高血壓腦出血患者血糖波動對微創(chuàng)碎吸術后血清同型半胱氨酸、尿酸水平的影響*

覃凡 李宗平 陳旭 楊旭 夏芹

(電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院神經外科，四川 綿陽 621000)

腦出血發(fā)病急，大量出血后會形成血腫，隨著病情的遷延可能會導致腦水腫，腦占位效應會誘發(fā)患者腦組織壞死、神經功能損傷，嚴重者甚至可導致死亡[1]。高血壓性腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是指有明確高血壓病史的患者突發(fā)腦實質出血，早期發(fā)展迅速[2-3]，臨床中常采用微創(chuàng)碎吸術等方法以降低患者顱內壓、緩解血腫壓迫。HICH患者常出現應激性高血糖癥(Stress hyperglycemia，SHG)者，預后往往不佳[4-5]。為深入了解血糖波動對HICH患者微創(chuàng)碎吸術預后的影響，本研究通過觀察61例存在SHG的HICH患者術后恢復情況以及血清因子濃度變化，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年10月在本院接受治療的125例HICH患者為研究對象。根據患者是否存在SHG分為兩組，其中61例存在SHG的患者為SHG組，不存在SHG的64例患者為對照組。納入標準：①符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[6]中HICH的診斷標準。②符合SHG的診斷標準[7]，患者隨機血糖≥11.1 mmol/L,且無糖尿病史以及非糖尿病前期。③患者發(fā)病至入院治療時間在25 h以內。④患者血腫量>30 mL。⑤患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。排除標準：①入院時已出現其他部位出血、感染等情況者。②術前注射過含糖藥物者。③術前有長期使用抗凝藥物者。④存在顱內動脈瘤或血管畸形破裂出血者。⑤有腦部外傷史、腦卒中史者。⑥正在服用免疫抑制劑、消炎藥劑等。⑦血腫位于基底核區(qū)或腦葉者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 方法 微創(chuàng)碎吸術所有患者在入院后進行抗感染、降顱內壓、血壓/血糖控制、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。局麻，CT影像定位下，采用一次性顱內血腫粉碎穿刺針緩慢送至血腫腔中心部位，引流管緩慢吸出液態(tài)血腫；外套管插入血腫粉碎針，反復沖洗血腫腔，直至沖洗液澄清。

1.3 評估指標 ①根據患者病理資料，統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至手術時間、術前血糖、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)[8]、神經功能缺損評分(National institute of health stroke scale, NIHSS)[9]等基本信息。②記錄兩組患者圍術期相關指標，主要指標有術前血腫量、手術時間、住院時間以及術后抗生素應用時間。③記錄兩組患者術后第1、3、7 d同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、血尿酸(Blood uric acid，UA)濃度。于患者當日清晨空腹狀態(tài)下，抽取外周靜脈血3 mL，循環(huán)液相法檢測血清Hcy濃度，尿酸酶法檢測UA濃度，試劑盒均選購自上海酶聯生物有限公司。④觀察記錄兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括再次出血、肺炎、顱內感染；并對所有患者進行為期半年的跟隨隨訪調查，記錄在此期間死亡例數。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料以率(%)表示，行2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，兩組間行獨立t檢驗，手術后不同時間的Hcy、UA濃度采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比 兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至手術時間、術前GCS、NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但SHG組患者術前的血糖指數顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍術期相關指標對比 SHG組的手術時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，住院時間和抗生素應用時間長于對照組，術前血腫量大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標對比

2.3 兩組患者術后血清因子濃度對比 兩組患者不同時間點的Hcy交互效應不具有統(tǒng)計學意義(F交互=1.250，P=0.287)，時間、組間具有統(tǒng)計學意義(F組間=5.710，P=0.017；F時間=55.439，P<0.001)；兩組患者不同時間點的UA交互效應也不具有統(tǒng)計學意義(F交互=1.592，P=0.205)，而時間、組間具有統(tǒng)計學意義(F組間=11.692，F時間=279.530，均P<0.001)。術后第1、3 d，SHG組患者的Hcy、UA濃度均高于對照組(P<0.05)，術后第7 d無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后血清因子濃度對比

