血肌酐濃度、血清紅細胞體積分布寬度與老年急性心力衰竭的相關性*

楊晉雯 劉雅婧 申曉彧 岳云飛 張奎 王夢瑛

(1.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030000；2.西安市第三人民醫院，陜西 西安 710018)

心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈，和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和(或)體循環淤血[1]，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征，急性心力衰竭(Acute heart failure,AHF)是急性新發或慢性心衰的急性加重[2]，最終會因體循環的淤血而累及腎臟，導致腎功能異常。紅細胞體積分布寬度(Red blood cell volume distribution width，RDW) 是血常規結果中的一項，其意義是反映全身循環血液中紅細胞的體積大小[3]，而經過查閱相關文獻發現RDW與心血管疾病全因死亡率具有相關性[4]，進一步研究發現RDW與AHF之間有一定的相關性[5]。但是有關RDW與腎功能的關系研究較少。本研究擬通過對AHF患者RDW與血肌酐濃度(Serum creatinine concentration，SCr)的觀察，探討RDW與心衰患者血肌酐在正常范圍內的相關性，為早期發現心功能異常，患者及早得到治療提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年12月山西醫科大學第二醫院心內科收治的200例患者為觀察組。 納入標準：①參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的診斷標準，明確診斷為AHF的患者。②年齡均≥60 歲。③有完整的檢查結果。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①年齡<60 歲。②腦鈉肽 (BNP)<100 pg/mL。③有血液病、惡性腫瘤、免疫類相關疾病病史。④合并有嚴重的慢性肝功能不全、腎功能衰竭者。⑤最近一段時間經歷過身體或精神上的創傷性事件者。另選取山西醫科大學第二醫院同期健康體檢同齡人群50例為對照組。本研究經醫院倫理委員會審核同意。

1.2 研究分組 ①觀察組根據SCr 水平分組，Ⅰ組(≤60μmol/L，n=40)、Ⅱ組(60～80μmol/L，n=80)、Ⅲ組(80～100μmol/L，n=50)、Ⅳ組(≥100μmol/L，n=30)。②RDW 值取四分位數， R1組(≤12.2%，n=80)、R2組(12.2%～14.8%，n=45)、R3組(14.8%～16.65%，n=49)、R4組(>16.65%，n=26)。③將心力衰竭分為輕度(心功能Ⅰ級)、中度(心功能Ⅱ～Ⅲ 級)、重度(心功能 IV)。

1.3 觀察指標 入院后完成基本信息采集，包括姓名、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病病史。對照組在體檢當日空腹采集靜脈血3 mL,注入真空采血管中，送檢至檢驗科；觀察組在入院后次日6∶00空腹采集外周靜脈血3 mL,注入真空采血管中，送檢檢驗科。指標均包括RDW、肝功[白蛋白、低密度脂蛋白(LDL)]、腎功SCr、電解質、心肺四項(BNP)。計算體質指數(BMI)。

2 結果

2.1 不同肌酐水平組的各項指標比較 各組間年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同組間BMI、 RDW、LDL、白蛋白經單因素方差分析，差異均具有統計學意義(P<0.05)。進一步采用 LSD 法進行兩兩比較，與對照組、觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別對比，結果顯示Ⅳ組BMI、RDW、LDL均顯著升高,而白蛋白降低(P<0.05)；Ⅲ組的BMI、RDW、LDL均明顯高于對照組、Ⅰ、Ⅱ組，白蛋白較之更低(P<0.05)；Ⅱ組的LDL高于對照組、Ⅰ組，白蛋白低于對照組、Ⅰ組(P<0.05)；Ⅰ組RDW、白蛋白水平均低于對照組(P>0.05)。觀察組中不同 SCr 濃度組BNP、心功能分級水平經 Kruskal-Wallis 秩和檢驗顯示，總體差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步采用 Mann-Whitney U檢驗進行兩兩比較，Ⅳ組的BNP水平均明顯高于其余四組；Ⅲ組的 BNP水平均明顯高于對照組、Ⅰ、Ⅱ組；Ⅱ組的BNP水平均高于對照組、Ⅰ組；Ⅰ組的BNP水平高于對照組；以上差異均有統計學意義(P<0.05)。Ⅳ組患者心功能分級均明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組(P<0.05)；Ⅲ組患者心功能分級均明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，在統計學上差異有意義(P<0.05)；Ⅱ組患者心功能分級高于Ⅰ組(P<0.05)。見表1。

