精細化監管措施對規范醫療廢物管理的效果研究

王守軍，郝云霄，陳美戀，曹煜隆，匡季秋，劉 榮，田 園，李冬梅，高 燕

(北京大學人民醫院感染管理-疾病預防控制處，北京 100044)

醫療廢物從產生、分類、收集、轉運、貯存到處置，任何一個環節處置不當都會造成危害人體健康和環境安全的雙重風險[1-2]。隨著醫療衛生技術的高速發展，醫療機構床位數的增加，三級醫療機構收治的危重患者、診療措施較多等導致醫療廢物產生量逐年增加[3-4]。根據2003年《醫療廢物分類目錄》，醫療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、化學性廢物、病理性廢物、藥物性廢物五類，其中主要以感染性廢物(87.00%)、損傷性廢物(11.34%)為主[3]。同時還產生可回收非醫療廢物與生活垃圾等。類別涉及范圍廣，分類不明確，如何加強從源頭對廢物分類進行管理便顯得更為重要。為提高醫療廢物分類、處置的可操作性，國內外進行了包括多準則決策分析[5]、混合整數線性規劃模型[6]與智能醫療廢物管理系統[7]等在內的多項理論研究，取得一定成效。醫院醫療廢物處置費用逐年增加，在日常檢查中仍發現各類廢物混放的現象。基于此，本研究探究精細化監管措施對醫療廢物管理的效果，以期實現醫療廢物減量，為進一步推進《醫療廢物管理條例》等制度落地，加強醫療廢物管理提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選定某三級綜合醫院的內科、外科、骨科、重癥醫學科、血液科5個病區作為研究現場，以醫務人員為研究對象，進行醫療廢物管理干預研究。調查時間以2019年3—5月為基線調查階段，2020年11月—2021年1月為干預階段(原定的干預時間為2020年3—5月，受疫情影響延期進行)。

1.2 調查方法

1.2.1 知識培訓考核 通過對醫務人員進行醫療廢物分類知識培訓考核，評價實施精細化監管措施的效果。考核內容主要包括醫療廢物分類，臨床常見廢物的類別，不同類廢物放入相應顏色包裝袋和桶等。考核分數≥60分為合格，分數<60分為不合格。考核不合格人員重新培訓考核。

1.2.2 實地檢查 制定統一檢查表和判斷標準，以每個廢物桶為單位(件)，如1個感染性廢物桶內混有生活垃圾為1件不合格。干預前、后醫院感染管理專職人員每周對5個科室中布有各類廢物桶包括感染性、損傷性、可回收、生活垃圾的暫存點廢物分類情況進行檢查。干預階段實地檢查分類情況后現場反饋并培訓指導。

1.2.3 醫療廢物稱重 醫療廢物運送人員每日到5個科室暫存間收集醫療廢物，與保潔員、當班護士進行類別、數量等交接登記，三方簽字，同時使用電子稱稱重并記錄。保潔主管、醫院感染管理專職人員監督抽查。數據每月由醫院感染管理專職人員錄入Excel表并統計醫療廢物產生重量、日均重量。日均重量=總重量/住院日數。

1.2.4 實物圖式標識設計制作與使用 基線調查階段暫存桶箱體上有相應文字標識；干預階段增加實物圖式醫院廢物標識，將臨床診療過程中經常產生的廢物拍照制作成圖式標識，貼在被選定臨床科室的廢物暫存處，方便醫務人員參照分類，不同類別廢物放入相應的桶內，見圖1。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。實施精細化監管措施前、后醫療廢物分類正確率、培訓考核合格率比較采用χ2檢驗，醫務人員知識考核得分比較采用t檢驗，醫療廢物重量比較采用配對t檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫療廢物分類知識專項培訓考核情況

2.1.1 不同科室專項培訓考核合格率 干預前考核醫務人員120名，干預后考核醫務人員170名，現場指導培訓和線上培訓后考核合格率89.41%高于干預前的51.67%，差異有統計學意義(P<0.001)。骨科、外科、重癥醫學科3個科室培訓考核合格率比干預前均有提高，差異有統計學意義(均P<0.05)。內科、血液科干預前合格率較其他科室高。見表1。

表1 不同科室醫務人員醫療廢物分類知識專項培訓考核合格情況

2.1.2 不同人員類別培訓前后知識掌握情況 干預前120名醫務人員考核得分(53.67±18.05)分，干預后170名醫務人員考核得分(85.06±20.59)分。培訓前共調查醫生68名，平均得分(47.94±18.67)分；護士52名，平均得分(61.15±13.82)分，護士得分高于醫生，差異有統計學意義(P<0.01)。培訓后醫生共調查54名，平均得分(82.83±23.10)分，護士116名，平均得分(86.37±18.96)，兩組比較，差異無統計學意義(P=0.257)。見表2。

表2 不同類別人員培訓前后知識掌握情況

2.2 實地檢查情況

2.2.1 分類總體情況 干預前實地檢查廢物桶938件，合格763件，合格率為81.34%，干預后實地檢查廢物桶1 060件，合格1 017件，合格率為95.94%，干預后合格率較干預前提高，差異有統計學意義(P<0.001)。其中感染性廢物合格率由干預前的64.53%提高至干預后的92.37%，差異有統計學意義(χ2=85.727，P<0.001)。見表3。

