乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki-67表達及分子亞型的相關性*

廖雪芮 許國輝 任靜 周鵬 徐忠孜 梁旭 曹英

(四川省腫瘤醫院放射影像診治中心，四川 成都 610041)

乳腺癌的發病率逐年上升并趨向年輕化，目前已成為我國女性惡性腫瘤的發病率之首[1]。據國際癌癥研究機構(IARC)2020年全球癌癥數據統計，乳腺癌首次超過了肺癌，成為世界上最常見的癌癥，居全球癌癥類型之首[2]。早發現、早診斷和早治療是提高癌癥患者生存率和降低死亡率的關鍵。數字乳腺X線攝影是乳腺癌篩查的首選影像學檢查方法，具有較高的敏感性和特異性，對乳腺癌的診斷率可達95%以上[3]。乳腺癌有多種分子亞型，不同分子亞型的臨床表現、治療效果和預后有一定的差異。雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(HER-2)、增殖細胞核抗原Ki-67表達是區分乳腺癌分子亞型的重要依據，對乳腺癌治療方案的選擇和預后判斷具有指導意義[4]。本研究分析了乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki67表達的關系和不同分子亞型之間的相關性，旨在為乳腺癌患者術前新輔助化療或內分泌治療以及預后判斷提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年9月～2021年1月收治的226例乳腺癌患者的影像及病理資料。納入標準：①均在術前或穿刺活檢前進行乳腺X線檢查，期間未進行任何治療。②術后或穿刺活檢后病理均證實為乳腺癌。③均進行了免疫組化分析。排除標準：①臨床資料不完整者。②合并其他惡性腫瘤者。本研究獲醫院倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法 采用聯影UIH uMammo 890i全數字化乳腺X線機對乳腺癌患者進行攝片，攝片體位包括標準頭尾位(CC位)和內外斜位(MLO位)。采集圖像后傳入圖像存儲與傳輸系統(PACS)工作站進行圖像后處理及分析。

1.3 X線征象分析 參照美國放射學會ACR推薦的第五版乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and datAsystem，BI-RADS)分類診斷標準，由2名主治及以上的放射科醫生在不知病理結果的情況下對226例患者的乳腺X線圖像進行獨立分析，即規范化描述腺體類型、病灶部位、腫塊大小、形態、邊緣、是否伴鈣化、鈣化形態及分布等情況。為方便統計，分組如下：①腫塊征，腺體增厚、腺體糾集紊亂或結構不良、非對稱致密均歸為非腫塊征。②分葉征。③毛刺征。④凹陷征。⑤鈣化征，均表示可疑惡性鈣化，包含無定形、粗糙不均質、細小多形性、細線及分枝狀鈣化。⑥大小，以最大徑計算，分為“≥2 cm”和“<2 cm”。評定不一致時共同討論確定。

1.4 免疫組化分析 術后或穿刺活檢后的標本均行免疫組化染色(IHC)，檢測ER、PR、HER-2和Ki67的表達水平，優先選擇術后標本的免疫組化結果。判定標準如下[5]：①ER、PR：陽性細胞≤10%為陰性，>10%為陽性。②HER-2：CerB-2指標-/+為陰性，3+為陽性，2+時用熒光原位雜交技術(FISH)檢測基因是否存在擴增，擴增則為陽性，否則為陰性。③Ki-67：增殖指數(PI)>14%為陽性，PI 值≤14%為陰性。參照2013年St.Gallen會議提出的分類標準[4]對乳腺癌進行分子分型，標準如下[5]：①Luminal A型：ER+和(或)PR+、HER-2-、Ki-67≤14%。②Luminal B1型：ER+、PR-或低表達、HER-2-、Ki-67>14%。③Luminal B2型：ER+、任意PR、HER-2+、任意Ki-67。④HER-2過表達型：ER-、PR-、HER-2+。⑤三陰性型(Triple negativebreast cancer，TNBC)：ER-、PR-、HER-2-。

1.5 統計學分析 使用Excel工作表和SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用2檢驗或 Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般病理資料 226例患者均為女性，年齡27～84歲，平均(51.89±11.38)歲。病理類型主要為浸潤性導管癌(197例，87.17%)；組織學分級主要為Ⅱ(Ⅱ～Ⅲ)級(114例，50.44%)；分子亞型最常見為Luminal B1型(70例，30.97%)，其次為Luminal A型(45例，19.91%)、HER-2過表達型(40例，17.70%)、TNBC型(40例，17.70%)、Luminal B2型(31例，13.72%)。

