多種血清腫瘤標志物聯合應用在卵巢癌診斷中的臨床價值*

肖 葉，陳玉群，董 嚴，李建軍，王 鵬△

陸軍軍醫大學第一附屬醫院：1.健康管理科；2.腫瘤科，重慶 400038

2020年國際癌癥研究機構報告卵巢癌是女性生殖系統中最常見的惡性腫瘤之一，發病率僅次宮頸癌和子宮內膜癌，病死率僅次于宮頸癌，嚴重威脅女性生命健康[1]。卵巢癌發病隱匿，早期臨床癥狀或體征不明顯，不易發現。卵巢癌患者早期診斷率僅有25%，治療效果和預后較差，5年生存率為20%～30%[1]。因此，尋找有效的早期診斷標志物對卵巢癌的治療和預后具有重要意義。血清腫瘤標志物具有簡單、快速、無創的特點，在女性生殖系統腫瘤早期篩查、診斷和隨訪中起重要作用。人附睪蛋白4 (HE4)是一種新的腫瘤標記物，在卵巢癌和子宮內膜癌中高表達，在正常組織和良性腫瘤中表達水平較低，對卵巢癌的早期篩查和診斷具有優勢[3]。糖類抗原125 (CA125)在正常卵巢組織中幾乎不表達，在卵巢漿液性腫瘤中高表達，其診斷的靈敏度較高，但特異度較低。但是在生理狀況(如懷孕)和非惡性疾病(如子宮內膜異位癥、盆腔炎和子宮肌瘤)情況下CA125表達增加[4]。糖類抗原19-9(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)是婦科生殖系統腫瘤篩查的標志物，但特異度較低，如盆腔慢性炎癥和子宮內膜異位癥CA19-9和CEA表達均增加[5]。這些標志物在診斷和監測卵巢癌都有較高的臨床實用價值，但多種腫瘤標志物聯合檢測可以進一步提高卵巢癌診斷的靈敏度和特異度，減少誤診率。因此，本研究檢測血清中HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA，分析腫瘤標志物單個或聯合應用對卵巢癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月陸軍軍醫大學第一附屬醫院收治的89例經病理確診的卵巢癌患者為惡性組，主要病理類型為漿液腺癌、黏液腺癌、卵巢內膜樣腺癌和非上皮性卵巢癌，年齡25～69歲，平均(48.48±10.04)歲。同時選取經病理證實133例卵巢良性腫瘤為良性組，主要臨床診斷為黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、成熟囊性畸胎瘤、子宮內膜樣囊腫、單純性囊腫等，年齡22～72歲，平均(46.99±11.89)歲。選擇同期140例在本院體檢的健康女性為對照組，年齡21～64歲，平均(44.00±10.03)歲。

1.2儀器與試劑 采用電化學發光免疫法測定血清腫瘤標志物HE4、CA125水平，檢測系統為羅氏Cobas6000全自動生化分析儀，試劑盒購自羅氏公司(上海，中國)，使用原裝配套試劑、質控品，嚴格按標準操作規程及試劑說明操作。采用流式熒光發光法測定血清腫瘤標志物CA199、CA153和CEA水平，檢測系統為全自動流式熒光發光免疫分析儀Tesmi F4000，試劑盒購自透景生命科技有限公司(上海，中國)，使用原裝配套試劑、質控品，嚴格按標準操作規程及試劑說明操作。

1.3方法 所有研究對象均采集早晨空腹靜脈血約3 mL于分離膠采血管中，放置0.5 h后室溫下離心(3 000 r/min)10 min后取上層血清上機檢測血清腫瘤標志物。統計3組研究對象各項腫瘤標志物水平，正常參考值如下：HE4<60.5 pmol/L、CA125<35 U/mL、CA19-9<37 U/mL、CA15-3<28 U/mL和CEA<5 ng/mL，當檢測水平超過參考范圍時，即可判定結果為陽性。

