經肛門全直腸系膜切除術研究進展述評*

任明揚 楊選華

(川北醫學院附屬南充市中心醫院胃腸外科,四川 南充 637000)

1982年，Heald提出全直腸系膜切除 (Total mesorectal excision，TME)顯著降低了直腸癌術后局部復發率[1-2]。近年來， 隨著COREAN、COLORⅡ、ACOSOGZ6051、ALaCaRT等高級別循證醫學研究結果支持，推動了腹腔鏡直腸癌根治術在全球范圍內廣泛開展[3-8]。在實際操作中，也確實會遇到一些特殊病例，如男性、肥胖、腫瘤較大、狹小骨盆、接受放化療治療等，對其施行腹腔鏡低位直腸癌TME手術有一定的困難[9]。經肛門微創手術(Transanal minimally invasive surgery，TAMIS)[10]、經肛門內鏡顯微手術(Transanal endoscopic microsurgery，TEM)[11]和經腹切除經肛門吻合術式(Transabdominal and transanal，TATA)[12]相互交融，并應用 TME 手術操作原則，啟發了外科醫師探索出了一種全新的術式，即經肛門全直腸系膜切除(Transanal total mesorectal excision，taTME)。2010年，美國Sylla、中國陳遠光等在世界上率先開展并報道腹腔鏡輔助下符合 NOTES 理念的腹腔鏡聯合經肛內鏡直腸癌根治術[13-14]；2012年中國張浩完成1例并于2013年在國際上首先報道了完全 NOTES(pure-NOTES)理念下的taTME手術[15]。Heald教授在 2013 年發表述評對該技術應用前景予以肯定[16]。taTME經歷了十余年的發展，已經成為中低位直腸癌保肛手術的重要術式之一。大部分研究結果均顯示taTME 安全可行[17-24]，短期療效方面不劣于傳統腹腔鏡TME (Laparoscopic total mesorectal excision，lapTME)，但由于taTME技術相對復雜，存在一定的技術難度，具有較長的學習曲線[21, 25-28]，部分研究結果顯示taTME手術并發癥發生率和局部復發率高[29]，因此，taTME 在發展過程中也一直受到爭議。 本研究結合團隊的臨床實踐經驗，針對taTME國內外研究進展作一述評。

1 近期療效

1.1 手術標本質量 手術標本質量是腫瘤手術質量的重要評價指標，主要包括系膜完整度，環周切緣陰性，上下切緣陰性。

由于經肛腔鏡視野的放大效應，理論上，taTME在中低位直腸癌手術的遠切緣距離及環周切緣(Circumferential resection margin，CRM)陽性率方面具有一定的優勢。中國taTME(CTRC) 注冊中心的1283例taTME患者進行分析[20]，結果顯示81.9%的標本完整，CRM陽性率為2.8%。taTME國際登記注冊研究[30]最新數據顯示，2653例taTME 患者，其中 107 例 CRM 陽性(4.0%)，標本系膜完整率91.2%。單因素和多因素分析顯示，taTME與CRM陽性密切相關的因素有5個：距肛門1 cm以內的腫瘤、前壁腫瘤、cT4腫瘤、壁外靜脈浸潤(EMVI)和術前基線MRF陽性。一項臨床研究對比了 226 例腹腔鏡輔助taTME與370例多孔機器人TME患者的短期治療效果[31]，結果顯示，兩者具有相當的TME完整率(99.1%vs99.2%)和 CRM陽性率(5.6%vs6.0%) 。 Robin等[32]根據Dutch ColoRectal Audit 發現，taTME 組和laTME 組之間的CRM 陽性率相似(4.3%vs4.0%，P=1.000)，并且taTME 組的轉化率明顯低于在 lapTME 組(1.5%vs8.6%，P<0.001)，Lin的薈萃分析[33]納入來自 12 項回顧性病例對照研究的 899 例病例，發現 taTME 和 lapTME 組之間的腫瘤學結果無顯著差異，包括陽性CRM、陽性DRM、標本質量、臨時造口。另一項薈萃分析得到相似的結果[34]。

