兩種入路行胰腺壞死感染組織清除術對重癥急性胰腺炎后腹膜感染的療效及安全性對比*

許佳怡 劉洋 魯鑫 王蓉 楊琴

(成都市第三人民醫院肝膽胰外科，四川 成都 610031)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是外科常見急腹癥，多器官功能衰竭是病人早期死亡的主要原因，而后期的主要威脅則是壞死繼發感染[1-2]。據資料顯示，SAP占急性胰腺炎發病總數的15%～20%，死亡率可達10%～30%，其中，SAP后腹膜感染是SAP的常見并發癥，也是SAP治療的主要難點之一[3]。胰腺壞死感染組織清除術是治療SAP的重要手段，能有效清除固體壞死感染組織，促進病灶完全吸收并愈合，但術后往往伴隨較高的并發癥和病死率風險[4]。近年來，以經皮穿刺置管引流(PCD)、微創入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(MARPN)以及腹腔鏡輔助引流為代表的的各類微創技術日趨成熟，為治療ASP，尤其是感染性胰腺壞死(IPN)提供了可能[5-6]。基于此，本研究對比觀察腹膜后入路和網膜囊入路兩種入路下行胰腺壞死組織清除術的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月～2021年1月收治的115例SAP后腹膜感染患者的臨床資料，其中男70例，女45例，年齡20～80歲。根據手術入路不同分為腹膜后入路組(n=55)和網膜囊入路組(n=60)。

1.2 診斷標準及病情評估標準

1.2.1 SAP診斷標準 參考《重癥胰腺炎診治指南(2014年,天津)》[7]中的相關診斷要求：①伴急性上腹痛。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶在3倍正常值上限及以上。③CT或MRI檢查有急性胰腺炎的特征表現。④合并心血管系統、腎臟系統或呼吸系統至少一個器官持續性器官功能衰竭表現(持續48 h以上)。

1.2.2 病情評估 根據患者臨床資料，采用BalthazarCT分級評分系統[8]對患者病情嚴重程度進行量化評分，A級：胰腺顯示正常；B級：胰腺局限性或彌漫性腫大，輪廓不規則、密度不均、胰管擴張、局限性積液；C級：除B級癥狀外，還有胰周的炎性改變；D級：除胰腺病變外，胰腺有單發性積液區；E級：胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區，其中A～C級為輕癥，D～E級為重癥。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合上述診斷要求。②術前經實驗室及影像學檢查，確診為SAP后腹膜感染。③患者及家屬術前簽訂知情同意書。④患者各項資料完整。排除標準：①慢性胰腺炎。②合并心血管、血液、神經系統疾病。③精神異常者。④胰腺周圍腫瘤。本研究獲醫院倫理委員會審核同意。

1.4 方法 所有患者均行腹腔鏡輔助胰腺壞死感染組織清除術[9-10]，腹膜后入路適用于SAP感染早期，單側或雙側腎周和(或)結腸后間隙受累或廣泛腹膜后區域滲出患者，網膜囊入路適用于膿腔位于胰頭或十二指腸附近的SAP患者。腹膜后入路組：經CT、超聲定位或沿經皮穿刺置管引流(PCD)，于側腹腋中線做長3.0～4.0 cm切口，逐層切開皮下組織、肌肉等進入腹膜后間隙，沿PCD引流管或應用細針穿刺明確膿腔位置后打開膿腔，實施經皮穿刺引流初步引流壞死液，腹腔鏡直視下，用長異物鉗、吸引器清除壞死組織及膿液，并使用光纖鏡輔助徹底清除壞死組織。術畢拔除PCD，觀察無活動性出血后用鹽水反復沖洗感染壞死灶，留置引流管，逐層縫合切口。網膜囊入路組：經CT定位取距膿腫距離最短上腹正中切口，長3.0～4.0 cm，注意避開胃、橫結腸。逐層切開進入腹腔，于胃網膜血管弓下方打開胃結腸韌帶，環周縫合胃結腸韌帶及壁層腹膜建立清創竇道，與腹腔隔離避免膿液污染腹腔。細針穿刺明確膿腔位置后鈍性分離進入膿腔，腹腔鏡輔助直視下清創及引流膿液并放置引流管，逐層縫合切口。術后護理：①妥善固定引流管，告知患者活動時需小心謹慎，以防管道滑脫移位、盤線扭曲。②放置胃空腸營養管，提供足夠的營養，糾正物質代謝紊亂。③待患者腹痛、腹脹好轉，體溫、肛門排氣、腸鳴音恢復后可考慮進口進食，注意監測血糖，對于高血糖者予以皮下注射胰島素或低糖飲食。④加強與患者及家屬之間的溝通，耐心講解腸內營養或進食后可能帶來的不適，消除患者緊張、焦慮、抗拒情緒，取得患者配合。

1.5 觀察指標 ①手術一般情況：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后首次進食時間及住院時間。②炎癥因子及血清淀粉酶、脂肪酶：分別于術前、術后3 d清晨空腹抽血，測定白細胞(WBC)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)及淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)水平，檢測均以全自動生化分析儀進行，WBC、TNF-α、IL-8采用免疫擴散法，AMY、LPS采用速率法。③并發癥：主要包括消化道出血、急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、腸瘺、胰瘺、休克等。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、病因及入院時APACHEⅡ評分基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術一般情況比較 與網膜囊入路組相比，腹膜后入路組術中出血量較少，手術時間、術后首次進食時間及住院時間均較短(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術一般情況比較

