阻滯被認為是減少阿片類藥物及治療術后急性疼痛一種有效的麻醉方法[5-6]，有利于患者術后快速康復。近年來由于超聲在麻醉實踐中的應用，以及對支配前胸壁乳腺區域神經的了解，由Blanco 等[7]描述全麻聯合胸神經阻滯可減少術中，術后阿片類藥物的用量，又可獲得滿意的鎮痛效果，為乳腺手術提供一種新鎮痛方法。胸神經（pectoral nerve，Pecs）阻滯主要通過阻滯臂叢的胸內神經、胸外神經，胸長神經及肋間神經的外側分支達到鎮痛作用[8-9]。Pecs 阻滯的優點是沒有交感神經阻滯，而且是一種簡單、安全的阻滯方法[10]。國內關于胸神經阻滯用于乳腺癌手術鎮痛效果及乳腺各個區域鎮痛水平研究較少，本研究評估Pecs Ⅱ阻滯在乳腺癌改良根治術中的鎮痛效果，同時對Pecs Ⅱ阻滯中乳腺不同象限區域鎮痛水平進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月莆田學院附屬醫院收治的100 例擇期行乳腺手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為P 組和G 組，每組各50例。剔除診斷乳腺良性腫物12 例患者，共88 例患者完成全部試驗及隨訪其中，其中P 組45 例患者，G 組43例患者。兩組患者的年齡、身高、體重指數（body mass index，BMI）、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：女性；年齡18～75 歲；身高145～175 cm；體重40～80 kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：心肺功能嚴重不全；擬行阻滯區域感染；有慢性疼痛服用鎮痛藥物史；對羅哌卡因過敏患者；兩個及以上切口部位。所有患者及其家屬均知情同意；本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注 BMI：體重指數

組別 例數年齡（歲） BMI（kg/m2） 身高（cm） 手術時間（min）P 組G 組45 43 t 值P 值53.57±7.11 55.09±7.97 0.94 0.35 23.12±2.25 24.09±3.01 1.72 0.09 156.84±3.30 157.90±3.70 1.42 0.16 151.68±21.01 149.41±21.85 0.50 0.62

1.2 方法

P 組患者采用全身麻醉聯合Pecs Ⅱ阻滯，行PecsⅡ阻滯30 min 后再開始全身麻醉。Pecs Ⅱ阻滯方法：使用LOGIQ e 超聲彩色多普勒診斷儀（通用電氣醫療系統有限公司）掃查，將淺表探頭放置于患側鎖骨外側1/3 處下方向外下方移動，平面內由內側向外側進針，在第2 肋間水平胸大肌與胸小肌之間間隙，在間隙中胸肩峰動脈周圍注射0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥股份有限公司；生產批號：18083002；規格：10 ml∶100 mg）10 ml。繼續向外下移動探頭，第3～4 肋間上觀察其上方胸大肌、胸小肌、前鋸肌，在前鋸肌和胸小肌平面注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml。所有的神經阻滯操作及超聲影像分析均由固定兩名熟練、有經驗麻醉科醫師進行完全。

