小劑量地高辛聯合氫氯噻嗪及螺內酯治療老年心力衰竭的療效*

廖慧 何睿穎 鄒艷 楊曉 趙國蘭

(成都市第三人民醫院心內科，四川 成都 610000)

心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和(或)射血能力下降引起的綜合征[1]。心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量無法滿足機體所需，因此機體器官及組織血流灌注不足，臨床癥狀表現為呼吸困難、體力活動受限等[2]。心力衰竭患病率隨著年齡增加顯著升高，多發于老年人群，其5年內病死率與惡性腫瘤相當，高達60%，患者治療后短期再住院率及死亡率均較高，6個月再住院率約為50%，而住院病死率為3%[3]。因此探尋安全有效的治療方案對心力衰竭患者具有重要意義。氫氯噻嗪是利尿劑，可通過降低血管壁張力改善心功能，臨床單獨應用療效不佳[4]。螺內酯是醛固酮受體拮抗劑，其能夠抑制形成醛固酮-受體復合物，進而阻止病情加重[5]。地高辛能夠增強心肌收縮力，提高左心室射血分數，進而改善心力衰竭癥狀[6]。有研究顯示，心肌肌鈣蛋白(cTnT)、N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)與慢性心力衰竭患者心功能具有密切相關，并且心肌酶學指標、炎癥因子均對心臟疾病的診斷、嚴重程度評估、危險分層等具有重要意義[7]。本研究將小劑量地高辛聯合氫氯噻嗪及螺內酯，探究其治療老年心力衰竭療效及對cTnT、心肌酶學、NT-proBNP和炎癥因子水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2020年7月我院收治的168例老年心力衰竭患者，按照隨機數表法分為對照組、地高辛組及觀察組，每組各56例。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]中心力衰竭診斷標準，伴有勞力性呼吸困難、運動耐量降低，心臟雜音，頸靜脈擴張，左室射血分數(LVEF)<40%，通過影像檢測確診。②年齡≥60歲者。③病情穩定無生命危險。④NYHA心功能分級[9]在Ⅱ～Ⅳ級者。⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①重要臟器嚴重功能不全、系統性疾病或惡性腫瘤者。②近2周服用過抗心律失常藥物者。③合并精神疾病或認知障礙者。④對所用藥物過敏者。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組入院后均給予基礎治療，糾正體內電解質紊亂，維持酸堿度平衡，應用抗凝、擴血管藥物。對照組清晨給予口服氫氯噻嗪(三才石岐制藥股份有限公司、25 mg、H44023235)200 mg/次，1次/d，口服螺內酯(杭州民生藥業有限公司、20 mg、H33020070)200 mg/次，1次/d，給予口服安慰劑，0.125 mg/次，1次/d。觀察組在對照組基礎上給予口服小劑量地高辛(上海上藥信誼藥廠有限公司、0.25 mg、H31020678)0.125 mg/次，1次/d。地高辛組在對照組基礎上給予口服地高辛0.25 mg/次，1次/d。三組均治療10 d。

1.2.2 指標檢測 ①心功能：采用超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(LVEF)水平。②心肌酶學：抽取清晨空腹肘靜脈血，離心后分離血清保存待測，采用酶偶聯法檢測肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平。③疾病相關因子：采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測cTnT、NT-proBNP、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.3 評估標準

1.3.1 療效評估 顯效：心功能改善2級，呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀及體征明顯緩解；有效：心功能改善1級，呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀及體征有所改善；無效：呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀與體征無改變或惡化[8]。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2 生活質量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(MLHFQ)[10]進行評價，Cronbach α值0.87，包括癥狀、情緒、身體活動3個維度，分數越高表示生活質量越差。

1.4 觀察指標 比較3組療效；比較3組治療前及治療10 d后心功能(LVEDD、LVESD、LVEF)、心肌酶學(CK、CK-MB、HBDH)、疾病相關因子(cTnT、NT-proBNP、IL-6)、生活質量(MLHFQ)水平。

1.5 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件分析數據，治療效果等計數資料以率(%)表示，采用2檢驗，等級資料分析采用秩和檢驗，心功能指標、心肌酶學指標、疾病相關因子、生活質量水平等計量資料使用均數±標準差表示，采用t檢驗或F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組在性別、年齡、心功能分級方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組療效比較 觀察組和地高辛組總有效率均明顯高于對照組，3組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組療效比較[n(×10-2)]

2.3 3組心功能比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組LVEDD、LVESD水平明顯低于治療前及同期對照組，LVEF水平明顯高于治療前及同期對照組(P<0.05)；治療前后觀察組和同期地高辛組LVEDD、LVESD、LVEF水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組LVEDD、LVESD、LVEF水平比較

注：與同組治療前相比，①P<0.05；與同期對照組相比，②P<0.05

2.4 3組心肌酶學比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組CK、CK-MB、HBDH水平明顯低于治療前及同期對照組(P<0.05)，治療前后觀察組和同期地高辛組CK、CK-MB、HBDH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組CK、CK-MB、HBDH水平比較

