肝硬化患者血清前白蛋白、血清膽堿酯酶和總膽汁酸水平檢測的臨床意義*

楊建波 石睿 馬歡 張麗麗 鄒宇

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院 1.消化內科；2.檢驗科，四川 綿陽 621000)

肝硬化是一種或多種病因長期反復性作用引起的慢性、進行性肝損傷[1]。據統計,我國農村發病率明顯高于城鎮，以51歲～60歲患者居多[2]。因肝硬化早期病情較為隱匿，無特異性癥狀，部分患者發現時已為晚期，但既往研究表明肝臟再生能力較強，早發現、早治療，病情尚可逆轉，可提高治療和預后[3]。血清學檢測一直是目前非創傷性檢測的研究熱點，血清前白蛋白(Prealbumin，PA)由肝臟合成，可反映肝臟合成、儲備能力及營養狀況[4]；膽堿酯酶(Cholinesterase，CHE)是肝細胞合成的一種水解酶，可反映肝臟合成能力[5]；總膽汁酸(Total bile acid，TBA)是膽固醇在肝臟中分解代謝的產物，可反映肝細胞損傷程度。為早期、敏感、全面的評估肝功能損傷程度，有學者認為應該將血清學標志物進行聯合檢測。目前國內雖有部分關于血清PA、CHE和TBA聯合用于肝病診斷中，但多為回顧性研究，基于此，本研究期望通過一種系統、前瞻性的臨床思維方法分析血清PA、CHE和TBA與肝功能分級、預后的關系，旨在進一步明確血清PA、CHE和TBA檢測對于肝硬化患者的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年11月我院收治的205例肝硬化患者，采用Child-Pugh評分按肝功能不同分級分為A級(A組，n=54)、B級(B組，n=86)、C級(C組，n=65)，其中男118例，女87例；年齡57～76歲，平均(63.48±4.19)歲。納入標準：①符合肝硬化診斷標準，具體包括血常規檢查血色素、血小板、白細胞降低。②肝功能檢查顯示代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高等。③B超檢查顯示肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質回聲增強，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬。④CT檢查肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結節樣改變等。⑤肝穿刺活檢確診。⑥患者及家屬知情且簽署知情同意書。排除標準：①急性肝功能衰竭者。②原發性腎臟疾病者。③合并心肺功能不全者。④長期營養不良者。⑤近1個月內補充過血制品者。⑥合并其他惡性腫瘤患者。另選取同期來院體檢的健康人群185例作為對照組，其中男111例，女74例；年齡58～79歲，平均(64.31±5.02)歲。肝硬化患者與對照組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 患者入院后均收集臨床資料、病史、體格檢查結果、實驗室檢查結果和影像學檢查結果。肝硬化患者于入院次日清晨常規抽取空腹肘靜脈血，對照組于體檢當日抽取空腹肘靜脈血。采用免疫散射比濁法檢測PA水平(操作前將試劑靜置恢復至室溫，打開比濁儀，儀器預熱30 min；打開儀器開關，初次使用的新試劑采用IC卡刷機；將血液標本對稱放入離心機，3000 r/min，離心5 min；取R1試劑120 μL，血清標本20 μL，放入反應杯，混勻并放入測試通道A，待儀器處理完樣品后，加入R2試劑80 μL，混勻放入通道A，由儀器檢測并生成報告)，酶循環法檢測TBA水平(儀器設置參數，主波長405 nm，副波長660 nm，樣本4 μL，R1試劑270 μL，在37℃孵育5 min，然后加入R2試劑90 μL，延遲2 min，監測2 min，由儀器生成報告)，比色法檢測CHE水平(配置一系列濃度不同的對照品溶液和供試品溶液，所有空白均用同體積容積代替對照品或供試品溶液，然后依次加入相應同體積各種試劑，在規定波長處測定對照品和供試品溶液的吸收度，計算含量)，儀器采用生化分析儀，試劑盒分別由上海聯邁生物工程有限公司、深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司提供，操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。采用Child-Pugh評分對肝硬化患者的肝硬化情況進行分級，該評分系統分別從一般情況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度以及凝血酶原時間5個指標進行評分，各個指標滿分為1～3分，總分為5～15分，其中5～6分計為A級，7～9分計為B級，10分及以上為C級。本研究中肝硬化患者A級(A組)54例，B級(B組)86例，C級(C組)65例。同時對肝硬化患者進行為期1年的隨訪，根據患者不同預后情況分為存活組(n=161)和死亡組(n=44)。比較各組血清PA、CHE和TBA水平，并分析上述血清因子與肝功能分級及患者預后的關系。

2 結果

2.1 肝硬化不同肝功能分級患者與對照組血清PA、CHE和TBA水平比較 血清PA、CHE水平：C組B組>A組>對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 肝硬化不同肝功能分級患者與對照組血清PA、CHE和TBA水平比較

2.2 血清PA、CHE和TBA水平與肝功能分級相關性 血清PA、CHE水平與肝功能分級均呈負相關，血清TBA水平與肝功能分級呈正相關(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 血清PA、CHE和TBA水平與肝功能分級相關性

