碎裂QRS波與心率變異性及心率減速力對陳舊性心肌梗死的預后評估*

姜沖 董曉茜 李雨鵬 潘沖 趙茜

(1.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院心電圖室，遼寧 沈陽 110034；2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院臨床藥理實驗室，遼寧 沈陽 110034；3.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院急診科，遼寧 沈陽 110034；4.遼寧中醫藥大學附屬醫院心電圖室，遼寧 沈陽 110034)

陳舊性心肌梗死是指發生8周以上的心肌梗死，平時無特異性癥狀，在體力勞動后會出現氣促、胸悶、心慌等癥狀，若未及時處理，可導致心肌梗死復發，危及患者生命安全，因此，如何對陳舊性心肌梗死高危人群早期預警、風險評估顯得尤為重要[1]。有研究表明，自主神經功能紊亂是心肌梗死發病過程中一個獨立危險因素，表現為交感神經功能亢進、迷走神經功能減弱，在疾病進展中發揮顯著作用[2]。而心電信號中，心率周期變化能夠在一定程度上預測神經功能狀態和心功能，其中心率變異性(Heart rate variability,HRV)是評估迷走神經平衡性和心臟交感神經的無創指標，在預測心律失常、心臟性猝死中具有一定臨床價值[3]；心率減速力(Deceleration Capacity of rate,DC)能夠定量分析受檢者迷走神經功能狀態[4]；碎裂QRS波是無創心電圖指標[5]。目前國內外關于HRV、DC、碎裂QRS波研究多在進行中，在心肌梗死患者中預測價值已得到證實，但較少學者運用于陳舊性心肌梗死患者中?；诖?，本研究旨在分析HRV、DC、碎裂QRS波在預測陳舊性心肌梗死預后情況、死亡率中價值性及相關性，以便為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月～2020年8月遼寧中醫藥大學附屬第二醫院收治的115例陳舊性心肌梗死患者的臨床資料。根據預后情況分為預后不良組(出現不良心血管事件，n=43)和預后良好組(未出現不良心血管事件，n=72)。其中男性73例，女性42例；年齡43～75歲，平均(59.56±10.32)歲；病程11～42個月，平均(25.65±7.45)個月；體重56～69 kg，平均(62.15±2.82)kg；心功能分級：Ⅱ級68例，Ⅲ級47例。出現不良心血管事件包括心力衰竭、心源性死亡、再狹窄等。再針對預后不良組死亡情況分為死亡組(n=10)和非死亡組(n=33)兩組。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[6]中關于陳舊性心肌梗死臨床診斷標準。②冠脈造影顯示梗死相關血管狹窄度≥70%。③經心電圖檢查，胸前導聯出現異常Q波和ST段弓背向上，avF導聯出現ST段下移。排除標準：①合并原發性瓣膜病、嚴重肝腎功能不全者。②存在植入永久起搏器史者。③合并心肌病、室內傳導阻滯、完全或不完全性束支傳導阻滯者。④入院時已服用胺碘酮等抗心律藥物。

1.3 方法

1.3.1 DC測定 ①標記、確定減速周期：將心電圖結果轉變為序列圖，縱坐標為心動周期RR值，比較每個心動周期RR值和上個周期RR值，標記心率減速周期。②規范心率段長短值：將減速點作為心率段中心，分別選擇位于中心點兩側心動周期的心率段，并計算。③心率段的整序：選定減速點為中心，標記不同序列心率段。④對周期進行信號平均，整序后，計算對應周期平均值，包括X(0)：中心點RR間期平均值；X(1)：中心點右側第一個心動周期；X(-1)：左側第一個心動周期；X(-2)左側第二個心動周期。⑤計算：DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]/4。劃分危險層級：高危DC<2.5 ms；中危：2.5～4.5 ms；低危>4.5 ms。⑥測定連續心率減速力(DRs)，包括DR8、DR4、DR2。DR2是指DC現象在2個心動周期中連續發生；DR4：在4個心動周期中連續發生；DR8：在8個心動周期中連續發生。

