多層螺旋CT鑒別惡性胸膜間皮瘤與胸膜轉移瘤的應用價值

李冠軍 錢偉軍

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是發生在胸膜和漿膜表面的比較罕見的惡性腫瘤，具有嚴重侵襲性，最主要危險因素是石棉，從石棉暴露到發病約20～40年，潛伏期比較長，隨著空氣污染的加重以及石棉相關產業的發展，該病發病率逐漸上升[1-3]。故需要提高對該病的診斷水平，該病起病隱匿、臨床表現及實驗室檢查沒有特異性，易誤診。多層螺旋CT檢查是該病的重要手段之一，由于原發灶不明確胸膜轉移瘤的癥狀以及CT表現與MPM諸多相似，常常誤診為常見的胸膜轉移瘤。該病惡性程度高，生存期短，早期發現、早期治療對患者有重要意義[4-5]。為了提高MPM的診斷率，本研究對30例原發惡性胸膜間皮瘤及30例胸膜轉移瘤患者的多層螺旋CT檢查資料進行回顧性影像學分析，比較兩種疾病的影像學特點，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院自2017年5月-2021年5月到我院就診的患者，均行穿刺活檢或手術病理證實的30例原發惡性胸膜間皮瘤及30例胸膜轉移瘤患者。MPM組30例，其中男19例，女11例; 年齡42～ 70歲，中位年齡58 歲，18例胸痛，7例咳嗽，4例出現乏力、消瘦及納差，1例無明顯癥狀，體檢發現，2例患者伴有杵狀指。肺腺癌胸膜轉移瘤組30例，其中男14例，女16例，年齡45～ 70歲，中位年齡60 歲，18例咳嗽，8例胸痛，13例呼吸困難，4例發熱，8例消瘦、乏力。胸膜間皮瘤與胸膜轉移瘤一般臨床資料比較無明顯差異(見表1)。

表1 胸膜間皮瘤與胸膜轉移瘤一般臨床資料比較

二、檢查方法

采用GE16排螺旋CT胸部平掃+增強掃描：所有患者均采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋隔角以下。常規掃描層厚為10 mm、層間隔10 mm，管電壓120kV，管電流240～280mA。增強掃描：自肘靜脈以3mL/s流率，經高壓注射器團注碘海醇對比劑80mL，于注射后30s、90s分別行動、靜脈期雙期增強，掃描結束后行1.25 mm薄層重建，在工作站行冠狀位、矢狀位圖像重組。

所得圖像由兩名放射科副主任醫師進行獨立閱片，對于結果有爭議的病例， 由三名以上高年資醫師討論得出結果。

三、評價標準

1.環形胸膜增厚：彌漫性胸膜環周環狀不均勻廣泛增厚，縱隔胸膜受累，呈“鎧甲”樣( 高出胸膜基底約1.4 cm ～ 5.8cm) ，伴有胸廓體積縮小。多發結節、腫塊型: 表現為胸膜呈多發結節、腫塊樣不均勻增厚型( 厚度約0.7 ～ 5.5cm)，病灶相互融合境界不清，累及范圍小于環狀胸膜增厚型。本組30例中有 19 例累及縱隔胸膜，9 例累及葉間胸膜( 圖A-D) 。

圖A-D 男性，68歲，胸膜間皮瘤患者。圖A右側胸膜彌漫性環周增厚，葉間胸膜條帶狀，結節狀胸膜增厚。圖B是右側胸膜環周增厚，右側心包結節影，心包受累。圖C-D左側胸膜環周增厚，左側胸廓明顯縮小，左側胸膜出現胸膜斑。

