ADA、CCL19在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的表達(dá)水平及臨床意義*

彭子輝，程井軍，李紅濤，丁德光，王 解△

1.襄陽市中心醫(yī)院/湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，湖北襄陽 441003；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂中醫(yī)科，湖北武漢 430061；3.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，湖北襄陽 441000；4.湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北武漢 430075

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)好發(fā)于20～40歲的育齡期女性，以淋巴細(xì)胞異常活化、抗體和免疫復(fù)合物形成為主要特征，該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易復(fù)發(fā)，常累及血液、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)及肺、腎等器官組織[1-2]。SLE根據(jù)病情進(jìn)展需調(diào)整治療方案，活動期患者以控制病情為主，病情穩(wěn)定后維持治療[3]。及時診斷SLE并動態(tài)監(jiān)測疾病活動度，對臨床制訂針對性治療方案極為關(guān)鍵。自身免疫功能紊亂及炎性反應(yīng)貫穿SLE整個發(fā)病過程[4]。腺苷脫氨酶(ADA)主要存在于淋巴組織、胸腺組織等，介導(dǎo)了免疫細(xì)胞的發(fā)育和分化成熟，并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)[5]。ADA活性異常參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、兒童社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病過程[6-7]。趨化因子配體19(CCL19)主要由炎癥細(xì)胞合成，通過與其特異性受體趨化因子受體7(CCR7)結(jié)合后趨化炎癥細(xì)胞定向遷移定植于特定靶器官，進(jìn)而誘發(fā)免疫功能紊亂和炎癥反應(yīng)[8]。CCL19參與了兒童支氣管哮喘等炎癥性疾病發(fā)病過程[9]。關(guān)于ADA、CCL19聯(lián)合檢測在SLE發(fā)病過程中的作用，目前鮮見報道。本研究旨在探討ADA聯(lián)合CCL19檢測對SLE的診斷價值及其與疾病活動度的關(guān)系。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月襄陽市中心醫(yī)院收治的116例確診為單純性SLE患者(病例組)的臨床病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型臨床癥狀如發(fā)熱、蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛等，并經(jīng)血常規(guī)、免疫學(xué)、自身抗體等實驗室檢查及磁共振成像、超聲等影像學(xué)檢查綜合確診為SLE；(2)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(3)年齡18～75歲；(4)臨床病歷資料完整，無重要數(shù)據(jù)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟功能不全者及肝、腎功能障礙；(2)急、慢性炎性反應(yīng)性疾病；(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核病等自身免疫性疾病；(4)納入研究前3個月內(nèi)有手術(shù)史或重大創(chuàng)傷；(5)入組前1個月內(nèi)接受過免疫抑制劑或激素類藥物治療；(6)妊娠期及哺乳期的女性；(7)納入研究前正在接受規(guī)范臨床治療；(8)精神疾病及惡性腫瘤。采用疾病活動度指數(shù)(SLEDAI)評分表[11]對入院時的患者進(jìn)行評分，并根據(jù)評分將患者分為無活動組(SLEDAI評分0～<5分)，共37例；輕度活動組(SLEDAI評分5～<10分)，共32例；中度活動組(SLEDAI評分10～<15分)，共25例；重度活動組(SLEDAI評分≥15分)，共22例。并于同期隨機(jī)選取40例性別、年齡與病例組患者相近的健康志愿者為對照組，對照組近期未服用過任何藥物、也無任何疾病史。病例組與對照組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究在獲得醫(yī)院倫理委員會的批件后開展，研究過程中研究對象及家屬均在知情同意書上簽字。

表1 病例組與對照組基線資料比較

1.2方法

1.2.1治療措施 SLE患者入院后，針對患者的病情嚴(yán)重程度口服不同劑量天津天藥藥業(yè)股份有限公司的甲潑尼龍片(規(guī)格：每片4 mg；國藥準(zhǔn)字號：H20020224)治療，4～48毫克/次，1 次/天；同時采用江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司的環(huán)磷酰胺(規(guī)格：每支0.2 g；國藥準(zhǔn)字：H32020857)沖擊治療，參考體表面積500～600 mg/m2，并以20～30 mL生理鹽水稀釋后靜脈注射，1周1次，連續(xù)2次后間隔1～2周再重復(fù)。所有患者完成治療后定期隨訪。