2.2 乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki-67表達的關系 乳腺癌X線主要表現有腫塊征(169例，74.78%)、分葉征(144例，63.72%)和鈣化征(113例，50%)，毛刺征(75例，33.19%)和凹陷征(41例，18.14%)相對較少，病灶≥2 cm居多(138例，61.06%)(圖1)。表現有腫塊征、分葉征的病灶HER-2多為陰性(P=0.01、P=0.04)，有鈣化征的病灶HER-2多為陰性、Ki-67多>14%(均P<0.01)，有毛刺征的病灶ER和PR多為陽性、Ki-67多>14%(P<0.01、P=0.02、P<0.01)，有凹陷征、最大徑≥2 cm的病灶Ki-67多>14%(P=0.03、P=0.02)，差異均有統計學意義。將腫塊征與鈣化征兩者聯合分析，單純腫塊多見(92例，40.71%)，其次為腫塊伴鈣化(77例，34.07%)、單純鈣化(36例，15.93%)、既無腫塊亦無鈣化即結構扭曲(21例，9.29%)，該分類在HER-2、Ki-67表達中有統計學差異(P<0.05)：腫塊伴或不伴鈣化、結構扭曲HER-2陰性多見(P<0.01)，而單純鈣化HER-2過表達相對多見；腫塊伴或不伴鈣化、單純鈣化、結構扭曲均是Ki-67>14%多見(P<0.01)。見表1。

圖1 乳腺癌X線征象

表1 乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki-67表達的關系(n)

2.3 乳腺癌X線征象與分子亞型的關系 鈣化征、毛刺征在不同分子亞型間有統計學差異：表現有鈣化征的病灶Luminal B1型、HER-2過表達型所占百分比較高(P<0.01)；表現有毛刺征的病灶Luminal B1型、Luminal A型所占百分比較高(P<0.01)。腫塊與鈣化聯合分析，該分類在不同分子亞型間有統計學差異：單純腫塊的病灶Luminal A型、Luminal B1型多見；腫塊伴鈣化的病灶Luminal B1型多見；單純鈣化的病灶HER-2過表達型、Luminal B1型所占百分比較高，而TNBC型最低；結構扭曲的病灶多為Luminal A型、TNBC型(均P<0.01)。見圖1、表2。

表2 乳腺癌X線征象與分子亞型的關系[n(×10-2)]

3 討論

乳腺X線攝影是目前乳腺癌最常用、最有效的檢查方法，具有較高的敏感度和特異度[6-7]。乳腺癌X線征象常見為腫塊、微鈣化、腫塊伴鈣化和結構扭曲，而X線對微鈣化的顯示具有獨特的優勢，尤其對無癥狀或觸診陰性的患者更有價值[8]。乳腺癌是一組異質性疾病，ER、PR、HER-2和Ki-67的表達狀態是影響乳腺癌治療決策和判斷預后的重要指標[9]。如果癌細胞內仍保留ER和(或)PR，說明其增殖仍受內分泌的調控，這種激素依賴型乳腺癌往往生長緩慢，對內分泌治療反應效果好，預后較好。而HER-2、Ki-67代表了細胞的生長和增殖水平，與乳腺癌的侵襲、轉移、早期復發和死亡相關，可作為指導乳腺癌新輔助化療并預測化療敏感性的分子生物學指標[10]。臨床根據ER、PR、HER-2和Ki-67的表達狀態對乳腺癌進行分子分型，為乳腺癌患者的診斷、治療、預后和復發的判斷提供了重要參考依據，因此乳腺癌分子亞型具有廣泛的臨床應用前景[4]。基于以上考慮，本研究通過分析乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2和Ki-67表達以及分子亞型的相關性，進一步提高術前治療策略的可靠性。

