血清D-二聚體、纖維蛋白原檢測聯合血栓彈力圖對急性心肌梗死預后的評估價值*

鄧容 李廣權 茍甜甜 張林 陳歡

(三六三醫院檢驗科，四川 成都 610000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是一種因冠狀動脈阻塞、供血不足導致的心肌缺血性壞死，是臨床病死率最高的冠心病[1]。急診冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療AMI的有效方法，但由于AMI起病急驟、病情危重，患者術后可能發生心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)，影響患者預后。研究發現，D-二聚體(Dimer，D-D)、纖維蛋白原(Fibrinogen，Fib)與AMI患者PCI術后的心功能及冠狀動脈相關并發癥的發生關系密切[2]；血栓彈力圖(Thromboelastography，TEG)是近年來臨床廣泛使用的凝血檢測系統，可反映機體內血液凝固的動態變化過程，其指標變化與AMI患者缺血區域血供、梗死面積有密切關系[3]。因此，檢測患者血清D-D、Fib和TEG指標水平可能對評估AMI患者PCI術后MACE的發生具有重要價值。本研究比較了不同預后患者的血清D-D、Fib和TEG指標水平，旨在為AMI患者術后MACE的防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月～2021年2月在本院就診的AMI患者126例為研究對象，根據隨訪期間是否發生MACE將患者分為預后不良組(隨訪期間發生MACE，n=41)和預后良好組(隨訪期間未發生MACE，n=85)。納入標準：①臨床檢測符合AMI的診斷標準[4]，且均經冠狀動脈造影確診。②均為首次發病，并接受急診PCI治療，且手術成功患者。③臨床資料完善。④患者知情同意，均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他心臟疾病者。②合并肝腎等臟器功能障礙者。③合并惡性腫瘤、血液疾病、感染性疾病和自身免疫疾病者。④發病前存在阿司匹林、氯吡格雷服用史者。MACE事件主要包括：惡性心律失常11例，非致死性再發心肌梗死12例，心力衰竭10例，心源性休克8例，所有患者經緊急治療后病情轉歸。本研究經醫院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、身體質量指數(Body mass index，BMI)、基礎疾病(糖尿病、高血壓)、吸煙史、飲酒史、Killip分級、梗死部位、心梗面積、發病至PCI時間、收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)、心率(Heart rate，HR)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)和血小板計數(Platelet count，PLT)等一般臨床資料。

1.2.2 血清D-D、Fib水平檢測 所有患者均于PCI術后次日采集靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min后分離血清，低溫保存待測。使用全自動血凝儀(CA7000型，日本希森美康公司)采用免疫比濁法檢測血清D-D水平，采用凝固法檢測Fib水平；所有試劑盒均由日本希森美康生物科技有限公司提供，嚴格按照相關操作流程進行檢測。

1.2.3 TEG檢測 取患者抗凝血液樣1 mL，采用TEG儀(DRNX-Ⅲ，重慶鼎潤醫療器械有限責任公司)進行檢測，檢測指標包括：凝血反應時間(Coagulation reaction time，R)、凝血形成速率(Coagulation formation rate，Angle角)、血栓最大振幅值(Maximum amplitude of thrombus，MA)和凝血綜合指數(Coagulation index，CI)等。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 預后不良組患者的Killip分級>Ⅱ級占比高于預后良好組，發病至PCI時間長于預后良好組，SBP、DBP水平明顯小于預后良好組，HR明顯高于預后良好組(P<0.05)；兩組患者的性別、年齡、BMI、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、梗死部位、心梗面積、Hb、TC和PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清D-D、Fib水平和TEG指標比較 預后不良組患者的血清D-D、Fib水平高于預后良好組，兩組患者的TEG指標R、Angle角、MA值和CI比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清D-D、Fib水平和TEG指標比較

2.3 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析Logistic回歸分析結果顯示，血清D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI是影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析

2.4 D-D、Fib和TEG指標的相關性 相關性分析結果顯示，D-D與R呈負相關，與Angle角、MA值和CI均呈正相關(P<0.05)；Fib與MA值、CI呈正相關(P<0.05)，與R、Angle角無明顯相關性(P>0.05)，見表4。

表4 D-D、Fib和TEG指標的相關性分析

2.5 D-D、Fib和TEG指標對AMI患者預后的評估價值 D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI評估AMI患者預后的AUC值分別為0.838、0.824、0.791、0.780、0.808、0.677，對AMI患者預后的評估均有統計學意義(P<0.001)，聯合檢測的AUC值最大為0.863。見表5、圖1。