2.5 3組疾病相關因子比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組cTnT、NT-proBNP、IL-6水平明顯低于治療前及同期對照組(P<0.05)，治療前后觀察組和同期地高辛組cTnT、NT-proBNP、IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組cTnT、NT-proBNP、IL-6水平比較

2.6 3組生活質量比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組MLHFQ水平明顯低于治療前及同期對照組(P<0.05)，治療前后觀察組和同期地高辛組MLHFQ水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 3組MLHFQ評分水平比較分)

3 討論

心力衰竭是臨床表現為呼吸困難、身體乏力、體液潴留的復雜臨床綜合征，嚴重影響患者生活質量及生命健康。現代醫學治療心力衰竭主要著眼于減輕臨床癥狀、改善心功能，提高患者生活質量等方面，不斷探索安全有效的治療方案對于心力衰竭患者具有重要意義。

心力衰竭發生時，血管緊張素Ⅱ水平升高，刺激醛固酮合成分泌增多，醛固酮能夠誘發心肌纖維化，引發心臟泵功能損害，短時間內增加心排量，發揮代償作用，但長時間醛固酮水平升高會引起水鈉潴留、電解質紊亂等，促使心力衰竭病情加重。醛固酮受體拮抗劑螺內酯在治療心力衰竭中具有重要作用，其與醛固酮有相似的化學結構，以此抑制醛固酮-受體復合物的形成[11]。氫氯噻嗪是中效利尿劑，起效迅速，可在口服給藥后4 h達到最佳利尿作用。氫氯噻嗪能夠減少血管壁Na+濃度，加快水、Na+代謝，抑制遠端腎曲小管Na+-Cl-交換，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，進而改善心功能[12-13]。但氫氯噻嗪單獨應用效果不佳，利尿藥物可能導致電解質紊亂、腎功能不全等，應當在此基礎上聯合其他藥物進行治療。本研究應用小劑量地高辛聯合氫氯噻嗪及螺內酯進行治療，結果顯示3組臨床有效率比較差異有統計學意義，觀察組和正常劑量地高辛組總有效率均明顯高于對照組，與祝聰聰等[14]研究結果一致。治療后觀察組、地高辛組心功能明顯優于對照組，提示地高辛聯合氫氯噻嗪及螺內酯相較僅應用氫氯噻嗪及螺內酯的對照組患者心功能改善效果更好，與趙倩等[15]研究結果一致。分析其原因，地高辛可通過多種機制發揮對心力衰竭的治療作用，首先其可抑制心肌細胞膜Na+-K+ATP酶泵，使細胞內鈣離子濃度增加，加強心肌收縮力，反射性降低末梢阻力，改善心排出量，并且發揮利尿作用與將慢心律的作用，最終降低左心室舒張末期壓與心肌氧耗量。地高辛通過改善壓力感受器功能增強迷走神經張力與降低交感神經張力，減少腎素與去甲腎上腺素分泌，而且與其他正性肌力藥不同，地高辛在增強心肌收縮力與減輕前負荷的同時也不增加心臟工作負荷。另外，地高辛可減慢竇房與房室傳導，減慢心室率，也適用于心衰合并快速心房顫動的患者。地高辛可通過正性肌力作用升高心肌細胞內Na+離子及Ca2+離子濃度，激動心肌收縮蛋白，增加心肌收縮力，維持竇性心律，進而改善心功能[16-18]。地高辛在機體內代謝轉化少，以原形從腎臟排出，小劑量服用安全性較高。同時，治療后觀察組、地高辛組心肌酶學指標的改善程度明顯較大，提示聯合應用療效比較理想，心功能改善比較顯著。

cTnT是僅存在心室肌細胞和心房肌細胞中的因子，當心肌損傷時會被釋放入血，能夠診斷心肌損傷，靈敏度及特異度較強[19]。NT-proBNP是屬于心室肌細胞的多肽類物質，出現心力衰竭時患者會存在心室容積擴張及心肌缺氧缺血，分泌大量NT-proBNP，心室肌細胞生成大量前腦鈉肽原釋放入血，心室充盈，增加體循環及肺循環阻力，增加心室復合。既往研究表明，心力衰竭的發生與發展和炎性反應有密切關系，包括重要的促炎因子例如IL-6等[20]。炎癥反應能夠通過調控不同信號傳導通路進退心肌收縮功能、加重心室重構。本研究結果顯示，觀察組、地高辛組治療后cTnT、NT-proBNP、IL-6水平明顯低于對照組，表明地高辛聯合氫氯噻嗪及螺內酯治療心力衰竭可能通過下調cTnT、NT-proBNP水平、緩解機體炎性反應起效。良好的疾病控制效果對于患者生活質量的改善有積極作用，因此本研究結果中，觀察組、地高辛組生活質量明顯高于對照組，預后良好。并且觀察組的地高辛用藥劑量較小，在減輕患者經濟壓力、降低用藥不良反應風險的同時可維持與正常劑量相同的療效。

4 結論

小劑量地高辛聯合氫氯噻嗪及螺內酯治療老年心力衰竭效果良好，能夠改善心肌肌鈣蛋白、心肌酶學指標、N-末端B型利鈉鈦原和炎癥因子水平。