Veltcamp 等[35]比較了 taTME 與腹腔鏡 TME 患者術后直腸系膜殘留的情況；術后盆腔MRI檢查結果發現，taTME較腹腔鏡TME術后直腸系膜殘留率顯著下降(3.1%vs46.9%，P<0.001)；多因素分析結果顯示，手術方式是影響術后直腸系膜殘留的唯一獨立危險因素。本研究認為，taTME從直腸系膜最遠端開始游離，有利于實現完全的直腸系膜切除;直腸標本移除后經肛視野有利于檢查遠端直腸系膜有無殘留。

也有作者質疑，taTME可能會造成系膜尾端殘留致遠端系膜切除不足，導致局部復發，影響患者的長期生存[36]。解剖學研究表明，直腸系膜末端位于肛直角上方1～2 cm處恥骨直腸肌水平[37]。taTME應用于低位直腸癌，切斷直腸壁在此水平或以下，切斷后經肛括約肌間間隙向上分離到達系膜尾端，然后在盆筋膜臟層和壁層之間的間隙分離，可將系膜尾端和主體完整切除；taTME應用于中位直腸癌，切斷直腸壁在此水平稍上，直視開放切斷后，將遠斷端稍向下裸化即達系膜尾端以下；充氣條件下，切斷后由于系膜與腸壁間的連接比系膜和盆筋膜壁層間的連接更緊密，常見系膜尾被動舉向斷端上方，加之腔鏡的放大作用，盆筋膜臟層和壁層之間的間隙更為明顯，同時向頭側牽拉系膜，循之分離，也可將系膜尾端和主體完整切除。

1.2 術中并發癥

自2010年至今，taTME已經在國內外多個醫療中心開展，其安全性和可行性已經得到了初步的證明[17-24]。

1.2.1 尿道損傷 taTME手術中進入錯誤的解剖層面很可能導致尿道損傷，早期taTME尿道損傷發生率高達6.7%～11.1%[38-39]。來自北美的taTME尸體手術操作培訓結果同樣不容樂觀，20%擁有豐富直腸癌手術經驗的術者會在尿道前列腺與直腸之間進入錯誤的平面，有的甚至會不止一次地損傷尿道[40]。Penna等[41]2018 年發布國際taTME登記注冊研究的1594例的taTME手術大宗病例報道顯示，男性尿道損傷的概率是1.1%，5.7%的經肛游離操作進入了錯誤平面。尿道損傷并發癥發生率低，且主要發生于taTME開展早期，這可能與術者對解剖層面及重要標志的認識不足有關[42]，對相關解剖研究的不斷深入、輔助技術的應用和規范化培訓的實施，度過學習曲線后，其發生概率會明顯下降。

1.2.2 CO2栓塞 實施taTME手術時，因存在經肛入路、頭高足低、狹窄空間操作、盆腔內局部較高壓強、盆腔內前列腺增生或陰道周圍血供豐富、術中靜脈損傷等高危因素[43-44]，taTME術中CO2栓塞的發生率可能增加。2019年，來自國際taTME注冊研究的資料顯示[45]，行 taTME 手術的 6375例患者中有 25 例 (0.4%)出現CO2栓塞。CO2栓塞并發癥雖發生率低，但是一旦發生嚴重的CO2栓塞，病死率極高。故預防及治療的關鍵是重視相關危險因素的控制，及時識別發生CO2栓塞的早期征象，采取積極有效的對癥處理[46]，降低經肛手術組的氣腹灌注壓力可減少CO2栓塞的發生。

1.3 吻合口漏 已有文獻報道，taTME術后吻合口漏發生率為 6.4%～17.0%[31, 41, 47]。歐洲結直腸疾病學會(European Society of Coloproctology，ESCP)的一項多中心研究結果顯示[47]，taTME術后吻合口漏發生率高于lapTME手術(12.9%vs8.9%)，尤其是在低位吻合和男性病例中。中國taTME(CTRC)數據庫分析了來自全國43家中心的1461例taTME手術患者的臨床病例資料[48]，吻合口漏發生率7.0%，多因素分析結果顯示，未使用吻合器吻合和未行預防性造口為taTME 術后發生吻合口漏的獨立危險因素。一項薈萃分析[49]納入 14 項臨床研究來比較 taTME 與 lapTME 的短期療效，發現taTME組在二次手術率、住院時間、總并發癥發生率、嚴重并發癥發生率和吻合口漏發生率(6.4%vs11.6%,OR0.53, 95%CI0.31～0.93,P=0.03)方面均低于lapTME 組 。

