CT 平掃與動態增強掃描在診斷孤立性肺結節的 應用價值

周艷楓，崔樹凱，管云

(南通市通州區中醫院影像科，江蘇 南通 226300)

0 引言

孤立性肺結節是一種肺部孤立性圓形實質性病變，其直徑在3cm 以下，多數患者伴有其他病變，如胸腔積液、肺不張等，非感染性病變、良惡性腫瘤等均是主要的發病原因[1]。孤立性肺結節可分為兩種類型，一種是血管濾泡性淋巴結增生、肺結核瘤等良性病變，一種是肺鱗狀細胞癌、肺腺癌等惡性病變。因孤立性肺結節相對較小，不會明顯的影響肺部組織功能和結構，所以患者發病后臨床癥狀較少，難以準確的診斷[2]。臨床治療孤立性肺結節時，由于病理類型較多，因而治療前需要正確的鑒別良惡性，以能有效的降低良性患者的手術率。目前，臨床診斷孤立性肺結節過程中，多采用CT 平掃，當結節直徑超過10mm，以所見形態特征為依據，可實現定性診斷，但結節直徑不足10mm 時，因尚未形成肺癌特征性征象，或CT 平掃顯示粗糙，導致難以定性診斷。近年相關研究發現，孤立性肺結節診斷中CT 動態增強掃描的應用價值較高，可將診斷與鑒別的準確率明顯升高[3]。本院即以經病理確診的孤立性肺結節患者為研究對象，對比CT平掃和動態增強掃描的檢查結果，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019 年10 月至2021 年10 月接收的孤立性肺結節患者76 例，按照隨機數字表法分組，對照組與參照組各38 例。對照組中，男24 例，女14 例；年齡43～78 歲，平均(58.36±4.36)歲；病程7 個月～3 年，平均(1.62±0.33) 年；結節直徑0.5～2.9cm，平均(1.68±0.41)cm，其中≤1cm 12 例，1.1～2.0cm 14 例，2.1～3.0cm 12 例；惡性結節23 例，良性結節15 例。參照組中，男25 例，女13 例；年齡41～75 歲，平均(58.62±4.08)歲；病程6 個月～3年，平均(1.59±0.29) 年；結節直徑0.4～3.0cm，平均(1.63±0.37)cmm，其中≤1cm 11 例，1.1～2.0cm 15 例，2.1～3.0cm 12 例；惡性結節25 例，良性結節13 例。經比較，兩組資料無明顯差異(P＞0.05)。

納入標準：(1)與診斷標準相符；(2)經CT 等影像學檢出結節，經病理檢查確診；(3)結節直徑未超過3cm；(4)患者知情且自愿。

排除標準：(1) 對比劑過敏，或存在增強掃描禁忌證；(2)已經開展放療、化療等治療；(3)近2 周內使用過消炎藥物；(4)其他重要臟器合并嚴重功能不全；(5)合并血液系統、神經系統、精神系統疾?。?6)結節周圍存在衛星灶，淋巴管被侵犯。

1.2 方法

(1)設備及試劑：①CT 掃描設備：SOMATOM64排多層螺旋CT(德國西門子公司)；②高壓注射設備：德國Spectris；③造影劑：碘佛醇注射液。

(2)掃描方法：①對照組：給予CT 平掃，患者以仰臥位接受掃描，從肺尖開始掃描，直到肋膈角停止，掃描整個肺部，電壓、電流分別設置為120kV、80mAs，層厚及重建層厚分別設置為5mm、1mm，層距5mm，檢查病灶。②參照組：先行CT 平掃，方法與對照組相同，動態增強掃描在平掃完成后進行，仰臥位有效保持的同時，囑咐患者向上舉雙手，將靜脈留置針妥善的連接高壓注射設備的診斷，患者足先進，從肺尖部開始增強掃描，直到肋膈角下方邊緣停止，造影劑利用高壓注射設備注射，總劑量90mL，注射速度控制為3.5mL/s，增強掃描于注射8s 后進行，間隔時間3～5s，準確記錄病灶的CT 值。

(3)數據處理：利用薄層重建法重建平掃和增強掃描的原始數據，信息處理后，將其輸入到處理工作系統，實施多平面、曲平面重建，并進行容積再現。確?？梢郧宄娘@示病灶位置、病灶大小、病灶形狀等，同時可將結節與支氣管的解剖關系獲取，在相同層面中，將平掃和增強掃描的CT 值的平均值計算出來。圖像分析、信息處理操作均由2名放射科醫生負責，要求職稱至少為副主任級，意見一致時即可明確診斷。

1.3 觀察指標

金標準采用病理檢查結果，判定CT 平掃和動態增強掃描的檢查結果。在動態增強掃描中，CT值＜15Hu 時，即可判定結節為良性，≥15Hu 時則判定結節為惡性[4]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計分析，平均數±標準差(±s)表示計量資料，利用t 檢驗，數(n)和率(%)表示計數資料，利用χ2檢驗，P＜0.05 表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷準確率比較

參照組總診斷準確率明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 參照組與對照組良惡性診斷準確率比較n(%)

2.2 不同結節直徑診斷準確率比較

參照組結節直徑≤1cm 的診斷準確率顯著高于對照組(P＜0.05)，但兩組結節直徑1.1～2.0cm、2.1～3.0cm 的診斷準確率差異無統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 參照組與對照組不同結節直徑診斷準確率比較n(%)

2.3 CT 值比較

兩組惡性結節的CT 值均顯著高于良性結節(P＜0.05)，且參照組的惡性結節、良性結節的CT值顯著高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 參照組與對照組CT 值比較(±s)