表5 D-D、Fib、凝血指標評價DIC風險的價值分析

圖1 D-D、Fib和TEG指標對AMI患者預后評估的ROC曲線

3 討論

PCI術是治療AMI的重要手段，應用PCI術對AMI患者行血運重建治療，可迅速恢復梗死血管血流、明顯改善患者心肌缺血癥狀。盡管PCI術雖能延緩動脈粥樣硬化的進展，但仍有部分患者發生MACE[5-6]。因此，早期對AMI患者術后MACE的發生進行預測，是改善患者預后的關鍵。本研究比較了不同預后患者的一般臨床資料，發現預后不良組患者的Killip分級>Ⅱ級占比高于預后良好組，發病至PCI時間長于預后良好組，SBP、DBP水平明顯小于預后良好組，HR明顯高于預后良好組，與郝迎軍等[7]研究結果類似，提示AMI患者術后MACE的發生可能與心功能、病程及血壓異常有關。研究發現，心臟自主神經調節能力的下降會增加患者心肌缺血、心源性死亡的風險，患者由于冠狀動脈閉塞，會導致自主神經尤其是迷走神經受損，使迷走神經的調節能力降低，引發竇性心律失常，使患者心率發生變化[8-9]。進一步行Logistic回歸分析發現，Killip分級、發病至PCI時間、SBP、DBP和HR與患者預后無明顯相關性，與Lee等[10]的研究存在差異，考慮與納入樣本量較少、AMI分型不同有關。

D-D是一種纖維蛋白降解產物，當機體凝血系統與纖溶系統被激活時，會使交聯纖維蛋白降解，D-D水平明顯升高[11-13]；Fib是一種急性時相蛋白，參與了凝血與止血過程的最后環節，其水平變化可反映機體的血凝狀態[14-15]。一項有關急性ST段抬高性心肌梗死(Acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者血清D-D、Fib水平變化的研究[16]發現，與健康體檢者相比，STEMI患者的血清D-D、Fib水平更高，且合并肺部感染后，二者水平進一步升高。本研究發現，預后不良組患者的血清D-D、Fib水平高于預后良好組，提示血清D-D、Fib水平升高可能與患者術后出現MACE相關。分析其原因可能是：①AMI患者由于冠狀動脈病變，機體血液高凝和纖溶系統處于亢進狀態，使得D-D水平逐漸升高；而D-D水平的升高會進一步誘導炎癥因子的釋放，加重病情[17]。②Fib一方面可通過促進心血管收縮、促使平滑肌和內皮細胞的增殖等增加血管內壁阻力和血液粘滯性；另一方面可通過介導血小板的聚集，使血液處于高凝狀態，血流速度下降，從而增加MACE的發生風險[18-19]。

本研究發現，兩組患者的TEG指標R、Angle角、MA值和CI存在明顯差異；且D-D與R呈負相關，與Angle角、MA值和CI均呈正相關，Fib與MA值、CI呈正相關，進一步表明術后出現MACE的患者，其凝血功能存在異常，TEG指標可準確反映AMI患者術后的凝血功能。冠狀動脈急性阻塞是AMI發病的生理基礎，患者由于冠狀動脈內急性血栓形成，機體凝血與纖溶系統被過度激活，大量凝血物質被釋放到血液中，導致患者凝血功能出現異常[20]。與傳統的凝血功能檢測指標相比，TEG可全面反映機體的凝血功能變化，包括：血栓形成與纖溶過程、凝血因子的水平及其活性、血小板與Fib的表達水平等，對微小血栓形成的檢測敏感度更高[21]。有研究[22-23]發現，TEG檢測有助于提高醫生對患者凝血時間、凝血穩定性及缺血區域再灌注的了解，幫助識別MACE高危人群。ROC曲線結果顯示，D-D、Fib、R、Angle角、MA值和CI評估AMI患者預后的AUC值分別為0.838、0.824、0.791、0.780、0.808、0.677，聯合檢測的AUC值最大為0.863，提示D-D、Fib和TEG指標對AMI患者術后發生MACE的早期預警有一定臨床意義。因此，臨床上對于心臟PCI治療的AMI患者，可通過血清D-D、Fib水平和TEG檢測，對患者術后發生MACE的的風險進行評估。

4 結論

血清D-D、Fib和TEG指標的變化與AMI患者PCI術后MACE發生存在相關性，對AMI患者預后不良的評估具有一定臨床價值。