腫塊征是腫瘤細胞克隆性異常增殖而形成的新生物，分葉征是由于腫瘤生長不平衡或多中心生長融合所致，本研究中，表現有腫塊征、分葉征的患者HER-2多為陰性，與楊彩仙等[11]、劉潤等[12]的研究結果一致。鈣化征是由于癌組織的快速生長導致局部營養不良、組織缺血壞死、細胞溶解而釋放出大量磷酸根，磷酸根與鈣離子結合形成了磷酸鈣鹽，或由于腫瘤細胞自身生長活躍導致鈣鹽沉積[13-14]，本研究中，表現有鈣化征的患者HER-2多為陰性、Ki-67多>14%。Gajdos等[15]的研究認為，鈣化與HER-2過表達有關。陶秀霞等[16]的結果顯示，有惡性鈣化組的HER-2、Ki-67陽性表達率均高于無惡性鈣化組，其中HER-2的表達狀態與本研究結果不一致，可能是本研究中鈣化征包含了伴和不伴腫塊的情況，而腫塊占比較大、且HER-2多為陰性，從而影響了鈣化與HER-2的統計結果。因此，本研究將腫塊征與鈣化征兩者聯合分析，腫塊伴或不伴鈣化、結構扭曲HER-2陰性多見，而單純鈣化HER-2過表達相對多見，與大多數研究結果一致；腫塊伴或不伴鈣化、單純鈣化、結構扭曲均是Ki-67>14%多見。毛刺征是由于腫瘤細胞沿結締組織間隙浸潤生長所致，本研究中，表現有毛刺征的患者ER和PR多為陽性、Ki-67多>14%，與黃秒等[17]、熊文等[18]的研究結果一致，這類乳腺癌患者內分泌治療效果較好、預后較好。本研究中，表現有凹陷征、病灶最大徑≥2 cm的患者Ki-67多>14%，可能是因為腫瘤細胞的增殖活性高，對周圍組織浸潤牽拉明顯，出現凹陷征、腫塊體積較大的幾率高。

乳腺癌的分子亞型可分為5型。本研究中，鈣化征Luminal B1型、HER-2過表達型所占百分比較高；單純腫塊Luminal A型、Luminal B1型較多，腫塊伴鈣化Luminal B1型多見，單純鈣化HER-2過表達型、Luminal B1型所占百分比較高，而TNBC型最低為0，結構扭曲多為Luminal A型、TNBC型。在Lee等[19]的研究中，HER-2過表達型最常出現腫塊伴鈣化，其次是單純鈣化，與本研究結果不完全一致，是否與人種或腺體類別有關，還待進一步研究。王婷婷等[20]的研究表明，HER-2過表達型乳腺癌多見可疑鈣化。在王濤等[21]的研究中，HER-2過表達型、Luminal B型多伴有鈣化，且單純鈣化多見于HER-2過表達型，腫塊伴鈣化多見于Luminal B型，與本研究結果大致相同。姚娟等[22]認為單純腫塊主要以ER/PR陽性，HER-2陰性的病人為主，即Luminal A型、Luminal B1型，而HER-2過表達鈣化較多見，與本研究結果大致相同。本研究中，毛刺征Luminal B1型、Luminal A型所占百分比較高。寧艷云等[23]的研究表明，Luminal A、B型多表現為邊緣毛刺的不規則腫塊，與本研究結果大致相同，但其多變量分析顯示，腫塊邊緣毛刺Luminal A型是無毛刺者的3.77倍，且毛刺與Luminal B無顯著相關。而Liu等[24]的研究表明，毛刺與Luminal A型乳腺癌密切相關，與本研究結果不完全一致，可能是樣本量的問題，也可能是數字乳腺X線攝影(Digital mammography，DM)對于腫塊的邊緣征象判斷不如數字乳腺斷層攝影(Digital breasttomosynthesis，DBT)。三陰性型(TNBC)乳腺癌是一類比較特殊的乳腺癌，是最具有侵襲性的，一般對激素治療或化療反應較差，預后較差。李麗娟等[25]的研究結果顯示，TNBC多為單純腫塊，類圓形、邊緣光滑，少見鈣化，類似良性，易造成誤診。寧艷云等[23]研究認為，TNBC型多表現為形態規則、邊緣清楚的單純性腫塊，這也與以往大多數研究結果一致。本研究結果顯示，TNBC型多表現為腫塊或非腫塊樣病變，鈣化少見，與上述研究結果大致相同，不同之處在于本研究沒有細分腫塊的形態、邊緣，且DM對于軟組織腫塊及邊緣征象的顯示不如DBT清楚。

本研究的局限性主要是：①目前簽署知情同意書且同意做DBT的患者較少，因此DBT數據較少，而DM的敏感性和特異性相對較低，導致部分X線征象的判斷有偏差。②對于腫塊和鈣化的分類相對簡單，沒有對腫塊的形態、邊緣等，鈣化的形態、分布等進行更細致的分類；(3)統計學方法相對簡單，對于單因素研究尚可適用，對于多因素，可能出現偏差而需要更精確的統計學方法。因此，還需進行進一步的研究。

4 結論

乳腺癌X線征象可以為乳腺癌的免疫組化指標和分子亞型提供相關信息，從而有利于乳腺癌預后的評估及相應治療方案的制訂。