1.3.2 心電圖指標 ①碎裂QRS波：本次使用的心電圖儀為GE公司提供1200ST型號，檢查前調節電壓10 mm/mV，紙速25 mm/s，交流濾波60 Hz，濾波0.15～100 Hz。觀察碎裂QRS波在心電圖導聯中分布情況。碎裂QRS波陽性判定標準：出現不同形態QRS波形，QRS波時限<120 ms；排除了不完全或完全性束支阻滯；多相波常由S波或R波多個頓挫或切跡形成，相鄰兩個或兩個以上導聯呈多相波或三相波，Q波由多個或單個切跡、頓挫形成。②HRV：選用HRV時域法分析指標，包括相鄰正常R-R間期差值>50 ms的百分比(Percentage of adjacent normal R-R interval difference>50 ms,pNN50)、相鄰正常R-R間期差值的均方根(Root mean square of the difference between adjacent normal R-R intervals,rMSSD)、24 h連續5 min正常R-R間期的標準差(The standard deviation of the normal R-R interval for 5 minutes continuously in 24 hours,SDANN index)、24 h正常R-R間期的標準差(Standard deviation of 24h normal R-R interval,SDNN)。

1.4 觀察指標 ①對比不同預后情況組的碎裂QRS波與HRV及DC。②對比死亡組和非死亡組的碎裂QRS波、HRV及DC。③用ROC曲線分析，DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、碎裂QRS波陽性率預測陳舊性心肌梗死預后情況、死亡情況價值性。④經Spearman法分別分析患者死亡率、預后情況分別與碎裂QRS波、HRV、DC相關性。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理，相關性采用Spearman法；碎裂QRS波陽性率用率(%)表示，行2檢驗；DC、SDANN index、SDNN、pNN50、rMSSD、DR8、DR4、DR2用均數±標準差表示，行t檢驗；預測價值評估采用ROC曲線分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同預后情況組各指標比較 兩組年齡、性別、病程、體重、心功能分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。預后良好組DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于預后不良組(P<0.05)，碎裂QRS波陽性率低于預后不良組(P<0.05)。見表1。

表1 不同預后情況組各項指標比較

2.2 生存與否狀態下各項指標變化情況 死亡組和非死亡組年齡、性別、病程、體重、心功能分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。非死亡組DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于死亡組(P<0.05)；而兩組碎裂QRS波陽性率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 死亡組和非死亡組的碎裂QRS波、HRV、DC比較

2.3 相關性分析 經Spearman法分析，患者預后情況與DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波陽性率呈正相關性(P<0.05)；患者死亡率與DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4呈正相關性(P<0.05)，與碎裂QRS波陽性率無相關性(P>0.05)。見表3。

表3 各指標之間相關性分析

2.4 各項指標預測預后情況價值分析 ROC曲線分析顯示，DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波陽性率早期預測陳舊性心肌梗死預后情況的AUC分別為0.910、0.816、0.995、0.999、0.951、0.998、0.903、0.917、0.747。見圖1、表4。

圖1 各項指標預測陳舊性心肌梗死預后情況時的ROC曲線

表4 各項指標預測陳舊性心肌梗死預后情況價值分析

2.5 各項指標預測死亡情況價值分析 ROC曲線分析顯示，DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波陽性率早期預測陳舊性心肌梗死死亡情況的AUC分別為0.970、0.939、0.806、0.994、0.991、0.948、0.871、0.900、0.647。見表5、圖2。