G 組患者僅接受全身麻醉。兩組全身麻醉方法相同，靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司；生產批號：MZ201006；規格：2 ml∶10 mg）2 mg,丙泊酚注射液（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司；生產批號：08Pl8928；規格：20 ml∶200 mg）2 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司；生產批號：09A05611；規格：1 ml∶50 μg）4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司；生產批號：C13808A；規格：5 ml∶10 mg）0.15 mg/kg 全麻誘導氣管插。微量泵持續泵注，丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司；生產批號：09A05021；規格：1 mg）0.05～0.3 μg/（kg·min），苯磺順阿曲庫胺注射液1 μg/（kg·min），0.5 MAC 七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司；生產批號：18052832；規格：120 ml）維持麻醉。術中持續監測麻醉深度，調整丙泊酚、瑞芬太尼劑量，術中血壓維持在麻醉誘導前±20%，維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）于40～60，在手術結束前30 min 停止肌松藥，兩組患者在麻醉誘導后均靜脈注射鹽酸帕諾司瓊（南京先聲東元制藥有限公司；生產批號：95-090101；規格：5 ml∶0.25 mg）0.25 mg。術后自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCA），泵注舒芬太尼0.5 μg/（kg·d），用生理鹽水稀釋至100 ml；兩組背景輸注量2 ml/h，PCA 量2 ml，鎖定時間15 min，持續輸注48 h。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼總用量。②比較兩組患者術后2、4、6、12、24 h 靜息狀態下VAS 評分。③比較兩組患者術后第1 次出現疼痛時間、術后PCA 按壓次數、術后惡心、嘔吐發生率。④P 組中，Pecs Ⅱ阻滯30 min 后比較乳腺5 個區域VAS 評分。患者乳腺區域劃分為五個區域（在乳腺3，6、9、12 點方向做兩條垂直線，將乳腺劃分為乳腺外上象限，乳腺內上象限，乳腺外下象限，乳腺內下象限以及腋窩區）進行針刺法測試鎮痛效果。靜息狀態視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析，對于符合正態分布的計量資料，用均數±標準差（±s）的形式進行描述，兩組間采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；對于不符合正態分布的資料，用中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]進行描述，組間比較采用非參數檢驗，或者將數據經過變量轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼總用量的比較

P 組術中丙泊酚用量及瑞芬太尼總用量低于G組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼總用量的比較（±s）

表2 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼總用量的比較（±s）

組別 例數 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）P 組G 組45 43 t 值P 值525.11±53.96 691.39±110.25 9.05＜0.01 1522.44±175.43 1658.37±377.18 2.15 0.04

2.2 兩組患者術后不同時間點靜息狀態下VAS 評分的比較

P 組術后2、4、6 h 靜息狀態下VAS 評分低于G組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組在術后12、24 h 靜息狀態下VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后不同時間點靜息狀態下VAS 評分的比較（分）

2.3 兩組患者術后第1 次出現疼痛時間、術后PCA 按壓次數、術后惡心、嘔吐發生率的比較

P 組術后第1 次出現疼痛時間長于G 組、術后PCA 按壓次數少于G 組、術后惡心、嘔吐發生率低于G 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后第1 次出現疼痛時間、術后按壓PCA 次數、惡心、嘔吐發生率的比較（±s）

表4 兩組患者術后第1 次出現疼痛時間、術后按壓PCA 次數、惡心、嘔吐發生率的比較（±s）

注 PCA：自控靜脈鎮痛

組別 例數 術后第1 次出現疼痛時間（h）術后按壓PCA次數（次）P 組G 組45 43 t/χ2 值P 值6.87±1.86 1.87±0.78 16.53＜0.01 0.58±0.91 3.28±1.30 11.32＜0.01惡心、嘔吐[n（%）] 5（11.11）16（37.20）8.15＜0.01

2.4 P 組Pecs Ⅱ阻滯30 min 后乳腺5 個區域VAS 評分的比較

Pecs Ⅱ阻滯30 min 后，乳腺外側區域和腋窩區VAS 評分均低于乳腺內側區域，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 P 組Pecs Ⅱ阻滯30 min 后乳腺5 個區域VAS 評分的比較（n=45，分，±s）

表5 P 組Pecs Ⅱ阻滯30 min 后乳腺5 個區域VAS 評分的比較（n=45，分，±s）

注 與乳腺內上象限比較，aP＜0.05；與乳腺內下象限比較，bP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

區域 VAS 評分 乳腺外上象限乳腺內上象限乳腺外下象限乳腺內下象限腋窩區F 值P 值2.72±0.63ab 4.37±0.84 3.02±0.67ab 4.35±0.90 2.88±0.66ab 57.58＜0.01