1.4統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行數據分析。非正態分布的計量資料采用M(P25,P75)進行描述，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，分類資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)比較兩種標記物或兩組標記物之間的差異。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組各項血清生物標志物比較 惡性組HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA水平明顯高于良性組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；良性組HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA水平與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 3組各項血清腫瘤標志物水平比較[M(P25,P75)]

續表1 3組各項血清腫瘤標志物水平比較[M(P25,P75)]

2.25項腫瘤標志物單獨或聯合檢測在卵巢癌診斷中價值分析 從表2可以看出，當檢測單項腫瘤標志物時，靈敏度最高的是HE4、其他依次為CA125、CEA、CA19-9、CA15-3。ROC曲線分析提示，單項檢測腫瘤標志物AUC，最高為HE4，最低為CEA，見圖1；多項腫瘤標志物聯合AUC，最高為HE4+CA125+CA19-9+CA153+CEA，最低為HE4+CA125，見圖2。

表2 5項腫瘤標志物單獨和聯合檢測診斷卵巢癌的價值

圖1 5種腫瘤標志物單項檢測卵巢癌的ROC曲線

圖2 5種腫瘤標志物聯合檢測卵巢癌的ROC曲線

3 討 論

早期診斷和早期治療對提高卵巢癌患者的生存率至關重要，但卵巢癌早期臨床癥狀不明顯，目前尚無有效的早期診斷策略，因此提高早期診斷率是提高卵巢癌患者預后和生存率的關鍵[6-7]。腫瘤標志物是特征性存在于惡性腫瘤細胞或由惡性腫瘤細胞異常產生的物質，或宿主對腫瘤的刺激、反應而產生的物質。腫瘤標志物檢測對腫瘤早期診斷、治療、預后、復發轉移等情況具有重要意義。正常情況下，腫瘤標志物在血清中幾乎檢測不到，而在腫瘤組織、體液和排泄物中能夠用免疫學、生物學及化學方法檢測到。不同類型的腫瘤標志物對不同腫瘤的診斷具有不同的特異度，目前用于腫瘤篩查的腫瘤標志物較多，如HE4、CA125、AFP、PSA和CEA等。單個腫瘤標志物的靈敏度和特異度較低，不能滿足臨床需要，常需檢測多種腫瘤標志物，提高靈敏度和特異度。

有研究發現，HE4作為一種分泌型糖蛋白在上皮性卵巢癌中高表達，證明HE4是新型的卵巢癌特異性標志物[8]。CHEN等[9]通過比較196例卵巢癌患者和386例健康受試者之間的血清HE4 水平，發現卵巢癌患者的血清HE4 水平比健康組顯著升高。使用單一腫瘤標志物進行卵巢癌診斷時，血清HE4 靈敏度69.66%和特異度90.98%，當使用HE4和CA125 聯合檢測時，靈敏度70.79%，特異度89.47%。不同類型卵巢癌及同一類型不同分期的卵巢癌HE4 的表達也有差異。如93%的漿液上皮性卵巢癌、50%的透明細胞卵巢癌HE4表達增加，而黏液性卵巢癌HE4幾乎不表達[10]。 LIU等[11]研究發現卵巢癌腹水中HE4水平可反映卵巢癌患者的治療效果，HE4表達增加提示化療藥物耐藥和腹水形成的可能性增大。HE4在卵巢癌的早期診斷、療效監測和預后評價等方面具有重要的臨床意義，靈敏度和特異度均較高。

