非酒精性脂肪性肝病患者早期纖維化無創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)及其診斷價(jià)值分析*

鐘柏濤，王鵬云

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430077

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全世界普遍的肝病，全球患病率為25%，其與胰島素抵抗、肥胖、代謝綜合征及遺傳易感性密切相關(guān)[1-2]。NAFLD可從非酒精單純性脂肪肝發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，而NASH患者處于肝臟炎癥的慢性狀態(tài)，可導(dǎo)致星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致肝纖維化，持續(xù)和進(jìn)行性纖維化可引起終末期肝病，如肝硬化、失代償肝病，甚至肝癌；也常引發(fā)肝外并發(fā)癥，包括心血管疾病、糖尿病和非肝臟惡性腫瘤[3]。多項(xiàng)研究表明纖維化是NASH病死率的主要決定因素，纖維化已成為NASH患者預(yù)后的最重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[4-5]。因此，早期篩查NAFLD人群及明確是否進(jìn)展為NASH具有重要的臨床意義。透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(ColⅣ)和Ⅲ型前膠原N末端前肽(PⅢNP)是4種主要的無創(chuàng)性評(píng)估肝纖維化的直接生物標(biāo)志物，它們反映了細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟內(nèi)的沉積或消除[6]。本研究的目的在于探討以上4種血清纖維化標(biāo)志物與NAFLD纖維化的關(guān)系及其診斷意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院經(jīng)B超診斷為NAFLD的患者268例作為研究對(duì)象，根據(jù)B超診斷結(jié)果分為108例NAFLD非肝硬化組和160例NAFLD相關(guān)性肝硬化組，依據(jù)文獻(xiàn)[7]排除大量飲酒者，合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病等其他診斷明確的肝臟疾病者，合并腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、腎功能嚴(yán)重異常等患者。另選取同期來本院體檢的健康者122例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 肝纖維化指標(biāo)HA、PⅢNP、ColⅣ及LN采用磁微粒化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)(安圖生物)，生化指標(biāo)采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀，各項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)質(zhì)控標(biāo)本。

2 結(jié) 果

2.1各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 NAFLD非肝硬化組平均年齡為(62.86±11.98)歲，NAFLD相關(guān)性肝硬化組平均年齡為(58.58±13.74)歲，對(duì)照組平均年齡為(55.40±15.68)歲。NAFLD相關(guān)性肝硬化組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及總膽固醇(TC)均高于對(duì)照組和NAFLD非肝硬化組，NAFLD非肝硬化組 TC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而3組總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2不同纖維化程度NAFLD患者血清纖維化標(biāo)志物水平比較 NAFLD相關(guān)性肝硬化組患者HA、PⅢNP、ColⅣ、LN水平[依次為174(133.01,382.51)ng/mL、13.64(7.88,17.12)ng/mL、103.79(52.48,151.76)ng/mL、64.39(25.31,124.74)ng/L]均顯著高于對(duì)照組[依次為53.87(32.85,58.65)ng/mL、3.96(2.37,6.58)ng/mL、46.22(29.54,60.74)ng/mL、36.25(10.35,65.05)ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NAFLD非肝硬化組HA、PⅢNP、ColⅣ水平[依次為147.22(116.04,230.01)ng/mL、10.59(6.88,13.97)ng/mL、70.24(44.67,120.89)ng/mL]也顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LN水平[50.37(25.03,96.25)ng/L]與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NAFLD相關(guān)性肝硬化組除PⅢNP外，HA、ColⅣ及LN水平顯著高于NAFLD非肝硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3HA、PⅢNP、ColⅣ、LN對(duì)NAFLD相關(guān)性肝硬化組患者的肝纖維化預(yù)測(cè)價(jià)值 血清標(biāo)志物HA、PⅢNP、ColⅣ、LN對(duì)NAFLD相關(guān)性肝硬化組患者的肝纖維化預(yù)測(cè)AUC依次為0.805、0.800、0.749、0.728，AUC均>0.500且與AUC=0.500相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，HA是最有價(jià)值的預(yù)測(cè)因子，最佳截?cái)嘀禐?00.30 ng/mL，靈敏度為73.9%，特異度為94.3%。4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷NAFLD非肝硬化組患者肝纖維化的AUC為0.909，靈敏度和特異度分別達(dá)到90.6%和84.3%，見圖1、表2。

圖1 HA、PⅢNP、ColⅣ、LN預(yù)測(cè)NAFLD相關(guān)性肝硬化組患者肝纖維化的ROC曲線

表2 HA、PⅢNP、ColⅣ、LN預(yù)測(cè)NAFLD相關(guān)性肝硬化組患者肝纖維化的AUC、靈敏度及特異度

2.4HA、PⅢNP、ColⅣ、LN對(duì)NAFLD非肝硬化組患者的肝纖維化預(yù)測(cè)價(jià)值 進(jìn)一步分析了4種血清纖維化指標(biāo)在NAFLD非肝硬化組患者中的診斷性能，HA、PⅢNP、ColⅣ、LN的AUC分別為0.786、0.707、0.657、0.602，4項(xiàng)指標(biāo)AUC均>0.500且與AUC=0.500相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HA、PⅢNP、ColⅣ特異度均高于90%，而LN檢測(cè)靈敏度較其他3項(xiàng)高。4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷NAFLD非肝硬化組肝纖維化準(zhǔn)確性最高，AUC為0.817，靈敏度和特異度分別為60.2%和91.3%，見圖2、表3。