2.葉間胸膜多發小結節狀轉移，葉間胸膜多發密集小結節，最大直徑小于30mm；葉間裂胸膜塊狀轉移，不規則塊狀最大直徑超過30mm 。

3.其它：以肺門及縱隔淋巴結短徑大于10mm以上為陽性。觀察并統計患者是否出現胸膜斑、胸廓體積縮小，肺內、心包及胸壁受累，胸水等情況。

四、統計學方法

采用SPSS21.0軟件對所有數據進行統計分析，兩組胸膜增厚情況、其它影像學征象的檢出率等計數資料比較，以率(%)表示，采用卡方χ2檢驗，當P<0.05時，組間差異有統計學意義，計量資料的組間比較，采用秩和檢驗，設定檢驗標準為0.05當P<0.05時，組間差異有統計學意義。

結 果

一、兩組胸膜增厚情況

胸膜間皮瘤患者主要表現為胸膜增厚波及縱隔胸膜，整個一側胸廓胸膜增厚11(36.6%)，轉移瘤環形胸膜增厚 3(10%)，兩組有明顯差異，具有統計學意義(P<0.05)。葉間胸膜塊狀、條帶狀(最大直徑>30mm)：胸膜間皮瘤27(90%)，轉移瘤3(10%)，兩組有明顯差異，具有統計學意義(P<0.05)。葉間裂胸膜多發、密集小結節(結節<30mm)：胸膜間皮瘤1(3.3%)，轉移瘤21(70%)，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。胸膜斑：胸膜間皮瘤6(20%)，轉移瘤1(3.3%)，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。多發結節、腫塊型：胸膜間皮瘤10(33.2%)，轉移瘤8(26.6%)兩組無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組胸膜情況比較(例，%)

二、其它影像學征象

胸膜間皮瘤縱隔淋巴結腫大3例(10%)，肺門淋巴結腫大 1(3.3%) 轉移瘤縱隔淋巴結腫大11例(36.6%)，肺門淋巴結腫大 10(33.3%)，兩組有明顯差異，具有統計學意義(P<0.05)。 胸廓體積縮小12例(40%)，患側肺容積縮小，縱隔移位；心包受累 18(60%)，心包受累主要表現為心包上的小結節，兩組有明顯差異，具有統計學意義(P<0.05)。 胸膜間皮瘤肺內轉移3例(10%)，轉移瘤肺內受累11(36.6%)，兩組有明顯差異，具有統計學意義(P<0.05)。胸腔積液：胸膜間皮瘤21(70)， 轉移瘤24(80)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。胸壁受累情況 胸膜間皮瘤5(16.6)， 轉移瘤4(13.3)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，沒有鑒別診斷價值，如表3所示。

表3 兩組其它影像學征象比較(例，%)

討 論

惡性胸膜間皮瘤(MPM)是一種來源于胸膜間皮細胞的惡性腫瘤，占胸膜原發腫瘤的5%。可發生于臟層、壁層胸膜的任何部位，可發生于任何年齡，常見于40～60歲，男性多于女性，如今該病有明顯的上升趨勢，該病潛伏期較長[6]，生存期較短，死亡率高。國際癌癥中心認為石棉是胸膜主要致病原因[7]，但是在病史采集的時候很難采集到石棉接觸史，常見癥狀胸痛、呼吸困難、體重降低，等，臨床缺乏特異性，易誤診為胸膜轉移瘤[1]。胸膜轉移瘤是其它臟器惡性腫瘤轉移到胸膜所致，常見原發腫瘤，肺癌占40%，乳腺癌占20%，淋巴瘤占10%，胃癌占5%,臨床表現，常見胸痛、呼吸困難，消瘦、無力，等。多層螺旋CT是目前胸部最重要的檢查手段，可通過三維重建，能較清晰顯示胸膜病變，同時還能發現肺部、胸壁、縱隔及心包等處的繼發改變[8]。胸膜轉移瘤CT表現與胸膜間皮瘤有很多相似之處，CT表現病灶呈等、低或者混雜密度；動態增強表現為輕度-明顯強化，較大病變內見不強化的液化壞死，加上胸膜轉移瘤是常見病，國外文獻報告，胸膜轉移瘤與胸膜間皮瘤的比例約為9:1，臨床、影像科醫生易誤診為胸膜轉移瘤[9]。所以在臨床工作中需進行鑒別，正確的診斷和治療，有助于延長患者生存期。

