急性肺栓塞患者血清腎上腺髓質素前體中段肽、25-羥維生素D水平與院內死亡的關系分析*

姬 峰，邵 磊，韓其政，亓 梅，張 鵬△

1.山東省第二人民醫院/山東省耳鼻喉醫院/山東省耳鼻喉研究所呼吸與危重癥醫學科，山東濟南 250022；2.山東第一醫科大學附屬中心醫院感染性疾病科，山東濟南 250013

急性肺栓塞(APE)是繼急性心肌梗死、腦梗死之后第三大致死性心血管疾病，由內源或外源性栓子阻塞肺動脈引起，以肺循環和右心功能障礙為主要表現[1-2]。APE可導致肺動脈血管阻塞、肺動脈壓力升高，當壓力超過負荷時引起右心衰竭，是APE患者死亡的主要原因[3]。腎上腺髓質素(ADM)是一種血管舒張肽，具有利鈉、擴血管作用，ADM以腎上腺髓質素前體中段肽(MR-proADM)的形式釋放和存在，ADM能抑制膠原合成，減輕肺動脈膠原蛋白積聚，在高血流量引起的肺動脈高壓的發展中起保護作用[4]，肺動脈高壓患者血漿ADM水平升高，ADM與肺動脈高壓發生及嚴重程度有關[5]。維生素D是人體不可或缺的營養元素，維生素D缺乏可能加劇肺局部炎癥反應，減弱對外界病原菌的清除能力，引起肺功能低下，增加呼吸系統疾病易感風險[6]，此外維生素D活化后轉換為25-羥維生素D[25(OH)D]，可抑制缺氧誘導的肺動脈內皮細胞增殖和遷移以及肺動脈壓增高[7]。目前MR-proADM、維生素D與APE是否存在關聯尚不清楚，本研究擬檢測APE患者血清MR-proADM、25(OH)D水平，并評估其預測APE預后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2021年3月在山東省第二人民醫院(簡稱“本院”)收治的179例APE患者為研究對象，納入標準：(1)肺動脈電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)提示肺動脈腔內充盈缺損或完全阻斷,伴或不伴D-二聚體水平增高[大于傳統陽性臨界值(500 μg/L)或年齡校正的陽性臨界值(年齡≥50歲時，年齡×10 μg/L)]，符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》診斷標準[2]；(2)發病至入院時間小于24 h；(3)年齡18周歲以上。排除標準：(1)嚴重心臟瓣膜疾病，急性冠狀動脈綜合征、左心室射血分數低于40%；(2)主動脈夾層動脈瘤破裂、嚴重肺炎、心包炎，心包積液；(3)肺癌、縱隔腫瘤、胸外傷史。根據肺栓塞嚴重程度指數(PESI)分為低危組(PESI分級Ⅰ～Ⅱ級)46例、中危組(PESI分級Ⅲ～Ⅳ級)71例和高危組(PESI分級Ⅴ級)62例，另選擇65例同期于本院門診體檢的健康志愿者為對照組，均排除APE、肺炎、肺癌、支氣管哮喘等呼吸系統疾病。本研究已經獲得本院倫理會批準，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2PESI評分 PESI從年齡(以年齡為分數)、性別(男，10分)、腫瘤(是，30分)、慢性心力衰竭(是，10分)、慢性肺部疾病(是，10分)、脈搏(≥110次/分，20分)、收縮壓(<100 mm Hg，30分)、呼吸頻率(>30次/分，20分)、體溫(<36 ℃，20分)、精神狀態(改變，60分)、動脈血氧飽和度(<90%，20分)評分，Ⅰ級≤65分，Ⅱ級，66～85分，Ⅲ級86～105分，Ⅳ級106～125分，Ⅴ級>125分[2]。

1.3方法

1.3.1實驗室檢測 APE患者入院1、3、6、24 h(對照組體檢當日僅檢測1次)采集靜脈血3 mL注入干燥試管，待血液凝固后取上層液4 ℃下10 701×g(離心半徑10 cm)離心10 min，上機檢測。采用BIOBASE2000全自動酶聯免疫分析儀(山東博科醫療器械有限公司)檢測血清MR-proADM、25(OH)D水平。試劑盒購自上海酶聯生物科技公司(批號190517、SJ0521，1905FG)，試劑盒的批內和批間變異系數分別<10%和<12%。APE患者另在入院當日采集靜脈血1.8 mL加入枸櫞酸鈉的抗凝管混勻，離心(4 ℃ 3 000 r/min，離心半徑10 cm)10 min，采用希森美康CS 5100全自動血凝分析儀運用免疫比濁法檢測D-二聚體水平。