3 討論

手術是治療乳腺癌的首選方法，實施區域麻醉的優勢是可以減少乳腺切除術后疼痛綜合征[12]。有研究表明，肋間臂神經損傷可能是乳腺癌手術后持續疼痛的原因[13]，區域麻醉阻滯可能是預防這種疼痛的一種選擇。另外，術后急性疼痛可以導致患者長期慢性疼痛，從而影響患者術后快速康復。區域麻醉降低術后疼痛在類似的研究中均有報道，Kubodera 等[14]研究證明區域阻滯是乳腺切除術后慢性神經性疼痛的一種治療方式。目前國外關于Pecs 阻滯在各種類型乳腺手術中應用的研究表明其在術后具有良好鎮痛效果[15]，因此本研究將全麻復合Pecs Ⅱ阻滯應用于乳腺癌手術中，以觀察其鎮痛效果。

本研究結果顯示，在乳腺癌改良根治術中，全麻聯合Pecs Ⅱ阻滯減少了術中丙泊酚，瑞芬太尼的用量，從而減輕阿片類藥物副作用。Matsumoto 等[16]研究表明，Pecs 阻斷可減少乳腺癌手術中阿片類藥物的消耗，跟本研究相一致。與G 組相比，P 組術后2、4、6 h的VAS 評分降低，同時術后首次疼痛時間明顯延長，這可能有利患者術后的快速康復。本研究表明，與G組相比，P 組術后惡心、嘔吐發生率更低（P＜0.05），這可能與圍手術期阿片類藥物用量減少有關。Bashandy等[17]研究也表明，與全麻相比，在乳腺癌根治術中應用Pecs 可以減少惡心、嘔吐。最近的一項薈萃分析也表明區域麻醉減少全身麻醉的副作用[15]。有研究表明超聲引導下區域阻滯并發癥的發生率非常低，同時它可以改善乳腺手術術后的鎮痛的效果，建議臨床中使用胸部筋膜間隙阻滯鎮痛技術減輕患者術后疼痛[18]。在本研究過程中，超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯未發生與阻滯相關氣胸、血腫、局麻藥中毒等并發癥，說明該項技術是安全的。

以乳頭為中心，將乳腺區域分為5 個區域，包括乳腺外上象限，內上象限，外下象限，內下象限以及腋窩區。在P 組中，阻滯30 min 后采用針刺法對各個區域鎮痛效果進行評估，發現腋窩及外側區域的鎮痛效果較內側區域鎮痛效果好。一項尸體研究表明，與Pecs Ⅱ相比，Pecs Ⅰ對腋窩區域產生更大的鎮痛作用[19]。這主要是對Pecs Ⅱ的命名不同，本研究Pecs Ⅱ阻滯方法包括阻滯包括Pecs Ⅰ中胸大肌與胸小肌平面阻滯。分析原因，腋窩區域的神經主要有肋間臂神經支配，同時在兩個平面阻滯，可能阻滯更加充分，而乳腺內側區域有來自對側肋間神經前皮支支配，導致內側區域阻滯效果較差。目前無氣管插管靜脈麻醉復合區域阻滯麻醉可用于保乳手術麻醉，這就要求區域阻滯能夠提供更加完善的鎮痛，本研究中Pecs Ⅱ阻滯對乳腺不同區域鎮痛效果分析可能為不同區域切口保乳手術麻醉方法的選擇提供依據。本研究也有不足之處，如沒有對患者進行長期隨訪，不能明確Pecs Ⅱ阻滯對患者術后持續慢性疼痛是否有利；沒有從細胞因子水平分析，Pecs Ⅱ阻滯是否有抗炎作用。

綜上所述，與全身麻醉相比，全身麻醉復合超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯為乳腺癌患者術后提供更佳的鎮痛效果，減少圍手術期麻醉藥用量，降低術后惡心、嘔吐發生率，同時Pecs Ⅱ阻滯中乳腺外側區域較乳腺內側區域鎮痛效果好。