糞類圓線蟲和華支睪吸蟲合并感染1例并文獻復習

謝金玲，余德基，劉國安，龍華泉，陳銀仲

(1. 南方醫(yī)科大學附屬新會人民醫(yī)院檢驗科，廣東 江門 529100; 2. 江門市中心醫(yī)院檢驗科，廣東 江門 529000)

隨著我國經(jīng)濟穩(wěn)步增長，衛(wèi)生條件改善，寄生蟲在我國的感染率逐年下降，個別地區(qū)仍然存在高感染率。據(jù)2015年廣東地區(qū)人體重點寄生蟲感染現(xiàn)狀分析[1]顯示，土源性線蟲感染率呈下降趨勢，華支睪吸蟲感染率仍處在較高水平。糞類圓線蟲感染在全國范圍內(nèi)呈散在報道[2-5]。華支睪吸蟲合并糞類圓線蟲感染在國內(nèi)的報道少見，此類感染無特征性的臨床癥狀和體征表現(xiàn)，診斷主要通過糞便檢查找到蟲卵和蚴蟲。現(xiàn)報告1例老年患者合并兩種蟲感染，并復習相關文獻，總結本病的臨床特征。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，女，80歲，江門新會當?shù)厝耍颉凹{差、惡心、嘔吐2個月”，入住江門市新會區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科。曾到當?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為胃炎，經(jīng)抑酸、護胃、促胃動力治療后有改善，但癥狀反復，偶有咳嗽，體重近期減輕5斤。患者既往體健，否認家族史、藥物過敏史、外傷史。否認食用生魚，否認血吸蟲等疫水接觸史及疫區(qū)居留史。

1.2 檢查結果 內(nèi)科檢查無異常,體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：電子胃腸鏡示反流性食管炎、淺表性胃炎(糜爛性)、十二指腸球炎、慢性結腸炎；胸部CT示左下肺少量炎癥，左上肺可疑小結節(jié)，未見腸梗阻及氣腹X線征。心電圖檢查示竇性心動過速，偶發(fā)房性早搏，ST-T改變。腹部肝膽系和泌尿系B超未見明顯異常。實驗室檢查：肝功能、血清尿酸、腎功能、凝血功能、血清淀粉酶、脂肪酶、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白(CTnT)結果均未見異常；血清鈉離子(Na+) 129 mmol/L，氯離子(Cl-) 84 mmol/L，清蛋白(Alb) 33.2 g/L，抗鏈球菌溶血素(ASO) 245 IU/mL;白細胞計數(shù)(WBC) 11.7×109/L,中性粒細胞占50.7%，嗜酸性粒細胞占18.2%；紅細胞(RBC)3.66×1012/L，血紅蛋白(HGB) 103 g/L；血小板計數(shù)(PLT) 736×109/L；尿蛋白弱陽性，紅細胞1+，其他未見異常。大便潛血陽性，鏡下見華支睪吸蟲卵，同時發(fā)現(xiàn)活動性蟲體，見圖1，蟲體活力較強，經(jīng)碘液染色后鏡檢，可見蟲體頭部處的口腔短，食管有兩個膨大部，生殖器原基顯著，見圖2，符合糞類圓線蟲桿狀蚴蟲的形態(tài)特征。

1.3 治療過程 采用阿苯達唑進行驅蟲治療，400 mg每日2次，連服7 d，14 d后再重復7 d治療；同時進行抑酸、護胃、促胃動力治療。患者服藥7 d后，消化道癥狀明顯減輕，無嘔吐現(xiàn)象，胃納佳。患者堅持出院，囑院外完成第二期治療，并在結束后第3天復查糞便常規(guī)，但未見患者復查。

2 文獻復習

國內(nèi)近20年關于糞類圓線蟲和華支睪吸蟲合并感染的病例報道較少，以“糞類圓線蟲、華支睪吸蟲”為關鍵詞，時間范圍為2001年1月—2021年8月，分別檢索中國知網(wǎng)(CNKI)中文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、維普中文數(shù)據(jù)庫、萬方中文數(shù)據(jù)庫共收錄該兩種寄生蟲合并感染的病例信息，詳見表1。

