頸動脈內-中膜厚度、Hcy及尿蛋白與糖尿病視網膜病變的關系*

徐紅 郭濤 張楠 金蕾 盛一潔 富璐 白晶

(大連醫科大學附屬大連市中心醫院,遼寧 大連 116033)

糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的微血管并發癥之一，是一種難于逆轉的致盲性眼病。隨著糖尿病病程的發展，DR發病率逐年上升，嚴重影響患者生存質量[1-2]。因此，對DR的早期診斷具有重要臨床意義。目前普遍認為DR與微血管并發癥具有統一的發病機制，而研究表示，頸動脈內-中膜厚度(Intima-medial thickness，IMT)變化對異常血管分布范圍及病變位置檢測具有較高診斷價值，可有效診斷糖尿病患者頸動脈粥樣硬化。此外，研究發現，同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)含有巰基，在自動氧化過程中可產生過氧化氫、超氧化物陰離子自由基、羥自由基等，引起氧化應激反應，從而損傷視網膜血管內皮細胞功能[3]。同時Hcy亦被認為是一種血管損傷性氨基酸，與尿蛋白排泄率相關[4]。本研究對IMT、Hcy及尿蛋白水平在DR患者中水平變化進行分析，探討三者與DR發病的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2020年5月本院收治的168例進行體檢的2型糖尿病患者為觀察組。納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準[5]。②臨床資料完整。③病員及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①存在重要器官功能障礙或者惡性腫瘤者。②存在精神、智障等精神疾病無法進行本研究者。③合并高血壓者。另選取同期在本院進行體檢的170例健康人群為對照組。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標檢測 ①Hcy：體檢時抽取受檢者當日清晨空腹靜脈血3 mL，置于肝素鋰抗凝管中，在低溫離心機中離心(3000 rpm，15 min)。取400 μL血漿進行檢測，采用酶聯免疫吸附測定Hcy，試劑盒選擇北京世紀沃德公司，所有操作均按試劑盒操作說明進行。②尿蛋白：囑所有受試者檢測前1 d保持空腹12 h，次日凌晨采集尿液標本，分為首次尿液(10 mL)和中段尿(5 mL)，離心(4000 r/min，5 min)，取上清液進行檢測。采用希森美康紙測定尿蛋白水平，陽性標準：尿蛋白>150 mg/24 h[6]。

1.2.2 頸動脈超聲檢測 采用雙盲法判定頸動脈彩色超聲診斷，分別由本院一名高年資醫師和一名副高級以上醫師對超聲結果進行審閱、復核，并完善超聲檢查單結果。予以飛利浦IU22超聲波診斷儀進行檢測，患者取仰臥位，頭偏向后方對側，顯露出頸部血管明顯部位，操作人員手持線振探頭，探頭頻率5.0～12.0 MHz。探頭置頸前區縱軸，依次在頸總動脈球部近分叉處、分叉處及頸內動脈起始部上方約1 cm后壁處測量IMT；測量均由同一位專業醫師完成；測量3次取平均值；測量時避開斑塊。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男90例，女78例，年齡54～88歲，平均(69.12±5.64)歲；對照組中男94例，女76例，年齡50～86歲，平均(65.73±5.86)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組IMT、Hcy及尿蛋白表達比較 觀察組患者IMT、Hcy及尿蛋白水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組IMT、Hcy及尿蛋白表達比較

2.3 糖尿病患者發生視網膜病變情況 觀察組患者中發生視網膜病變者50例，未發生視網膜病變者118例，DR發生率為29.76%，將DR患者設為DR組(n=50)，未出現DR患者設為無DR組(n=118)。

2.4 影響糖尿病患者視網膜病變的單因素分析 單因素分析結果顯示，DR組與無DR組性別、年齡、吸煙史、總膽固醇、空腹血糖、尿素氮、間接膽紅素、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和矯正視力比較差異均無統計學意義(P>0.05)；DR組與無DR組2型糖尿病病程、甘油三酯、糖化血紅蛋白、IMT、Hcy和尿蛋白水平等比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響糖尿病患者視網膜病變的單因素分析

2.5 影響糖尿病患者發生視網膜病變的多因素分析 糖化血紅蛋白、IMT、Hcy和尿蛋白異常水平為影響糖尿病患者發生視網膜病變的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響糖尿病患者視網膜病變的多因素分析

3 討論

DR發生在約95%的l型糖尿病患者和60%的2型糖尿病患者中，其臨床表現主要為出血和(或)微小動脈瘤、棉絮斑、硬性分泌物、視網膜內微小血管異常和靜脈異常等，是2型糖尿病患者致盲的重要原因[7-8]。本研究中168例2型糖尿病患者發生DR者50例，DR發生率為29.76%，提示2型糖尿病患者DR發生率較高，需要引起臨床重視，預防DR發生。

DR的發病是一個復雜的病理過程，可能與多元醇通路激活、細胞因子的作用、蛋白質的非酶糖基化、糖化血紅蛋白、高血糖記憶等因素有關，同時研究表明，上述因素均可通過同一途徑影響著DR發生內皮細胞的損傷[9-10]。IMT增厚是動脈粥樣硬化早期表現，其發生早于斑塊形成，并且IMT較斑塊更易于獲得定量測定值[11-12]。故增厚IMT是臨床評價動脈粥樣硬化的重要證據，超聲監測IMT也成為判斷血管硬化的可靠指標[13-14]。本研究結果顯示，DR組患者IMT水平顯著高于無DR組，且IMT異常水平為影響糖尿病患者視網膜病變的獨立危險因素(P<0.05)，提示DR的發生與頸動脈IMT有關。

Hcy是蛋氨酸在體內幾乎所有組織中的代謝中間產物，遺傳性及環境因素單獨或相互作用共同影響血Hcy水平[15-16]。研究表示，糖尿病患者由于胰島素分泌和作用缺陷可引起高Hcy血癥[17-18]。同時，由于Hcy含有巰基，同樣可產生氧化應激反應，從而損傷內皮細胞功能，因此其與動脈粥樣硬化病變之間亦存在一定聯系[19]。此外，Hcy還可通過脂質過氧化反應，增強視網膜血管的通透性，刺激基底膜內皮細胞增殖這一機制，誘發DR的發生[20-21]。本研究結果顯示，Hcy水平在DR患者中顯著升高，表明血清Hcy在DR發病中有著重要意義。

長期血糖控制不佳，將影響腎小球的高灌注、高濾過，這是患者發生尿蛋白的主要原因。糖化血紅蛋白是一種不受短期血糖波動影響的糖尿病控制的觀測因子[22-23]。本研究通過Logistic回歸分析發現，糖化血紅蛋白水平及尿蛋白異常是DR發生的獨立危險因素。而國外研究指出，糖化血紅蛋白為尿蛋白陽性的危險因素，這是因為糖化血紅蛋白升高將會打破血管生成因子和抑制因子之間的動態平衡，導致糖尿病微血管病變發生[24]。因此，檢測糖尿病患者糖化血紅蛋白水平，及時糾正高血糖毒性，對延緩尿蛋白甚至DR發生、發展有重要作用。本研究不足之處在于納入的樣本量有限，研究結果有待于通過擴大樣本量或多中心合作研究予以進一步證實。

4 結論

IMT、Hcy及尿蛋白水平在DR患者中遠高于正常人群及單純糖尿病患者，三者與DR發生、發展存在一定聯系，臨床可根據其表達水平對患者病情變化進行有效評估。