1.3.2超聲心動圖檢查 APE患者入院當日進行超聲心動圖檢查，儀器為美國Philips 公司Sonos 7500型心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz，測量肺動脈主干內徑(MPA)、肺動脈收縮壓(SPAP)，SPAP=三尖瓣反流壓差+右心房壓(5～15 mm Hg)，取3個心動周期平均值。

1.3.3院內結局追蹤和危險因素收集 所有患者均追蹤臨床結局，根據是否發生院內死亡分為死亡組(35例)和生存組(144例)，死亡組中低危組0例，中危組8例，高危組27例，生存組中低危組46例，中危組63例，高危組35例。收集APE患者預后相關危險因素，包括基礎疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、合并疾病(慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺和縱隔除外的惡性腫瘤)、并發癥(深靜脈血栓形成、暈厥、肺部感染、電解質紊亂、凝血功能障礙)、動脈血氣(pH值、氧分壓、二氧化碳分壓)、心臟超聲等。

2 結 果

2.1基線資料、超聲心動圖指標比較 4組性別、年齡、基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)，高危組MPA、SPAP、D-二聚體、PESI評分、二氧化碳分壓高于中危組和低危組，且中危組高于低危組(P<0.05)。高危組氧分壓低于中危組和低危組，且中危組低于低危組(P<0.05)。見表1。

表1 各組基線資料、超聲心動圖指標比較

2.2血清MR-proADM、25(OH)D水平比較 低危組、中危組和高危組血清MR-proADM水平均高于對照組(P<0.05)，低危組、中危組和高危組入院3 h、入院6 h、入院24 h血清MR-proADM水平均高于入院1 h(P<0.05)，高危組入院6 h、入院24 h血清MR-proADM水平高于中危組和低危組，且中危組高于低危組(P<0.05)，3組入院1 h、入院3 h血清MR-proADM水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。低危組、中危組和高危組血清25(OH)D水平低于對照組(P<0.05)，不同時間點低危組、中危組和高危組血清25(OH)D水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，高危組入院后血清25(OH)D水平低于中危組和低危組，且中危組低于低危組(P<0.05)。見表2。

表2 各組血清MR-proADM、25(OH)D水平變化

續表2 各組血清MR-proADM、25(OH)D水平變化

2.3死亡組和生存組血清MR-proADM、25(OH)D水平比較 死亡組和生存組入院3 h、入院6 h、入院24 h血清MR-proADM水平均高于入院1 h(P<0.05)，死亡組入院3 h、入院6 h、入院24 h血清MR-proADM水平高于生存組(P<0.05)，兩組入院1 h血清MR-proADM水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組和生存組入院后各時點血清25(OH)D水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組入院后血清25(OH)D水平低于生存組(P<0.05)，見表3。

表3 死亡組和生存組血清MR-proADM、25(OH)D水平差異

2.4影響APE患者院內死亡的影響因素分析 單因素分析結果顯示，死亡組暈厥比例、惡性腫瘤比例、電解質紊亂比例、慢性心力衰竭比例、PESI高危比例、MPA、SPAP、D-二聚體高于生存組，pH值、氧分壓低于生存組(P<0.05)，見表4。

表4 APE患者院內死亡的單因素分析結果

續表4 APE患者院內死亡的單因素分析結果

以APE院內死亡為因變量(0=存活，1=死亡)，暈厥(0=否，1=是)、惡性腫瘤(0=否，1=是)、電解質紊亂(0=否，1=是)、慢性心力衰竭(0=否，1=是)、PESI(1=低危，2=中危，3=高危)、pH值(原值代入)、氧分壓(原值代入)、MPA(原值代入)、SPAP(原值代入)、D-二聚體(原值代入)、入院1 h、入院3 h、入院6 h、入院24 h MR-proADM(原值代入)、入院1 h、入院3 h、入院6 h、入院24 h 25(OH)D(原值代入)，采用向后逐步法篩選變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，高SPAP、PESI分級為高危、入院24 h高水平MR-proADM是APE患者院內死亡的危險因素，入院24 h高水平25(OH)D是APE患者院內死亡的保護因素(P<0.05)，見表5。

表5 APE患者院內死亡的多因素Logistic回歸分析

2.5血清MR-proADM、25(OH)D聯合預測APE患者院內死亡的價值分析 入院24 h檢測MR-proADM、25(OH)D預測APE患者院內死亡的曲線下面積分別為0.723、0.779，聯合兩者指標預測APE患者院內死亡的曲線下面積為0.896，大于單獨預測，見表6和圖1。