圖1 血清PA、CHE、TBA與肝功能分級相關性

2.3 不同預后組患者血清PA、CHE和TBA水平比較 死亡組患者血清PA、CHE水平均顯著低于存活組，血清TBA水平顯著高于存活組(均P<0.05)。見表3。

表3 不同預后患者血清PA、CHE和TBA水平比較

2.4 血清PA、CHE和TBA水平對肝硬化患者預后的預測價值 血清CHE預測預后的敏感度68.18%，特異度為96.89%，預測閾值為≤2703.22 U/L；血清PA預測預后的敏感度為63.64%，特異度為62.11%，預測閾值為≤18.43 mg/dL；血清TBA預測預后的敏感度為63.64%，特異度為67.08%，預測閾值為>15.93 μmol/L；聯合檢測敏感度為63.64%，特異度為97.52%，聯合檢測AUC值、特異度明顯高于單一檢測(P<0.05)。見圖2。

圖2 血清PA、CHE和TBA水平對肝硬化患者預后的預測價值

3 討論

肝硬化是因為肝臟細胞出現明顯損害而引發的一種疾病，其發生會對患者身體造成極大危害[6]。既往臨床上采用Child-Pugh分級法評估肝硬化患者肝功能及其預后，但該方法受主客觀因素影響較大，尚存在一定的局限性[7]。肝臟作為合成和分解蛋白的主要場所，肝細胞的實質受損會導致膽汁酸代謝、蛋白質合成以及多種酶類活性的變化，檢測這些物質的變化可反應肝臟損害情況，從而輔助評估肝硬化患者預后[8]。然而在現有的肝臟功能檢測項目中，僅選擇血清總蛋白(TP)、白蛋白(AIB)檢測，并不能完全滿足臨床需要。因此，近年來血清PA、CHE、TBA等檢驗指標開始應用于臨床，并將不同指標聯合檢測用于診斷各種肝臟疾病。

PA是存在于血液中的運輸蛋白，其主要生理功能是結合、運輸維A和甲狀腺素，并參與其調節；同時還可通過促進淋巴細胞的成熟來增強機體免疫力[9]。該指標可反映肝臟合成和分解代謝的輕微改變，且PA的血清水平降低與肝實質損害程度相關，既往研究表明血清PA水平在肝癌、慢性活動性肝炎、肝硬化患者體內含量均較低[10]。本研究結果也顯示肝硬化各組患者血清PA水平顯著低于對照組，與既往報道一致[11]，其原因可能是肝臟作為蛋白質合成場所，肝硬化的發生可能會影響蛋白質的合成，加之PA的半衰期較短、血清含量少體內轉化率高，故當PA在肝內的合成減少時，可迅速通過外周血反映出來。TBA來源于膽甾醇在肝內分解的代謝產物，而肝臟是合成以及攝取TBA的唯一場所。大部分腸道吸收的TBA在進入門靜脈后會被肝臟重吸收，肝臟的這種吸收作用會促使TBA水平維持在較低水平。故肝臟的損傷會影響對TBA的攝取功能，促使TBA代謝紊亂，從而在外周血中含量顯著增高[12]。本研究中肝硬化患者血清TBA水平顯著高于對照組，進一步證實了該作用機制，相關研究也表明血清TBA可作為肝硬化患者急性失代償的標志物[13]。CHE全部來源于肝臟，當肝細胞損傷時CHE水平合成會降低，是肝臟病變后唯一降低的酶，本研究顯示肝硬化患者血清CHE水平顯著低于對照組，與既往研究一致[14-15]。此外，以Child-Pugh評分對肝硬化患者肝功能進行分級，并對不同肝功能患者血清PA、CHE、TBA水平進行比較分析，結果顯示血清PA、CHE水平與肝功能分級呈負相關，血清TBA水平與肝功能分級呈正相關，提示血清PA、CHE、TBA水平可較好的反映肝硬化患者肝功能損傷程度，有望成為評估疾病嚴重程度的輔助指標。

Child-Pugh評分是國際上常用的評估肝硬化患者疾病嚴重程度以及評估預后的指標[16]，但研究表明傳統Child-Pugh評分并未對所有的指標給予正確的權重，導致不同肝病患者即使評分相同但預后評估誤差較大[17]；同時因ALB等指標因檢測方法、試劑不同也會存在一定的差異，故會對結果產生干擾[18]。而血清PA、CHE、TBA受外源性因素較小，既往有研究表明肝硬化Child-Pugh評分高，但血清PA、CHE水平低者，治療后預后仍較差[19]；余銳填等[20]也認為血清TBA水平可作為常規肝功能評分的補充因素，與Child-Pugh評分聯合評估肝功能損傷。本研究結果顯示死亡組患者血清PA、CHE水平顯著低于存活組，血清TBA水平顯著高于存活組，進一步通過ROC曲線對三項血清指標的診斷價值進行分析，結果顯示聯合檢測敏感度為63.64%，特異度為97.52%，聯合檢測AUC值、特異度明顯高于單一檢測，提示血清PA、CHE、TBA水平均可較好的預測肝硬化患者預后，血清PA、CHE水平的高表達、TBA水平的低表達會增加患者死亡風險。但本研究仍存在不足之處，雖為前瞻性研究，仍存在納入患者病程短、隨訪時間短，且均為本院周邊患者，還需增加多中心、大樣本、長期隨訪的臨床研究進一步論證結果。

4 結論

血清前白蛋白、血清膽堿酯酶和總膽汁酸水平可較為敏感的反映肝硬化患者肝功能損害程度，與肝功能分級以及預后密切相關，三者聯合檢測可更好的預測肝硬化患者預后情況，有望成為監測肝硬化患者肝功能以及預后的有效指標。