很多學者認為胸膜間皮瘤的典型影像表現為胸膜環狀增厚，胸膜多發結節、腫塊影[10]，本組研究中我們發現，胸膜間皮瘤和胸膜轉移瘤都有胸膜環狀增厚，胸膜多發結節、腫塊影累及縱隔胸膜，兩者不易鑒別。但是胸膜間皮瘤環狀胸膜增厚比胸膜間皮瘤更常見，兩者有明顯差異，具有統計學意義(P<0.05)，胸膜間皮瘤常伴有患側胸廓容積縮小及縱隔固定。胸膜多發結節、腫塊影，兩者無明顯差異，沒有統計學意義(P<0.05)，也有研究者認為胸膜多發小結節及單個胸膜腫塊伴胸壁腫脹，臨近肋骨破壞有利于胸膜轉移瘤診斷[6]。本研究組顯示兩者葉間胸膜都有受累，但是葉間胸膜腫塊狀及葉間胸膜多發密集小結節，兩者有明顯差異，具有統計學意義(P<0.05)，葉間胸膜腫塊狀有利于胸膜間皮瘤的診斷，我們認為腫塊越大越有利于胸膜間皮瘤的診斷；而葉間胸膜多發密集小結節有利于有轉移瘤的診斷(見圖1)，我們認為結節越小越多、越密集越有利于胸膜轉移瘤的診斷，與國內外研究基本一致[11-13]。胸膜斑的出現有利于胸膜間皮瘤的診斷，表現為胸膜條狀的密度較高的軟組織密度影，可以有鈣化，是吸入石棉纖維所致[14]，轉移瘤很少有胸膜斑。通過觀察患者胸膜病變的形態、葉間胸膜情況、胸膜斑的出現等特點，有利于胸膜間皮瘤的診斷。

本組研究中其它影像比較顯示，轉移瘤縱隔及肺門淋巴結腫大、肺內轉移明顯高于胸膜間皮瘤，可能與轉移瘤的多條轉移途徑，血液、淋巴、直接播散有關，胸膜轉移瘤很少轉移。 胸膜間皮瘤胸廓體積縮小、心包受累明顯高于胸膜轉移瘤，胸膜間皮瘤胸膜病變范圍明顯大于胸膜轉移瘤，容易引起胸廓縮小，心包受累[15]。 兩者胸水(包括大、中、少量胸水)、胸壁受累(包括肋骨破壞、胸壁軟組織侵犯)兩組比較無顯著差異(P>0.05)，沒有鑒別診斷價值。

在臨床工作中，胸膜間皮瘤誤診為胸膜轉移瘤的原因：①臨床癥狀無特異性，診斷思維單一、問題局限。MPM罕見，胸膜轉移瘤常見，使得影像科醫師更傾向于診斷常見病、多發病。 ②當患者出現胸膜增厚、葉間胸膜轉移、心包受累、縱隔淋巴結腫大、胸水、胸壁受累等情況時，往往偏向惡性轉移瘤。③沒有細致、全面的觀察病變，對于典型影像表現沒有重視，沒有密切結合臨床及實驗室檢查，綜合分析病變得出結論。 對于一些鑒別困難的病例，如大量胸水掩蓋了病灶，結合腫瘤標記物檢查十分有用，因為腺癌發生胸腔積液，提示晚期，預后不好，而它的CEA常常顯著升高，而胸膜間皮瘤腫瘤標記物一般不高，這有利于胸膜轉移瘤的診斷。

綜上所述，當患者出現胸膜環狀增厚、胸膜斑、葉間胸膜塊狀及條帶狀轉移、心包受累、患側胸廓體積縮小的情況時，結合臨床臨床病史，優先考慮惡性胸膜間皮瘤的診斷。