表1 各組不同肌酐水平各指標比較

2.2 各指標與SCr、RDW的相關性分析 經 Pearson 相關性分析，白蛋白與SCr、RDW 之間均存在負相關(r<0,P<0.05)；BMI、LDL與 SCr、RDW 之間均存在正相關(r>0,P<0.05)；與年齡無相關性(P>0.05)。經Spearman 相關性分析，BNP與 SCr、RDW 存在正相關(r>0,P<0.05)。見表2， 圖1～8。

表2 各指標與SCr、RDW的相關性分析

圖1 SCr與BMI相關性分析

圖2 SCr與LDL相關性分析

圖3 SCr與白蛋白相關性分析

圖4 SCr與BNP相關性分析

圖5 RDW與BNP相關性分析

圖6 RDW與BMI相關性分析

圖7 RDW與LDL相關性分析

圖8 RDW與白蛋白相關性分析

2.3 有關因子的多元線性回歸分析 存在相關性指標作為自變量,以SCr濃度為因變量，建立多元線性回歸，結果均有重要的統計學特征和意義(P<0.05)(表3)。以 RDW 作為因變量，自變量則選用進行相關性分析發現具有統計學意義的指標建立多元線性回歸，結果顯示BNP、白蛋白在模型中有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 有關因子的多元線性回歸分析

表4 有關因子的多元線性回歸分析

3 討論

RDW是一種較NT-proBNP預測心衰程度更經濟、重復性好、運用更廣的指標，反映了循環血液中紅細胞形態和大小的變異情況[7]。只要是能夠刺激網織紅細胞釋放入血的因素都會使RDW升高[8]。肝功能不全[8]、急慢性胰腺炎[9]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[10]以及中風[11]的患者，其死亡率和RDW值的升高相關。

已有研究表明，RDW與心血管疾病的嚴重程度及進展之間存在著較強的相關性，而且這一相關性要比傳統危險因素更有說服力[12]。臨床上，血常規作為一項常規必查項目，RDW是其中一項參數，很容易被醫生所獲取，因此與診斷心力衰竭的其他生物標志物相比更加的經濟和方便[13]。

在本研究過程中發現，老年AHF患者SCr在正常水平升高時與RDW具有相關性。正常狀態下人體內的肌酐大部分是經腎臟排出，SCr水平是腎功能的預測指標[14]；但還有一小部分的肌酐是由腸道排泄的。隨著年齡增加，腎臟排泄肌酐的能力下降，體內多余的肌酐會經腸道排泄。現有的研究發現，腸道細菌可以分泌肌酐水解酶，參與肌酐的氧化還原代謝，產生肌酸，再經過一系列的過程代謝為甲胺[15]；而體內殘留的肌酐會成為氫氧化肌酐，經水解為具有尿毒癥毒素性質的甲基胍[16]。兩種代謝產物在體內促使氧化應激的發生，大量消耗細胞膜保護性還原型谷胱甘肽(GSH)，使細胞膜上的膜蛋白、磷脂等易受到氧化損傷。若在老年的基礎上發生心力衰竭，腸道淤血導致菌群失調，更多的細菌堆積在腸道，水解的肌酐消耗的GSH也更多。紅細胞膜上的功能性蛋白，因還原性物質的消耗而被氧化，無法順利轉運葡萄糖至胞內分解產能[17]，無法維持紅細胞的形態大小，使測得的RDW出現異常[18]。

此次研究發現，基于老年AHF患者的SCr水平在正常范圍內變化時，各組的BMI、LDL、白蛋白、BNP比較差異均具有統計學意義，這也驗證了既往研究發現的上述指標與心力衰竭存在一定相關性。對于老年AHF患者，即使Scr處于正常范圍內，RDW與Scr的變化也具有一定的相關性。這可能與淤血時紅細胞對體內還原物質GSH的減少較為敏感有關。為以后早期發現心力衰竭提供一定的幫助。

本研究的局限性在于并未考慮到年齡這一因素對RDW的影響，早有研究發現RDW與年齡的增長呈正相關[4,19]；且在研究對象選擇的排除條件中，并未考慮到Scr正常的腎臟炎癥性疾病患者，因為炎癥也是影響RDW的一個重要因素[20]。以及患者是否有輸血史，輸注紅細胞會使RDW值增加[21]。這些因素都會對研究結果產生影響，因此接下來需要更精確的實驗設計進行進一步的研究。

4 結論

血肌酐濃度在正常范圍內增長與紅細胞體積分布寬度值的升高相關，且與老年AHF的發生有一定的相關性。