3 討論

孤立性肺結節屬于單發性病變，病灶形狀以類圓形為主，直徑不會超過3cm，周邊淋巴結不會受到病變的侵犯，同時，繼發性肺不張、肺炎等表現也不會出現。根據病理學特征，孤立性肺結節被劃分為兩大類，一大類是包含炎性結節、瘤樣結節在內的良性結節，另一大類是惡性結節。因孤立性肺結節具有多變的形態學表現，導致影像學特征性的穩定性較差，這無法大大提高了影像學診斷的難度。此外，臨床治療孤立性肺結節患者時，惡性結節與良性結節的治療方式并不相同，患者預后方面也存在明顯的差異，因此，為能及時、正確的治療患者，促進其預后改善，需及早準確的診斷該疾病并準確的鑒別結節的良惡性，進而采取有效的應對方式[5]。研究指出，臨床上，部分孤立性肺結節患者受到無法明確診斷的影響，只能選擇開胸手術治療方式，而這些患者中，經病理診斷為良性結節的達到50%左右，此種方式不僅會使患者經濟負擔加重，同時身心負擔也會顯著升高[6]。現階段，臨床診斷孤立性肺結節時，影像學檢查為主要手段，具體檢查方式包含CT、X 線、MRI 等，其中CT 有著較高的應用率。隨著不斷的提升醫學診斷技術水平，CT 除了能將形態學治療提供給臨床外，還可將腫瘤內部的血流動力學資料提供出來。與此同時，多層螺旋CT 掃描儀的應用明顯加快了掃描速度，縮短掃描時間，且空間分辨率和密度得以提高，讓獲得的掃描圖像更加清晰，利于準確的檢出細小病灶，降低疾病的漏診率和誤診率[7]。

隨著臨床廣泛的應用多層螺旋CT，再加上不斷提高CT 動態增強掃描水平，孤立性肺結節診斷及良惡性結節的鑒別已經采用CT 動態增強掃描，明顯的提高了診斷鑒別的準確率。具體說來，CT動態增強掃描在孤立性肺結節診斷及鑒別中的優勢主要體現在三方面[8]：(1)增加探測器排量，促進形態學圖像清晰度、分辨率提高，利于更加準確的檢出病灶，同時也能提供部分病理生理學信息，便于準確的鑒別；(2) 劑量低，使輻射性損傷程度減輕，提高掃描的安全性；(3)管電流較低，避免圖像空間分辨率受到影響，利于檢出結節。對于肺部實質性病變，CT 動態增強掃描可以準確的分析其病灶血流和灌注情況，注入造影劑后，在不同時間點能獲得相應的組織密度值，通過判斷組織密度值，結合血液供應情況，實現良惡性的準確鑒別。

研究指出，孤立性肺結節診斷中，良惡性的準確鑒別十分關鍵，而CT 動態增強掃描的應用，可通過觀察結節密度、形態等來做出有效的判斷[9]。(1)結節密度[10]：根據結節密度，孤立性肺結節可分為以下幾種，一是實性結節，腺癌、鱗癌等疾病多數為此類結節，二是半實性結節，多數為良性病變，三是結節鈣化，其可在一定程度上將該疾病的性質提示出來，結節鈣化呈彌漫性、中心性、層狀時，可能相關于感染，呈爆米花樣則多相關于錯構瘤，呈偏心性、點狀、不定型的有可能是惡性腫瘤，呈斑紋狀提示惡性腫瘤病灶轉移到肺部。(2)結節形態[11]：良性結節多具有平滑的邊緣；結節處于胸膜或韌帶表面附近，邊緣光整時，可能為肺內淋巴結；結節呈分葉狀，無規整的輪廓提示其生長不均勻，很大可能是惡性；結節為實性，且有磨玻璃影存在結節周圍時，細菌感染、出血等疾病較為常見；有氣體密度影存在于結節內部時，提示可能感染葡萄球菌、真菌等致病菌。(3)結節大小及生長速度[12]：預測實性結節的惡性程度時，結節大小為重要指標，研究指出，結節直徑處于0.5～1cm 時，有6%～28%的可能為惡性腫瘤，直徑超過2cm 時則有高達64%～82%的可能為惡性腫瘤；同時，孤立性肺結節評估時，結節生長速度也是一項重要指標，結節直徑如增加25%，體積倍增時間則是其增長所用時間，體積倍增時間不足20d 情況下，半實性結節良性病變的可能性更大，迅速進展為惡性病變的只有少數，體積倍增時間處于20～730d 時，多數為半實性結節為惡性病變，體積倍增時間超過730d 時，實性結節多數是良性腫瘤、肉芽腫等。

本研究結果顯示，參照組的診斷準確率、直徑≤1cm 結節診斷準確率均顯著高于對照組(P＜0.05)，提示CT 增強掃描具有更高的診斷準確率，且能有效的發小直徑不足1cm 的病灶，這與以下兩方面因素相關：(1) 盡管惡性結節的特點體現為分葉、毛刺、胸膜凹陷征，CT 平掃也可將肺結節細節顯示出來，但當結節直徑不足1cm時，這些典型特定較少見到，因此根據形態特征較難準確的鑒別診斷，而CT 動態增強掃描不僅能顯示細節，還可將密度變化、強化征特點體現出來，利于有效鑒別結節性質；(2) 結節直徑處于1.1～3.0cm 之間時，大多數都具有明顯的征象，常規CT 平掃就能準確診斷。此外，本研究還發現兩組組內惡性與良性之間、組間良惡性之間的CT差異有統計學意義(P＜0.05)，提示CT 值是良惡性鑒別的重要標準之一，且CT 動態增強掃描具有更強的實質性信號，有助于進一步提高鑒別診斷的準確性。

綜上，孤立性肺結節診斷中，可先開展CT 平掃，當無法準確診斷時則要及時開展動態增強掃描，以能準確的鑒別診斷，實現早發現、早診斷、早治療。