表1 糞類圓線蟲和華支睪吸蟲合并感染報道的病例

3 討論

糞類圓線蟲是一種兼性寄生蟲，幼蟲和成蟲均可在人體內(nèi)生存繁殖，人體感染不分年齡，中老年人及機體免疫力低下者為易感人群，致病性與機體免疫狀態(tài)有密切聯(lián)系。感染期幼蟲經(jīng)皮膚進入人體，一般寄生在小腸上段，機體可對其進行清除或共同生存，偶見輕微消化道癥狀。當機體免疫力下降或免疫功能受到抑制，寄生在小腸內(nèi)的桿狀蚴發(fā)育成絲狀蚴，并經(jīng)腸黏膜或肛周皮膚侵入機體，最終引起自身感染。蟲體可在宿主體內(nèi)持續(xù)感染數(shù)十年，在體內(nèi)移行，可侵犯的部位涉及全身，包括人體主要機能器官腦、肺、腎、胃腸道等[7-9]，引起各系統(tǒng)的不良炎癥反應，嚴重者可發(fā)展成其他嚴重并發(fā)癥[10]，如敗血癥、腦膜炎[11]。糞類圓線蟲是一種可導致人從無癥狀感染發(fā)展為危及生命病癥的寄生蟲。

本案例與劉昕亮等[4]報道的糞類圓線蟲感染案例癥狀及治療效果相似，本例患者有同樣的胃腸道反應，在給予對癥治療后，時而反復，而在驅蟲治療并結合抗炎及相應護胃治療后，患者恢復良好，考慮原因為寄生蟲感染引起胃腸道反應。也有文獻[12]報道，糞類圓線蟲重度感染可引起致死性消化道出血，本案例患者雖未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，但患者是老年人，身體機能減退，相比于年輕人，更容易發(fā)生類似并發(fā)癥。本病例已出現(xiàn)尿道非炎癥性反應，考慮是蟲體在泌尿道移行引起的機械性反應。該患者與雷尚通等[6]報道的另一個特征—不同程度的呼吸道癥狀相吻合，如咳嗽、咳痰，肺部經(jīng)胸X線片或CT檢查表現(xiàn)為可見肺紋理增加和肺部局限性陰影等,是蟲體侵蝕肺部的臨床表現(xiàn)之一。研究[13]提示，糞類圓線蟲感染與難治性肺出血密切相關。因此，糞類圓線蟲的慢性感染引起全身不同器官和系統(tǒng)的損傷不容忽視。

華支睪吸蟲也稱為肝吸蟲，是一種常見的食源性寄生蟲，多是食源性感染致病，其危害主要是肝膽受損，入侵人體后，成蟲主要寄生在肝膽管內(nèi)，排泄產(chǎn)物致使肝臟產(chǎn)生炎癥反應，隨后導致肝膽管炎、膽管周圍纖維化、肝硬化，甚至膽管癌[14]。臨床表現(xiàn)主要為消化道不適伴隨肝大或膽結石、膽囊炎等，偶見伴隨神經(jīng)衰弱癥狀。本案例患者除了輕微消化道癥狀外，未見其他類似臨床表現(xiàn)，推斷可能為華支睪吸蟲感染早期或輕微感染。華支睪吸蟲感染的實驗室檢查主要包括肝吸蟲抗體、糞便蟲卵檢查、彩超、CT、血常規(guī)表現(xiàn)為血紅蛋白及紅細胞減少，以及嗜酸性粒細胞增加，IgE陽性[15]。本例患者否認食用生魚，否認血吸蟲等疫水接觸史及疫區(qū)居留史，考慮其他感染方式所致，如食用未煮熟的感染華支睪吸蟲的魚或蝦，或者因不分生熟食廚具，受感染鮮活肉類的寄生蟲污染其他熟食等。

