基于提高醫學生臨床思維能力的內科學教學方法改革研究

魏亞東，蘇 川，曹 挺，魚 濤

(閩江師范高等專科學校醫護學院，福建 福州350313)

內科學是臨床醫學的核心學科，更是其他臨床各科的基礎，重在培養醫學生臨床思維能力。針對內科學教學特點,應該突出其臨床實用性，使理論知識與臨床實際緊密聯系起來，這樣才能學以致用。目前內科學教學暫仍存在教學方法單一，部分學生學習積極性不高，且臨床實習缺乏真正的參與，仍有學生在遠遠觀望甚至逃避，遠不能勝任未來的臨床工作[1]。鑒于此，為提高醫學生臨床綜合水平，尤其為了提高臨床思維能力，結合學校實際，產教融合，臨床與教學并重，進行了一系列內科學教學新方法探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月～2021年5月閩江師范高等專科學校醫護學院農醫專業1801班為研究對象，全班64名學生，均為統一招生，平均年齡22歲，其中男生34人，女生30人，隨機分為試驗組和對照組，兩組各32人，男女不限，兩組間性別、年齡無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 a)內科學理論課：由臨床教師以病案教學法、問題導向教學法(problem-based learning，PBL)為主授課。在傳統理論授課的基礎上，利用多媒體這一現代化載體，充分運用病案教學法，堅持每一個章節均穿插講解生動的臨床真實病例，尤其是臨床常見病、多發病的講解，例如在講解社區獲得性肺炎中，特別要重點講述與幾種發熱性疾病如新冠肺炎、肺結核等傳染病的鑒別診斷；再如講解肝性腦病時，課前通過學習通將典型病例上傳，要求學生提前通過教材、醫學網站查找問題相關答案，自主分析病例，課堂上老師首先提問上節課肝硬化失代償期、肝硬化并發癥的重要知識點，得知肝性腦病是肝硬化并發癥之一，接著導入本堂課典型病例，學生每9人為一組，留出短暫時間進行討論，每組選出代表上講臺進行病例分析，得出分析及診斷，最后教師進行引導式總結[2-4]。b)融合中醫內科學：部分疾病與中醫內科學巧妙結合起來講解，如呼吸系統疾病社區獲得性肺炎與中醫疾病咳嗽；循環系統疾病病毒性心肌炎與中醫疾病心悸等融合講解。c)思政教育及法律教育：課堂融入思政，重點是醫德，以東西方醫學鼻祖《黃帝內經》《希波克拉底誓言》為講解重點，貫穿《論語》片段及《大醫精誠》，并穿插講解醫學人文關懷與醫患溝通。凡是醫學涉及到法律的知識，《侵權責任法》《執業醫師法》則是講解的重點。d)積極安排實訓課：在講授呼吸、循環、消化、神經系統等內科常見病、多發病時，理論部分講解完成后，及時引導學生進入實訓課堂，將內科學與診斷學相關部分有機結合在一起，進行實踐訓練。e)大內科見習：每學習完一個系統即安排在我校附屬醫院見習，感知患者就醫環境，學習如何采集病史、體格檢查，分析實驗室檢查結果，閱讀影像資料等。f)醫院實習：按照教學計劃安排學生在附屬醫院實習，其中大內科實習時間為3個月，要求病房工作中，在帶教醫師指導下逐漸過渡到相對獨立管理患者，運用所學醫學及人文學科知識，以患者為中心，學習與患者和(或)家屬溝通，進行病史采集、認真系統查體，得到第一手資料，再結合其他輔助檢查，進行初步分析、診斷以及鑒別診斷，形成診治方案，繼而完成相關所有診療工作，包括各項技能操作，如操作心電圖、無創呼吸機、胸腔穿刺術、導尿術等，鍛煉動手能力，培養無菌觀念。在整個醫療工作中必須嚴格遵守醫療規范要求，所有醫療行為都應在帶教醫師指導下有序進行。

1.2.2 對照組：內科學課堂采用舊的傳統教學法授課，按照教學計劃不參與內科實訓及醫院見習(診斷學已安排實訓及見習)，安排醫院實習，在大內科實習時間為3個月，實習期間按醫院要求完成實習工作。

兩組醫學生采取新、舊兩種不同內科學教學方法比較，見表1。

表1 兩組醫學生兩種教學方法比較

1.3 評價指標

實習結束后，完成兩項工作，一是組織兩組學生進行模擬全國執業助理醫師內科學理論考試、實踐技能考核，滿分各為100分；二是完成大內科工作問卷調查表(課題組自制問卷調查表，包括臨床思維能力、醫患溝通能力、人文關懷能力、工作積極性與主動性等四項)，每項25分，總分100分，學生根據主觀感受進行打分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組模擬全國執業助理醫師內科學理論考試與實踐技能考核成績比較(見表2)

表2 兩組學生理論考試與實踐考核成績比較 分

2.2 兩組大內科工作問卷調查結果比較(見表3)

表3 兩組學生大內科工作問卷調查結果比較 分

3 討論

本研究優點在于：通過內科學課堂教學改良教學方法，由臨床教師以病案教學法、PBL教學法為主授課，貫穿中醫內科學、思政教育、法律教育，并積極開展實訓課，重視產教融合，使學生早日進行見習、扎扎實實實習，結果顯示：試驗組模擬全國執業助理醫師內科學理論考試與實踐技能考核成績均高于對照組，醫患溝通能力、人文關懷能力、工作積極性與主動性等三項評分均高于對照組，臨床思維能力則明顯優于對照組，充分說明本次研究是很有必要的，提升了學生臨床綜合水平尤其是臨床思維能力，能為基層醫療單位培養更多更好的臨床實用人才。存在問題：對內科學教師要求較高，除臨床知識外，還應具備中醫藥學知識背景，思政能力強，熟悉中國傳統文化，了解相關法律知識；兩組學生獲取信息不對等，對照組課堂學習方式單一，缺少實訓與見習，實習要求偏弱，不利于人才培養。下一步，教師應苦煉“內功”，不斷提升自我；借鑒成功案例，宜擴大研究對象，普及上述綜合改良教學方法，有利于培養更多更好的基層臨床實用人才。