表5 各項指標預測陳舊性梗死死亡情況價值分析

圖2 各項指標預測陳舊性心肌梗死死亡情況時的ROC曲線

3 討論

陳舊性心肌梗死早期可因為心功能下降、心腔擴大，導致心肌細胞出現纖維化、壞死，自主神經傳導異常，感受器末端受損、變形，表現為迷走神經抑制和交感神經過度激活[7-8]。在傳統觀念中[9]，學者認為“交感神經興奮性增加可誘導猝死發生”，但隨著相關研究深入，學者發現心肌梗死本質是迷走神經保護作用下降、調節功能減弱造成的結果。而迷走神經是心臟減速神經，當興奮性薄弱或降低時，可增強心肌細胞電不穩定性，降低室顫閾值，增加猝死和惡性心律失常的風險，故如何檢測迷走神經功能已成為當下評估陳舊性心肌梗死風險、預后的研究熱點[10-11]。

DC和DRs能夠通過測定24 h心率減速能力和心率整體趨向性，定量評估心?；颊呙宰呱窠浌δ?，其中DRs反映了多個心動周期連續減速；DC能夠反映單個心動周期減速的平均強度，均可在短時間內反映迷走神經調節情況[12-13]。當DRs和DC值下降時，預示迷走神經興奮性降低，相應的對人體保護性也下降。本次結果顯示，預后良好組DC、DR8、DR4、DR2均高于預后不良組；非死亡組DC、DR8、DR4、DR2均高于死亡組，提示當心肌梗死越嚴重時，迷走神經功能損害越明顯，發生心律失常概率越高，猝死風險增加[14]，經Spearman法分析，患者預后情況、死亡率均與DC、DR8、DR4、DR2呈正相關性，說明患者死亡、預后與DC、DR指標具有一定相關性，能夠起到一定預測作用，但也有學者認為DC和DRs可受到周圍環境、年齡、晝夜節律的因素影響，導致結果誤判，對此需聯合其他指標檢測[15]。虞春宜[16]研究顯示，HRV在肺源性心臟病中具有一定影響性。本次結果中，預后良好組pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于預后不良組，提示預后較差者，心功能越差，自主神經功能損害越明顯。一方面是因為心肌梗死患者在心功能受損、自主神經功能失調時，迷走神經興奮HR可減慢，促使SDRR縮小[17-18]；另一方面SDNN減少是自主神經功能失調的一個敏感指標，能夠跟隨平衡失調嚴重程度而改變[19]。經ROC曲線預測，pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN預測患者預后情況的AUC分別為0.995、0.999、0.951、0.998；預測死亡情況的AUC分別為0.806、0.994、0.991、0.948，表明HRV在預測陳舊性心肌梗死預后、死亡等情況時，均具有較高效能[20]。

碎裂QRS波是近年來研究熱點，當人體并發心梗后，心肌組織可出現壞死，形成透壁瘢痕[21]。而此區域無法產生電活動，只可緩慢傳導電活動，表現為QS波或Q波，當發生多灶性壞死時，可令S波出現頓挫或切跡，形成多樣碎裂QRS波，代表當碎裂QRS波出現時，意味著心臟發生病變[22-23]。本次結果顯示，預后不良組碎裂QRS波陽性率高于預后良好組，死亡組碎裂QRS波陽性率高于非死亡組，進一步證實碎裂QRS波是心臟猝死的高危預警指標。經ROC曲線分析，碎裂QRS波預測患者死亡情況和預后情況的AUC分別為0.647、0.747，表明碎裂QRS波可作為一項預測陳舊性心肌梗死獨立指標，但預測值較低，建議聯合HRV、DC相關指標，便于更準確了解預后情況，與郭曉玲等[24]研究結果一致。故推測DC、HRV、碎裂QRS波與預后關系密切，因此早期聯合診斷預測效能較高。但由于本次樣本量較少，不足以佐證，故關于聯合診斷效能還需進一步深入探索。

4 結論

心率減速力、心率變異性、碎裂QRS波與陳舊性心肌梗死具有密切相關性。當心率減速力、心率變異性指標持續下降、碎裂QRS波異常時機體存在迷走神經調節功能減弱、異常心功能，三者聯合用于評估陳舊性心肌梗死預后、死亡具有一定預測價值。