1.2.2血清ADA、CCL19水平檢測 采集SLE患者入院次日以及出院前的清晨空腹周靜脈血4 mL，健康體檢者于入院當(dāng)日清晨抽取，將血液置于含乙二胺四乙酸的抗凝試管中，室溫下靜置1 h，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑12 cm，留取上清液置于-80 ℃環(huán)境下保存。采用日立7600-110全自動生化分析儀檢測血清ADA水平，試劑盒由四川邁克生物科技股份有限公司提供，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CCL19水平，檢測試劑盒由美國R&D公司提供，酶標(biāo)儀購于美國Bio-Rad公司。檢測過程嚴(yán)格參照說明書進(jìn)行。

1.2.3隨訪 通過電話或門診的方式定期隨訪出院后的患者預(yù)后情況，隨訪時間為2年，第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，隨訪終點為患者SLE病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)由臨床醫(yī)生判斷，并符合相關(guān)文獻(xiàn)[10]。

2 結(jié) 果

2.1病例組與對照組治療前血清ADA、CCL19水平比較 病例組治療前血清ADA、CCL19水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 病例組與對照組治療前血清ADA、CCL19水平比較

2.2各組患者血清ADA、CCL19水平比較 SLE患者治療后血清ADA、CCL19水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同病情嚴(yán)重程度SLE患者治療前血清ADA、CCL19水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較，輕度活動組、中度活動組、重度活動組患者血清ADA、CCL19水平高于無活動組，中度活動組、重度活動組患者血清ADA、CCL19水平高于輕度活動組，重度活動組患者血清ADA、CCL19水平高于中度活動組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同病情嚴(yán)重程度的SLE患者治療后血清ADA、CCL19水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者血清ADA、CCL19水平比較

2.3SLE患者血清ADA、CCL19水平與SLEDAI評分的相關(guān)性 SLE患者治療前血清ADA、CCL19水平與SLEDAI評分呈正相關(guān)性(r=0.732、0.795，P<0.05)。

2.4血清ADA、CCL19對活動期SLE的診斷價值 以活動期(包括輕度、中度和重度活動期)SLE患者(共計79例)為陽性樣本，以無活動SLE患者(共計37例)為陰性樣本繪制ROC曲線評估血清ADA、CCL19對活動期SLE患者的診斷價值，結(jié)果顯示，ADA診斷活動期SLE的AUC為0.820(95%CI：0.782～0.858，P<0.001)，截斷值為22.04 U/L，約登指數(shù)為0.58，靈敏度、特異度分別為0.83、0.75；CCL19診斷的AUC為0.843(95%CI：0.810～0.896，P<0.001)，截斷值為257.60 ng/L，約登指數(shù)為0.62，靈敏度、特異度分別為0.85、0.77；ADA聯(lián)合CCL19診斷的AUC為0.893(95%CI：0.850～0.935，P<0.001)，約登指數(shù)為0.68，靈敏度、特異度分別為0.89、0.79。見圖1。

圖1 血清ADA、CCL19診斷活動期SLE的ROC曲線

2.5血清ADA、CCL19對SLE患者復(fù)發(fā)時間的影響 SLE患者出院后均通過門診或電話的方式成功隨訪，隨訪時間2年，隨訪期間共有49例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率42.24%，復(fù)發(fā)患者血清ADA、CCL19水平均高于未復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 SLE復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者血清ADA、CCL19水平比較

2.6血清ADA、CCL19對SLE患者預(yù)后的預(yù)測價值 SLE患者出院后2年內(nèi)，根據(jù)SLE患者預(yù)后情況分為復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者，繪制ROC曲線評估血清ADA、CCL19對預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，ADA預(yù)測復(fù)發(fā)的AUC為0.799(95%CI：0.765～0.839，P<0.001)，截斷值為47.18 U/L，約登指數(shù)為0.46，靈敏度、特異度分別為0.77、0.69；CCL19預(yù)測復(fù)發(fā)的AUC為0.807(95%CI：0.776～0.845，P<0.001)，截斷值為479.58 ng/L，約登指數(shù)為0.51，靈敏度、特異度分別為0.79、0.72；ADA聯(lián)合CCL19預(yù)測復(fù)發(fā)的AUC為0.865(95%CI：0.829～0.891，P<0.001)，約登指數(shù)為0.63，靈敏度、特異度分別為0.85、0.78。見圖2。