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者術后再次出血、顱內感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而SHG組肺炎發(fā)生率、術后6個月死亡率均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的對比[n(×10-2)]

3 討論

SHG為機體遭受刺激后的保護性應答，年齡、飲食、胰島素抵抗均為HICH發(fā)生SHG的影響因素。探究SHG對HICH患者微創(chuàng)碎吸術預后的影響，可幫助醫(yī)生預測患者病情發(fā)展，以提前采取預防措施，改善其預后。

本研究結果顯示，SHG組患者術前的血腫量大于對照組，這是因為SHG所產生的凝血因子可促進血流循環(huán)中紅細胞聚集，從而加強血小板的凝集作用和粘附性，促進血腫形成。SHG組患者術后應用抗生素的時間以及總住院時間均長于對照組，是因為SHG可導致血管內皮受損，同時也會增加血液中鈣離子的濃度水平，高鈣離子環(huán)境可阻斷線粒體氧化磷酸反應，從而造成腦細胞缺氧、腫脹[10]。腦組織血糖升高，葡萄糖分解緩慢，大量生成乳酸，易造成酸中毒，也會加重患者的腦損傷[11]，因此患者術后的恢復時間更長。此外，SHG所產生的無氧酵解葡萄糖反應會誘發(fā)細胞能量代謝障礙，從而開放血腦屏障；同時，SHG會促進炎性因子的產生、釋放，增強細胞的氧化應激、炎癥反應。王協(xié)鋒等[12]指出，對于腦外傷手術后患者，SHG也會使其傷口愈合不良，延長患者住院時間。

Hcy是一種含硫氨基酸，正常機體血液濃度維持在較低水平，是卒中等心腦血管病的危險因素[13]。本研究結果顯示，SHG組患者術后的Hcy水平高于對照組，這可能與SHG患者所產生的糖氧化反應有關，此過程中大量生成二氧化碳、一氧化碳等物質可增強氧化應激反應，損傷細胞膜、蛋白質等結構[14]，影響了Hcy的正常代謝。張紅梅等[15]的研究還表示，Hcy在腦出血患者的損傷機制中具有重要的作用，高血壓患者的Hcy水平本就偏高，Hcy可導致血管內皮損傷、心血管狹窄、動脈硬化等問題，而且可增加SHG的發(fā)生率。由此可見，存在SHG者術后Hcy偏高可能與患者術前Hcy濃度較高也有關系。董彬等[16]指出，Hcy水平與腦白質損傷程度有關，Hcy水平的升高可引起腦萎縮以及認知功能障礙。監(jiān)測患者術前的血糖狀態(tài)、圍術期Hcy水平，及時采取措施，可改善患者預后[17-18]。UA是嘌呤代謝的終產物，正常情況下可由尿液排出，而在高血糖下，胰島素抵抗效應會迫使腎近端小管重吸收，會阻礙血UA排泄，由此會增加SHG組患者血UA濃度。此外UA結晶會衍生機體炎癥反應，對SHG患者恢復不利，SHG組患者術后恢復情況欠佳可能也與此有關。

本研究結果顯示，SHG組患者發(fā)生肺炎以及術后6個月的死亡率高于對照組，分析原因，可能是因為血腫量可產生占位效應，進一步損傷腦組織，增加術后并發(fā)癥可能性、促使病情惡化。同時，高血糖可導致能量代謝異常，進一步發(fā)展為高滲綜合征，從而削弱機體的免疫力、加大感染可能性。而本研究中，兩組患者術后再次出血率以及顱內感染率不存在差異可能與樣本量過少有關。李友富[19]的研究中指出，腦損傷患者的血腫量越大，病情惡化趨勢越強烈；潘玉琴等[20]的研究中也表示，SHG是腦出血不良預后的重要因素，患者術后并發(fā)癥的可能性顯著大于血糖正常組，本研究結果與以上結論一致。

4 結論

HICH患者術前存在應激性高血糖癥時，其術后預后較差、恢復時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率高于血糖正常者，血清Hcy、UA濃度在短時間內較高，應密切觀察患者圍術期血清指標，以預測患者病情變化趨勢，及時采取預防措施。