2.3 兩組手術前后炎癥因子水平比較 術前兩組WBC、TNF-α、IL-8水平比較均無統計學差異(P>0.05)；術后3 d，兩組WBC、TNF-α、IL-8較術前均明顯降低，且腹膜后入路組低于網膜囊入路組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組手術前后AMY、LPS水平比較 術前兩組血清AMY、LPS水平比較無統計學差異(P>0.05)；術后3 d，兩組血清AMY、LPS較術前明顯降低，且腹膜后入路組顯著低于網膜囊入路組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后AMY、LPS水平對比

2.5 兩組并發癥比較 腹膜后入路組術后并發癥總發生率顯著低于網膜囊入路組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥比較[n(×10-2)]

3 討論

SAP在臨床相當常見，該病發病無明顯征兆且進展迅速，并發癥多、病死率高，給患者及家屬帶來嚴重的生理和經濟負擔[11]。SAP后腹膜感染多發生在SAP起病3～4周以后，病死率高達10%～25%[12-13]。胰腺壞死感染組織清除術是治療胰腺壞死感染的標準方法，能夠一次性徹底清除壞死感染組織，達到治療目的。然而傳統開腹手術創傷較大，術中可能造成呼吸系統、循環系統等重要臟器損傷，影響手術療效，不利于患者術后康復。近年來隨著微創理念的發展及推廣，越來越多文獻報道采用微創的方式治療胰腺壞死感染，在減少并發癥和病死率方面得到了一定效果，然而微創胰腺壞死感染組織清除術入路較多，各有利弊，臨床尚未形成共識[14]。

胰腺位于壁腹膜后位、腎前筋膜的前方的腎旁前間隙內，此間隙內還有十二指腸，升、降結腸等器官，胰體的前方隔網膜囊與胃，橫結腸和大網膜等覆蓋，胰頭上下方及右側被十二指腸包繞[15]。SAP發生時，大量含胰酶的炎性滲液向腹膜后蔓延，擴散至腎旁前、腎周、腎旁后間隙，引起腹膜感染[16]。因此，在盡可能保留胰腺組織正常功能的情況下，最大程度清除感染壞死灶，對改善預后至關重要。2018年1月以來，我院對一些SAP后腹膜感染患者，選擇腹膜后入路行胰腺壞死感染組織清除術，取得理想效果。該術式經腹腔后間隙直達胰腺，能準確定位壞死及感染病灶，并且創傷小，能最大限度保留胰腺及其周圍軟組織結構及功能的完整性，對機體組織損傷程度低，且手術路徑較短，便于二次手術和引流[17-18]。本研究顯示，腹膜后入路組相比網膜囊入路組術中出血量較少，手術時間、術后首次進食時間及住院時間均較短，且術后并發癥少，說明在選擇合適病例情況下，此種術式是安全、有效的。

目前認為，在SAP急性反應期，胰酶被大量激活，胰腺壞死產物迅速誘導氧自由基釋放，產生大量促炎因子，引起炎癥介質一系列的級聯反應和放大效應，導致炎癥失控，繼而出現腹膜感染、胰腺壞死感染等現象，嚴重影響患者預后[19-20]。胰腺壞死感染組織清除術可阻止胰腺組織的壞死與感染，糾正內環境紊亂，抑制炎癥反應，并阻斷細胞因子炎癥介質的惡性循環[21]。大量臨床研究顯示，胰腺壞死感染組織清除術能緩解SAP病情，改善患者預后[22-23]。本研究顯示，治療后3 d，腹膜后入路組血清WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS均低于網膜囊入路組，可見在調控炎癥反應方面，腹膜后入路較網膜囊入路效果更顯著。分析原因是：腹膜后入路術中能置入多根引流管，可一次手術徹底清除胰腺壞死組織，避免因胰腺局部病變刺激而產生的炎癥因子級聯反應，緩解胰腺炎癥[24]，從而下調WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS水平。但腹膜后入路胰腺壞死感染組織清除術操作時應注意以下幾點[25-26]：①遵循損傷控制原則，對于尚未脫落或仍有生機的組織不可強行清除，避免造成大出血或腸瘺等嚴重并發癥，對于一次術后壞死組織殘留較多或引流不暢者，可再次手術，以達到最佳治療效果。②穿刺點應避開鄰近腸道、血管、神經等重要器官。③當路徑選擇困難、技術上不可行或腹腔內有其他須行開放手術時，應果斷選擇開放胰腺壞死組織清除術。④重視引流管的管理，術前做好健康宣教，術后定時沖管、防止脫出、保持通暢，行積極的影像學評估等。但是由于本研究是一項回顧性分析，具有局限性，例如部分資料缺失、不可控制的選擇偏倚以及缺乏術后長期隨訪資料等。因此對于腹膜后入路和網膜囊入路下胰腺壞死感染組織清除術在SPA后腹膜感染的應用，還需要通過更多、更詳細的多中心、前瞻性隨機對照研究來驗證其安全性和可行性。

4 結論

對于SAP后腹膜感染患者，腹膜后入路胰腺壞死感染組織清除術相比網膜囊入路可減少手術時間、術中出血量，促進早期恢復，改善患者血清WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS水平，降低術后并發癥發生率，安全有效，可在臨床推廣應用。