圖2 血清ADA、CCL19對SLE患者預(yù)測預(yù)后的

3 討 論

SLE是遺傳與環(huán)境等多種因素共同作用導(dǎo)致機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，并可累及多靶向系統(tǒng)的自身免疫性疾病，臨床癥狀包括發(fā)熱、面部蝶形紅斑、四肢關(guān)節(jié)不對稱性和間歇性疼痛等，該病治療周期長，病情易反復(fù)發(fā)作，治療難度大[12]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，SLE具有發(fā)病率高、病情遷延難愈等特點，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，早期診斷SLE并判斷病情活動度，是臨床實施針對性治療措施的關(guān)鍵[13]。目前，臨床根據(jù)典型癥狀、影像學(xué)檢查、自身抗體及免疫學(xué)指標(biāo)等實驗室檢測等診斷SLE，但各指標(biāo)特異度較差，需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎等鑒別診斷，常發(fā)生誤診和漏診[14]。因此，迫切需要尋找其他有效的生化指標(biāo)輔助臨床診斷SLE、評估疾病活動度及預(yù)測預(yù)后復(fù)發(fā)情況。

ADA是基因位于人第20對染色體上的嘌呤降解酶，廣泛分布在胸腺、脾及其他淋巴組織中，其主要生理作用是分解嘌呤核苷酸產(chǎn)生肌苷，并進(jìn)一步合成黃嘌呤而經(jīng)尿酸排出。ADA還與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有關(guān)，能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞特別是T細(xì)胞的增殖和分化，因此介導(dǎo)了多種免疫缺陷病的發(fā)病過程[15]。KOH等[16]研究顯示，結(jié)核分枝桿菌感染人體并破壞T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致ADA大量釋放入血，其水平反映了結(jié)核分枝桿菌感染情況，因此可作為輔助診斷肺結(jié)核及評估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。程衛(wèi)東等[17]發(fā)現(xiàn)，ADA在化膿性腦膜炎患者中表達(dá)上調(diào)，并與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，推測其機(jī)制，可能是因為細(xì)胞免疫是化膿性腦膜炎重要的病理生理基礎(chǔ)，腦膜炎導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，T淋巴細(xì)胞活化并異常增多，ADA大量分泌。此外，ADA還參與了病毒性肝炎等免疫炎癥性疾病的發(fā)病過程[18]。趙冠華等[19]的系統(tǒng)性評價發(fā)現(xiàn)，由于樣本量較小，ADA在SLE發(fā)病過程中的臨床意義仍存在爭議。本研究結(jié)果顯示，SLE患者治療前血清ADA水平高于健康體檢者，說明ADA參與了SLE發(fā)病過程，可能與以下機(jī)制有關(guān)：SLE發(fā)生時激活炎癥細(xì)胞釋放炎性因子，誘發(fā)炎性反應(yīng)，機(jī)體通過代償性機(jī)制導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞增殖及分化，ADA活性增強(qiáng)并抑制機(jī)體的內(nèi)源性抗炎因子腺苷水平，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，破壞免疫穩(wěn)態(tài)，免疫系統(tǒng)攻擊自身而致SLE發(fā)生[5]。結(jié)果進(jìn)一步顯示，隨著SLE疾病活動度增強(qiáng)，ADA水平不斷升高，Pearson積矩相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)ADA水平與SLEDAI評分呈正相關(guān)，提示ADA可作為評估SLE疾病活動度的重要指標(biāo)，對指導(dǎo)臨床制訂診療方案有參考價值。