表6 血清MR-proADM、25(OH)D聯合檢測預測APE患者院內死亡的效能

圖1 血清MR-proADM、25(OH)D聯合檢測預測APE患者院內死亡的ROC曲線

3 討 論

APE危險評估有助于識別高死亡風險患者，指導臨床治療，進而改善患者預后。常規胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖缺乏特異性，識別效能有限，肺動脈造影診斷效能高，但是具有侵入性，并且費用高。PESI是預測APE患者預后應用最為廣泛的評測量表之一，在APE風險評估、復發以及預后預測均有較高價值[8-9]，但是PESI操作相對繁瑣，生物學標志物以其操作簡便、重復性強、無創等優勢在臨床備受關注，并表現出更高的應用優勢。

ADM是由血管內皮細胞產生的多肽類物質，由52個氨基酸組成，最早發現于人類嗜鉻細胞瘤組織，后來在心、肺、腎、胃腸、腦、血管內皮和血管平滑肌細胞中均檢測到ADM存在，ADM具有擴張血管、支氣管，增加正性肌力，降低血壓，增加心輸出量，利尿排鈉等作用，外周循環血中ADM可被快速清除，難以檢測，MR-proADM則更穩定，能反映ADM活性水平[10-11]。ADM作為強血管舒張劑，具有抗高血壓作用，可抑制肺動脈平滑肌細胞增殖并減輕肺動脈膠原蛋白積累，在肺動脈高壓中起到保護作用[12]。現有報道顯示先天性心臟病合并肺動脈高壓患者血清ADM水平代償性升高，ADM水平與肺動脈高壓嚴重程度有關，ADM濃度升高可延緩肺動脈高壓的發生發展，是機體的防御反應[13]。本研究發現APE患者血清MR-proADM水平明顯升高，入院24 h血清MR-proADM水平升高是APE患者院內死亡的危險因素，說明MR-proADM水平與APE肺動脈壓增高，病情嚴重程度以及院內結局有關，提示MR-proADM有望成為APE預后評估的潛在生物學指標。HEINING等[14]也指出急性呼吸困難患者血清MR-proADM水平明顯增高，MR-proADM預測其死亡的曲線下面積為0.84，TRAVAGLINO等[15]也指出MR-proADM有助于評估急性呼吸困難患者入院后30 d、90 d死亡風險。本研究ROC曲線分析結果顯示入院24 h血清MR-proADM水平預測APE患者院內死亡的曲線下面積為0.723，靈敏度為74.3%，特異度為71.5%，驗證了MR-proADM在APE預后評估中的價值，提示MR-proADM可為臨床APE高死亡風險評估提供依據。

25(OH)D是一種親脂性的類固醇激素，具有抗炎、免疫調節、促進細胞分化生長等作用，現有研究發25(OH)D缺乏與肺動脈高壓也密切相關，肺動脈高壓患者體內25(OH)D水平普遍偏低[16]。本研究發現，APE患者入院后血清25(OH)D水平均低于對照組，回歸分析結果顯示低水平25(OH)D是APE患者院內死亡的危險因素。ENTEZARI-MALEKI等[17]、FOLSOM等[18]同樣發現25(OH)D缺乏與靜脈血栓栓塞癥發生有關，推測25(OH)D缺乏引起APE的機制如下：25(OH)D缺乏與肺動脈高壓有關，25(OH)D可抑制腎素-血管緊張素系統，25(OH)D缺乏則引起血漿腎素活性升高，誘導心室重構并增加動脈血壓[19]。25(OH)D可增加肺動脈血管內皮細胞表面K+2-孔隙域通道亞家族成員K3表達穩定肺動脈平滑肌細胞膜穩定，25(OH)D不足則導致肺動脈總鉀電流和TASK-1電流減弱，進一步引起肺動脈平滑肌細胞膜去極化，誘導肺血管內皮功能障礙引發肺動脈高壓[20]。因此25(OH)D缺乏可能通過誘導肺動脈高壓引起APE和院內不良結局的發生。本研究ROC曲線分析結果顯示25(OH)D預測APE患者院內死亡具有較高的靈敏度和特異度，說明25(OH)D可作為APE患者預后預測的輔助指標。聯合檢測25(OH)D和MR-proADM預測APE預后的效能明顯提高，提示MR-proADM水平升高伴25(OH)D缺乏患者具有更高的院內死亡風險，臨床應警惕此類患者不良預后的可能，應早期調整治療方案。

綜上所述，血清MR-proADM水平升高，25(OH)D水平降低與APE病情加重和院內死亡有關，25(OH)D、MR-proADM可作為APE預后預測的輔助生物學指標。