圖2 HA、PⅢNP、ColⅣ、LN預(yù)測(cè)NAFLD非肝硬化組患者肝纖維化的ROC曲線

表3 HA、PⅢNP、ColⅣ、LN預(yù)測(cè)NAFLD非肝硬化組患者肝纖維化的AUC、靈敏度及特異度

3 討 論

肝纖維化過程是肝細(xì)胞發(fā)生炎癥或受到壞死刺激進(jìn)而發(fā)生創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，使得細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟中無序、過度的積累，導(dǎo)致正常肝細(xì)胞功能喪失[8]。肝纖維化是唯一可預(yù)測(cè)肝內(nèi)及肝外不良結(jié)局的肝臟病理學(xué)變化，肝穿刺活檢仍然是評(píng)價(jià)肝臟組織學(xué)變化的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其侵入性、風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥等因素使得它不適合作為NAFLD初步篩查的手段。B超是最普遍用于診斷NAFLD的影像學(xué)技術(shù)，對(duì)中重度脂肪肝診斷靈敏度較高，但當(dāng)肝內(nèi)脂肪變性小于30%和(或)體重指數(shù)大于40 kg/m2時(shí)，B超對(duì)NAFLD肝纖維化診斷靈敏度受到限制[9]。38%～45%的肝硬化患者直到失代償期肝衰竭后才被診斷，而在單純性脂肪變性患者中，5年內(nèi)有32%發(fā)展為NASH，24%發(fā)展為橋接纖維化[10]。因此，尋找預(yù)示NAFLD纖維化進(jìn)展的血清學(xué)指標(biāo)對(duì)患者后續(xù)的治療及預(yù)后判斷尤為重要。已有相關(guān)研究顯示血清HA、PⅢNP、ColⅣ、LN是病毒性肝炎纖維化進(jìn)行的預(yù)測(cè)因素[11-12]，而對(duì)NAFLD纖維化預(yù)測(cè)的報(bào)道較少見。

本研究基于B超檢測(cè)結(jié)果，比較了NAFLD患者4種血清纖維化標(biāo)志物與其肝臟纖維化的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，NAFLD相關(guān)性肝硬化組患者血清HA、PⅢNP、ColⅣ及LN水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)NAFLD患者肝纖維化鑒別具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,用于評(píng)估肝纖維化的最重要血清標(biāo)志物依次為HA、PⅢNP、ColⅣ和LN。HA由間質(zhì)細(xì)胞合成，在肝臟損傷和炎性反應(yīng)時(shí)合成明顯增加，即HA水平可反映肝纖維化活動(dòng)和肝損傷狀況[13-14]；PⅢNP被認(rèn)為是肝硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與壞死和炎癥的組織學(xué)特征相關(guān)；ColⅣ 反映基質(zhì)降解，與患者的纖維化和肝硬化呈正相關(guān)，LN反映了基底膜的轉(zhuǎn)化，與門靜脈高壓有一定的關(guān)系[15-16]；本研究結(jié)果提示，HA、PⅢNP靈敏度較高，可有效篩查NAFLD肝纖維化；HA、ColⅣ、LN特異度較高，對(duì)于排除NAFLD非纖維化群體有較高價(jià)值；聯(lián)合4項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)準(zhǔn)確性最高，AUC為0.909，靈敏度和特異度分別為90.6%和84.3%，提示4種血清纖維化標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)非酒精性脂肪肝肝纖維化有較好的診斷準(zhǔn)確性和合理的預(yù)測(cè)價(jià)值，優(yōu)于單一檢測(cè)診斷效力。

本研究還顯示，NAFLD非肝硬化組血清HA、PⅢNP、ColⅣ 水平也顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合指標(biāo)的診斷價(jià)值A(chǔ)UC達(dá)到0.817,靈敏度為60.2%，特異度為91.3%。上述結(jié)果顯示，在B超檢出明顯纖維化之前，肝臟損傷和肝硬化的慢性進(jìn)程已經(jīng)開始影響血清學(xué)標(biāo)志物。血清纖維化標(biāo)志物的水平可以反映B超未檢出明顯纖維化NAFLD患者肝臟損傷病程。

綜上所述，HA、PⅢNP、ColⅣ及LN4種血清纖維化標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可作為 NAFLD 人群篩查的重要依據(jù)，尤其是早期NAFLD患者，進(jìn)而監(jiān)控病情、評(píng)估療效，防止其進(jìn)展為NASH。