表3 干預前后實地檢查廢物分類合格情況

2.2.2 不同科室實地檢查合格率 5個科室實地檢查干預后分類合格率較干預前均有一定程度的提高。重癥醫學科、血液科、內科干預后的合格率分別為94.86、100.00%、99.13%，明顯高于干預前的77.45%、69.57、91.55%，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 干預前后不同科室實地檢查廢物分類合格情況

2.2.3 實地檢查分類不合格情況 5個科室醫療廢物、可回收非醫療廢物、生活垃圾之間混放，錯誤分類195件，其中醫療廢物中混有生活垃圾的比例最高，占80.00%；混有可回收非醫療廢物為6.15%。生活垃圾中混有醫療廢物占10.25%。見表5。

表5 實地檢查廢物分類不合格情況

2.3 醫療廢物重量 干預前(2019年3—5月)產生醫療廢物9 540.22 kg，日均重量0.55 kg，干預后階段(2020年11月—2021年1月)產生醫療廢物6 663.03 kg，日均重量0.44 kg，干預后產生重量較干預前下降，差異有統計學意義(P<0.001)。干預前后不同階段醫療廢物重量變化見圖2、表6。

表6 干預前后醫療廢物產生情況

3 討論

醫療廢物是具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物，醫療廢物的管理越來越備受關注，因此國內外的醫療機構對醫療廢物的分類處置的現狀進行調查和分析[8-10]。相關環保部門對醫療廢物管理、焚燒處置十分重視，對現狀進行調查，并制定管治措施[11-13]。本次研究的醫療機構高度重視醫療廢物的管理，根據國家相關法律法規，結合醫院實際情況制定了醫院醫療廢物管理制度；統一印制文字標識，包括醫療廢物的五類標識、可回收非醫療廢物、生活垃圾標識，交接登記本。醫療廢物管理相關知識分別印在醫院感染管理工作登記本和醫院感染預防與控制應知應會手冊上發放給臨床醫務人員，培訓課件掛醫院內網，網上學習考核，要求科室內組織學習并有記錄。每季度實地檢查分類、收集、暫存、交接登記等情況。雖然不斷改進，加強管理，但分類仍然存在一些問題。各類廢物混放，醫療廢物內混有生活垃圾如外包裝、紙張等占錯誤分類的80.00%，可回收非醫療廢物如輸液瓶/袋等占錯誤分類的6.15%。可回收非醫療廢物內有個別注射器、擦手紙等混入。生活垃圾內混有醫療廢物如手套等。干預前通過基線調查，醫療廢物分類中感染性廢物分類合格率64.53%，遠低于其他分類，主要原因是有生活垃圾、可回收非醫療廢物混入。這樣無形中增加了醫療廢物重量，增加醫院處置費用。如要減少醫療廢物重量，節約醫院支出，就要加強源頭分類管理，提高分類正確率。

本研究中發現實施精細化監管措施后，醫務人員醫療廢物分類知識考核合格率(89.41%)明顯高于干預前(51.67%)。培訓前護士知曉率高于醫生。根據考核情況進行針對性培訓，醫生的知識知曉率明顯提高，培訓后醫生和護士兩組人員的知曉率比較，差異無統計學意義。內科、血液科干預前后知識知曉合格率變化不顯著，可能由于干預前考核合格率已處于較高水平，提升空間有限。對考核不合格的醫務人員進行強化培訓考核，使醫務人員醫療廢物分類知識水平有一定程度提高，提高正確分類意識，從而提高分類合格率。實地檢查分類總體情況干預后合格率提高，由干預前的81.34%提高到干預后的95.94%。干預前5個科室中血液科、重癥醫學科分類合格率低于其他科室，由于科室工作特點，患者病情危重，診療措施多，產生醫療廢物類別多，工作繁忙，重視程度不夠，導致分類正確率低。經過強化培訓、實地檢查、督導、增加實物圖式標識等精細化管理后分類合格率大幅度提高。研究[14-16]表明，使用常見醫療廢物標識能起到警示作用，便于醫務人員直接對照圖上的物品放入相應廢物桶內，不僅能提高工作效率，而且能有效降低混放率。

醫療廢物總重量干預后減少明顯，一方面由于受到疫情的一些影響，防控政策要求各病區設有隔離病房、過渡病房等，工作量有所減少，使醫療廢物產生量也相應減少。另一方面，干預階段分類合格率各類廢物均有不同程度提高，尤其感染性廢物分類合格率由64.53%提高至92.37%，從而也不同程度的減少了醫療廢物的重量。干預階段每個月醫療廢物的重量和日均重量比干預前均呈下降趨勢，表明精細化監管措施的有效性。在今后的管理中可以實施稱重管理，在運送人員與科室保潔人員、當班護士交接環節進行稱重并登記于《醫療廢物登記本》上，定期反饋給臨床科室，以提高醫務人員重視程度。

通過實施精細化監管措施，包括在便于醫務人員參照分類的位置貼實物圖式標識，提高分類正確率。加強宣傳，強化專項培訓考核，提高醫療廢物分類知曉率。實地檢查過程中針對存在問題進行醫療廢物管理分類培訓，臨床各類別的廢物分類正確率逐步提高，因此加大檢查頻次，加強多部門聯合監督檢查，現場反饋與指導等措施能進一步規范醫療廢物管理，提升醫院醫療廢物分類管理成效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。