趨化因子相對分子質(zhì)量為8 000～16 000，是一類結(jié)構(gòu)相似的小分子多肽，具有趨化免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞定向游走并定植在不同靶器官，進(jìn)而發(fā)揮免疫炎性反應(yīng)等病理生理功能。CCL19屬趨化因子家族成員，主要由活化的內(nèi)皮細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞合成并分泌，通過趨化樹突狀細(xì)胞歸巢而轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒旒?xì)胞，進(jìn)而激活T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生和參與免疫調(diào)節(jié)功能[20]。研究顯示[21]，CCL19與其配體CCR7特異性結(jié)合后通過趨化作用參與自身免疫性疾病發(fā)生過程。康曉燕[9]研究顯示，CCL17表達(dá)上調(diào)參與了支氣管哮喘發(fā)病過程，其機(jī)制為CCL19與CCR7結(jié)合后，在支架蛋白Gabs1的調(diào)控下，趨化呼吸道樹突狀細(xì)胞傳遞抗原信號到Th細(xì)胞，導(dǎo)致Th分化而致大量炎性因子釋放，也有可能是因為CCL19與CCR7結(jié)合后激活PI3K/Akt信號通路，導(dǎo)致腫瘤壞死因子-α大量表達(dá)，最終促進(jìn)支氣管哮喘發(fā)病。林麗[22]發(fā)現(xiàn)，CCL19在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中表達(dá)上調(diào)，并與T淋巴細(xì)胞亞群正相關(guān)，早期測定CCL19可評估患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床開展相應(yīng)的干預(yù)治療。本研究中，SLE患者治療前血清CCL19水平較健康體檢者明顯升高，提示CCL19參與了SLE發(fā)病過程，可能是因為SLE發(fā)病過程中，B細(xì)胞免疫異常，具有免疫調(diào)節(jié)功能的B細(xì)胞數(shù)量急劇減少，自身反應(yīng)性B細(xì)胞比例顯著上調(diào)，最后的結(jié)局是CCR7濃度降低，CCL19與CCR7結(jié)合減少，導(dǎo)致CCL19水平在血清中異常升高。也有可能是因為CCL19通過調(diào)節(jié)補(bǔ)體C3、C4水平及IgG、 IgM、IgA等免疫球蛋白的表達(dá)而參與介導(dǎo)SLE發(fā)病。此外，結(jié)果還顯示，CCL19與SLE疾病活動度呈正相關(guān)關(guān)系，說明CCL19可作為評估SLE疾病活動度的重要指標(biāo)。

繪制ROC曲線結(jié)果顯示，ADA和CCL19均有一定的診斷價值，并且兩指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC可達(dá)0.893，靈敏度和特異度分別為0.89和0.79，優(yōu)于單一指標(biāo)的診斷結(jié)果，提示聯(lián)合檢測對明確SLE疾病活動度的價值較高。上述結(jié)果表明，當(dāng)患者入院后，通過檢測血清ADA和CCL19可輔助臨床診斷其活動度，并進(jìn)一步根據(jù)其水平的高低判斷活動度，進(jìn)而評估患者病情嚴(yán)重程度，為臨床制訂治療策略提供參考，而在治療過程中，也可采用兩血清生化指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測疾病活動度，以及時調(diào)整治療方案。SLE病情易復(fù)發(fā)，給治療帶來難度，本研究顯示，SLE出院后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的比例高達(dá)42.24%，復(fù)發(fā)患者血清ADA、CCL19水平顯著高于未復(fù)發(fā)者，ROC曲線結(jié)果顯示，ADA和CCL19對出院后患者復(fù)發(fā)具有一定預(yù)測價值，AUC分別為0.799、0.807，聯(lián)合檢測預(yù)測復(fù)發(fā)的AUC為0.865，此時靈敏度和特異度為0.85和0.78，該結(jié)果說明，血清ADA和CCL19不僅可以作為診斷SLE活動度和評估病情嚴(yán)重性的生化指標(biāo)，還可有效預(yù)測出院后患者的復(fù)發(fā)情況，這對制訂早期干預(yù)措施減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，血清ADA和CLL19可輔助臨床診斷SLE疾病活動度和評估病情嚴(yán)重程度，同時還能預(yù)測患者預(yù)后。本研究為單中心的小樣本回顧性研究，需擴(kuò)大樣本量開展多中心前瞻性隊列研究以進(jìn)一步證實其臨床價值。