除了消化道及呼吸道癥狀與所報道文獻相符外，本案例患者嗜酸性粒細胞占18.2%，與文獻[2，16-17]報道的情況一致，在糞類圓線蟲和或華支睪吸蟲急性感染期時，嗜酸性粒細胞占10%以上。劉昕亮等[4]報道中則無此特征，考慮為非急性感染。研究[18]發(fā)現(xiàn)，若糞類圓線蟲感染患者嗜酸性粒細胞正常或降低，可能提示預后較差，具體原因尚不清楚。

糞類圓線蟲和華支睪吸蟲的感染都會有消化道不適的表現(xiàn)，其他臨床表現(xiàn)各異。糞類圓線蟲可呈間歇性排蟲現(xiàn)象，特別是多種復合性基礎性疾病或使用免疫抑制劑類的疑難患者[19]。文獻[20]報道，患者在第四次的糞便檢測中才找到糞類圓線蟲的桿狀蚴。因此，盡管糞類圓線蟲合并華支睪吸蟲感染的病例少見，但是，當患者反復出現(xiàn)難治性不明原因的消化道癥狀或呼吸道癥狀，并經(jīng)相應的治療效果差時，臨床醫(yī)生需考慮寄生蟲感染的可能，特別是長期使用免疫抑制劑或免疫功能低下患者，關注嗜酸性粒細胞計數(shù)，及時完善各項寄生蟲檢測，對糞便多次檢測陰性的患者，考慮采用糞便濃集沉淀法或培養(yǎng)法，能有效提高檢測率[16]。

由于蟲卵特征典型，加之血清華支睪吸蟲抗體普及，華支睪吸蟲診斷效率較高。糞類圓線蟲的診斷以病原學為主，即從樣本中找到桿狀蚴或絲狀蚴。文獻[21]報道，桿狀蚴與絲狀蚴的鑒別，根據(jù)蟲體的相應特征就能很好地區(qū)分，如桿狀蚴口腔短、壁薄，食管有 2 個膨大部，生殖原基顯著，后端鈍尖；絲狀蚴蟲體纖細，腸道呈直線狀，尾部有凹口，無明顯的生殖原基。對于寄生蟲的治療，伊維菌素和阿苯達唑是最常見的驅蟲劑。雖然伊維菌素對免疫缺陷患者相當有效，但需要多療程的治療方案。阿苯達唑對上述兩種寄生蟲的治療不是最佳的。本案例的不足是未能得到患者后期驅蟲效果反饋，因為患者年齡大，身體機能差，單一的驅蟲藥物難以保證效果。最新研究[22]顯示，在體外試驗中發(fā)現(xiàn)，包括第一幼蟲期(L1s)、感染期(iL3s)、自由生活成蟲期、寄生雌蟲期在內(nèi)的多個時期蟲體均對蘇云金芽孢桿菌晶體蛋白Cry5B敏感，表現(xiàn)為運動能力受損和生存能力下降，Cry5B對寄生性線蟲，如鉤蟲、蛔蟲等也有很強的抑制作用，因此，Cry5B作為驅蟲藥的有效成分，在治療和控制人圓線蟲病的傳播方面具有很強的潛力，值得進一步研究其體內(nèi)治療效果。

糞類圓線蟲合并華支睪吸蟲感染在臨床上少見，目前為止，國內(nèi)報道僅9例，臨床癥狀表現(xiàn)不一，大多以消化系統(tǒng)不適為主。本例患者為老年人，主要表現(xiàn)為消化道不適，同時伴有呼吸道癥狀，對癥治療后效果不佳，入院后發(fā)現(xiàn)兩種寄生蟲合并感染，經(jīng)過連續(xù)7 d驅蟲治療及護胃措施，癥狀明顯好轉，可見該患者的胃腸道反應主要由寄生蟲感染引起。因此，對于難治性、不明原因的消化道癥狀疾病，應考慮寄生蟲感染，落實寄生蟲相關檢查。雖然目前寄生蟲病發(fā)病率較低，但感染仍然會引起嚴重的臨床結局，仍需加強防治工作，特別是目前年輕人盛行生吃魚蝦類，更要嚴防食源性寄生蟲病。