當前研究結果顯示，taTME 總體吻合口漏發生率與lapTME相當，因此，其并沒有顯著降低直腸癌手術吻合口漏的發生率。taTME術后吻合口漏的發生尚存在較多影響因素[50-55]，包括保留左結腸動脈與否、吻合口距離肛緣距離、吻合方式(手術吻合、吻合器吻合、改良Bacon、是否加固縫合吻合)和術者消化道重建熟練程度等，而且taTME技術并不能從根本上解決吻合腸管血供和張力的問題。因此，對于具有吻合口漏高危因素的人群，預防性造口可以降低吻合口漏的發生率，即使不能減少吻合口漏的發生，至少也可減少 C 級漏給患者帶來的二次手術率，減輕不良后果的嚴重程度[56]。

2 遠期療效

2.1 局部復發 2019年，挪威發布了暫停開展taTME手術的消息[29]。該研究納入2014 年10 月～2018年10月157例 taTME病例，結果顯示，局部復發率為7.6%，其中有 8 例為多灶性復發模式，復發的特點是盆腔和側壁快速多灶性生長；預計的2.4年復發率為11.6%，遠遠高于挪威結直腸癌登記數據庫數據庫的2.4%，故宣布暫停taTME的開展。2020年，荷蘭的研究也報道了類似的多病灶復發模式[28]，該研究納入12家中心最初開展的120例 taTME病例，中位隨訪21.9個月，有12例(10%)出現了局部復發，其中有8例為多病灶的復發模式；為分析復發的原因，該研究納入有超過45例taTME 手術經驗、4 家臨床中心的266例taTME病例，發現總復發率為5.6%，如果剔除各中心前 10例開展的病例，則局部復發率僅為4.0%；最后該研究認為，多病灶的復發模式確實與taTME手術相關，與術者經驗有關，而與技術本身無明顯關系。Roodbeen等[57]在六個三級轉診中心進行了一項多中心隊列研究結果顯示，在符合分析條件的767例病例中，中位隨訪25.5個月后，有24例局部復發(Local recurrence, LR)，2年累計LR率為3%(95%CI2～5)。20加拿大taTME專家協作組織在“JAMA Netw Open”發表了8個大數據中心的中期腫瘤學結果[58]，共608例接受了taTME手術的患者被納入分析，中位隨訪時間27月(IQR 18～38月)，LR的發生率為3.6%(22例)，LR發生的中位時間為13月(IQR 9～19月)。taTME國際登記注冊研究將符合納入條件2803例患者的數據進行分析[59]，中位隨訪24個月(IQR，12～38 個月)后，2 年LR率為4.8%(95%CI3.8%～5.8%)。LR 主要位于骶前間隙 (30%)、吻合口 (25%) 或骨盆側壁 (23%)、4% 的患者報告了多灶性模式。ACOSOG Z6051 和 ALaCaRT 隨機試驗分別報告腹腔鏡TME的LR率為4.6%和5.4%，開腹TME為4.5%和3.1%[6-7]。taTME局部復發率與這些基于注冊的大型數據集報告的結果基本一致，表明 TaTME 具有等效或更好的局部疾病控制。

本團隊也與國內外著名 taTME專家進行了溝通交流，認為此類復發模式可能是因為早期開展，技術細節尚未完全度過學習曲線，如經肛門荷包失敗時腫瘤溢出、省略直腸沖洗和高充氣壓力，這會導致增強活惡性細胞的多灶性植入，度過學習曲線后可以減少此類并發癥的發生[60]。