CA125是臨床上用于女性惡性腫瘤早期篩查和定期監測常見的腫瘤標志物。CA125在卵巢癌早期診斷的靈敏度較低，在卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等良性疾病中表達升高，且在月經和妊娠等生理條件下也可導致血清CA125水平升高[12]。有研究顯示，與無篩查相比，CA125篩查組在卵巢癌或輸卵管癌早期(Ⅰ/Ⅱ期)的檢出率要高39%，而在卵巢癌或輸卵管癌晚期(Ⅲ或Ⅳ期)檢出率則低10.2%。但是與無篩查組相比，CA125篩查組的卵巢癌和輸卵管癌病死率比較差異無統計學意義(P=0.58)[13]。未來可嘗試在CA125基礎上聯合其他有潛力的標志物，比如其他腫瘤標志物、自身抗體、循環腫瘤DNA、microRNAs和DNA甲基化等[14]。因此，CA125需與其他腫瘤標志物聯合應用可早期發現卵巢癌，并可積極早期干預治療。

CA19-9是一種低聚糖腫瘤相關抗原，在健康人肺、胃、胰腺中表達水平很低，主要作為胰腺癌、膽囊癌和結直腸癌的輔助診斷指標[15]。近年來，研究發現CA19-9也對卵巢漿液性癌和黏液性癌有較好的診斷價值[16]。CA15-3是一種糖蛋白，常用于監測乳腺癌治療后有無復發和轉移[17]，在轉移性卵巢癌中血清水平可見不同程度增高。CEA是一種廣譜腫瘤標志物，是結腸癌和直腸癌早期診斷的特異性標志物[18]，CEA在一些卵巢癌患者中升高，但是特異度不強，但與多種腫瘤標志物聯合使用，可減少惡性腫瘤誤診率，在病情監測、療效評價等多方面有重要的臨床價值。

本研究分析了362例患者血清中HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA的水平，結果顯示卵巢癌患者血清中腫瘤標志物水平顯著高于卵巢良性腫瘤患者和健康人群，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步分析發現，單項檢測和聯合檢測靈敏度和特異度各不相同。HE4單項診斷卵巢癌的靈敏度和特異度均最高，和CHEN等[9]研究結果一致。聯合檢測時，HE4+CA125+CA19-9+CA153+CEA靈敏度最高，HE4+CA125+CA19-9特異度最高。本研究發現3種及以上腫瘤標志物聯合檢測時，與HE4+CA125組合相比，靈敏度升高，特異度變化不明顯。本研究顯示，AUC結果顯示，HE4(0.852)、HE4+CA125(0.870)、HE4+CA125+CA19-9+CA153+CEA(0.919)，3種以上標志物聯合使用能顯著提高卵巢癌診斷的靈敏度，與國內外研究結果一致[19-20]，但是本研究僅探討了腫瘤標志物聯合檢測在卵巢癌早期診斷中的意義，未深入研究腫瘤標志物與不同的臨床病理表現、治療、轉移和復發等關系。有研究發現CA125與HE4聯合檢測可以預測卵巢癌新輔助治療的療效，CA125、HE4和CEA對卵巢癌病情發展檢測和預后評估有重要意義[21-22]。

在卵巢癌的早期篩查和診斷中，腫瘤標志物聯合使用比單一檢測的靈敏度和特異度更高，血清HE4和 CA125聯合檢測可作為卵巢癌早期篩查的常規選擇，多項腫瘤標志物的互補組合更能顯著提高卵巢癌的診斷效能。本研究存在局限性，首先本研究是小樣本回顧性研究，其次由于對卵巢良性腫瘤類型、卵巢癌患者的疾病分期和病理類型存在差異，因此很難直接比較研究的靈敏度和特異度。未來，可以結合其他新型標志物比如循環腫瘤DNA、microRNAs和DNA甲基化等提高早期診斷的靈敏度[23]。

HE4、CA125、CA19-9、CA15-3、CEA在卵巢良、惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷中具有重要意義，雖然每個指標的診斷性能取決于疾病的分期和病理類型，但是在卵巢癌的早期篩查和診斷中，HE4聯合CA125使用比單一腫瘤標志物有優勢。通過提高卵巢癌的早期診斷效率并降低其病死率，還需要進行大規模的臨床驗證和檢測技術進一步開發。