2.2 遠期生存 張大朝等[61]隨訪29例結果顯示，中位隨訪時間為56(22～91)月，LR率為10.3%(3/29)，遠處轉移率為20.7%(6/29);3年總體生存率(Coverall surial,OS)為96.6%，3年無病生存率(Disease-free survial,DFS)為83.2%；5年OS為87.6%，5年DFS為79.6%。Hol等[62]報道了荷蘭兩家臨床中心開展的159 例taTME的長期隨訪數據，結果顯示：3年、5年LR率分別為2.0%和4.0%，3年、5年DFS分別為92%和81%，3年、5年OS分別為83.6%和77.3%。Our等[63]隨訪50例taTME 患者的結果顯示，有2例(4%)局部復發，3年OS、DFS分別達 90% 和 79%。中國最早開展taTME的10家醫院發表了211 例 taTME 手術的長期生存結果[64]，中位隨訪時間為 35 個月，3年DFS為80.2%，3年OS為92.9%。

針對taTME對于直腸癌治療遠期療效的影響，雖然目前沒有證據表明其能改善直腸癌治療的遠期生存，但近期報道的多病灶復發模式仍需引起重視。本研究認為，規范的培訓及保證taTME的手術質量是提高taTME 遠期生存療效的關鍵因素，相信隨著 COLORⅢ、TaLaR等前瞻性多中心臨床研究的開展，taTME對比lapTME的遠期療效將進一步得到證實。

3 taTME術后功能恢復及生活質量

taTME患者術后功能恢復及生活質量一直以來是人們關注的重點之一。taTME在經肛腔鏡放大的視野下，能更準確地識別層面，從而更好地保護神經，術后恢復及生活質量應該會更好。但是早期開展經驗及認識不足，也存在額外增加神經損傷的風險，且taTME術中長時間的肛門牽拉和經肛操作時間較長，是否會對患者肛門功能造成影響，目前還有待進一步研究。

Le?o等[65]對taTME術后患者進行超聲內鏡檢查后發現，有5例(25%)患者出現恥骨直腸肌的反常收縮，4例(20%)患者的內括約肌有部分撕裂，2例(10%)患者存在腸管的反常收縮或黏膜脫垂，但外括約肌沒有明顯改變。Bjoern等[66]研究報道，taTME與lapTME術后患者低位前切除綜合征(Low anterior resection syndrome， LARS)評分比較，差異無統計學意義，但行 taTME 患者在控糞能力及排糞急迫感方面具有一定的劣勢，taTME與lapTME患者術后性功能相當，但taTME組患者在排尿功能及生活質量方面更具優勢。Foo 等[67]研究顯示，taTME組術后3個月LARS的中位評分高達37分，明顯高于常規lapTME組的32分(P=0.045)；但在術后6個月和12個月時，兩組間的LARS評分和Wexner 評分比較差異均無統計學意義。國內多中心taTME術后功能橫斷面調查研究[68]納入316例病例，結果顯示，無 LARS、輕度 LARS和重度LARS患者比例分別為39.9%、28.2%和31.9%，術前新輔助治療、術前便秘和手工吻合是 taTME 患者術后1年內控糞功能較差的獨立危險因素。一項薈萃分析[69]納入了14項臨床研究和6篇會議摘要，包括846例患者(599例taTME、247例lapTME)；結果顯示，兩組在嚴重 LARS評分方面的差異無統計學意義。

從上述研究可以看出，taTME 患者術后排尿、性生活及生活質量方面與lapTME相當。taTME患者術后早期肛管直腸功能較lapTME者可能更差，但隨著時間的延長，經過適當的功能鍛煉，taTME 患者術后肛門功能可逐漸恢復至相當水平[70-71]。由于taTME 能夠更好地保護神經，其似乎在排尿功能及性功能保護方面具備一些潛在的優勢。

4 小結

作為一種創新的手術方式，taTME備受關注。與傳統 TME 比較，taTME 只是改變了手術入路，并未改變傳統手術的根治性目標。 taTME 采用經肛入路，經肛直視下離斷腫瘤遠端直腸，使得遠切緣更為精確可靠；“自下而上”游離直腸系膜，精確確定切除邊緣，以期降低困難骨盆時實施完整系膜切除的難度，提高TME 手術的質量，保護輸尿管、神經血管束和骨盆叢，并保留括約肌。

taTME 的長期腫瘤學結果和生活質量，缺乏高級別證據。在多中心隨機對照研究，如 COLOR Ⅲ、ETAP-GRECCAR 11、TaLaR取得進一步成果之前，taTME臨床研究的首要任務是保證根治性切除的質量和保證taTME的安全性。