間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療髕骨下極骨折22 例

賈 進，侯開宇，陳 仲，胡興喜，鄭常友，蔣俊良

（云南大學附屬醫院骨與創傷外科，云南 昆明 650021）

髕骨骨折比較常見[1]，而髕骨下極骨折即髕骨縱軸下方1/4 的無關節軟骨覆蓋部位的骨折相對少見，占髕骨骨折的9.3%～22.4%[2]，是一種關節外骨折[3]。因其致傷機制多為嚴重暴力撞擊或撕脫所致，傷后骨折形態大多粉碎，保守治療后功能恢復差[4]，以手術治療為主[5-7]，克氏針鋼絲張力帶技術操作雖難度不大，但存在創傷大、易失效、皮下刺激明顯、再手術率高等弊端[8-9]。為優化手術方式，現有學者提出高強度不可吸收縫線可有效代替金屬張力帶[10]，不僅能避免金屬材料的剌激、腐蝕，而且還能減少術后疼痛等不良反應，但臨床相關研究甚少。本研究通過回顧性分析間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療髕骨下極骨折患者的臨床療效，闡述其技術要點，以期提供最佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析云南大學附屬醫院骨與創傷外科2016 年01 月至2020 年12 月收治的43 例髕骨下極骨折患者的臨床資料，依據所接受術式的不同，將22 例間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療患者歸為觀察組，將21 例行克氏針鋼絲張力帶治療患者歸為對照組。納入標準：（1）經X 線或CT 檢查后診斷為閉合性髕骨下極骨折；（2）患者年齡18～60 歲；（3）骨折移位≥3mm 且受傷至手術時間為1 周以內。排除標準：（1）開放性、陳舊性髕骨骨折；（2）嚴重骨質疏松、凝血功能障礙者；（3）無法配合完整隨訪者。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料比較[（）/n]Tab.1 Comparison of general information of patients between 2 groups [（）/n]

表1 2 組患者一般資料比較[（）/n]Tab.1 Comparison of general information of patients between 2 groups [（）/n]

1.2 方法

1.2.1 手術方法（1）觀察組：采用膝關節前方正中縱形切口，切口從髕骨中上段延伸至髕骨下緣，向兩側銳性分離深筋膜皮瓣，充分顯露髕骨骨折端，徹底清除較小的游離碎骨屑及淤血。首先處理髕骨近端骨塊，以髕骨縱軸為標志，沿髕骨縱軸方向將髕骨冠狀面平行分為內中外3 等份，于每份中央處采用2.5 mm 克氏針于髕骨近端骨折塊沿后側表面邊緣斜向骨塊遠端前上緣鉆骨孔道備用。繼續以等分點為標志，翻起髕骨下極骨折塊，使用不可吸收縫線（愛惜邦5 號線，5 Ethibond）自髕骨下極腱骨交界面以遠約5 mm 處進針帶線由髕骨底面向上穿出，然后再以出針點旁開約0.5 mm處再進針帶線回穿入底面，將縫針帶線自底面向上沿髕骨近端骨塊的骨孔道內繼續穿出，尾線以同樣方法于對應骨孔道穿出，同法3 處均穿入縫線。統一拉緊3 處縫線后，髕骨下極骨折將隨之復位，利用點狀復位鉗輕輕鉗夾進行加壓，使用尼斯結進行縫線打結，C 臂下見骨折復位可，進一步拉緊縫線并加鎖進行牢固固定，最后再予可吸收縫線進行環扎增強固定。術后予高分子石膏將患肢固定在輕度屈膝位。大致手術步驟見圖1。

圖1 間斷垂直不可吸收縫線結合Nice Knot 技術治療髕骨下極骨折示意圖Fig.1 Fig.1 Schematic diagram of an interrupted vertical non-absorbable suture combined with the Nice Knot technique for the treatment of a fracture of the lower pole of the patella

（2）對照組：切開、復位方法同觀察組。在垂直骨折線方向于髕骨骨折遠端由遠及近縱向鉆入2 枚克氏針，經骨折端至髕骨上極穿出骨皮質固定，再繞過克氏針用1 根鋼絲繞“8”字型收緊髕骨，確認骨折復位可，內置物位置和深度適合，克氏針、鋼絲內固定牢固，剪斷克氏針，保留恰當長度，針尾埋于組織內，其中固定近端骨塊的克氏針折彎后留于骨內，同樣再予可吸收縫線對髕骨再進行環扎固定。術后處理同觀察組。

1.2.2 術后處理（1）術后1d 采用過膝長腿高分子石膏固定，指導患者進行肌肉等長收縮鍛煉和可耐受直腿抬高功能鍛煉；（2）術后2d 改佩戴膝關節鉸鏈支具下地不完全負重行走并開始進行疼痛可耐受膝關節屈伸活動鍛煉（術后2d～2 周限制膝關節屈伸活動度為60°～0°，術后2～4 周限制膝關節屈伸活動度為90°～0°，術后4 周拆除膝關節鉸鏈支具）；（3）術后3d 觀察切口干燥，即予出院。術后定期返院復診（術后2 周、1、3、6、12 月）。

1.2.3 隨訪與功能評價分別記錄2 組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后膝關節活動度、Lysholm 評分和KSS 評分（1、3、6、12月）、隨訪終末期膝關節Bostman 評分優良率[11]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 軟件對2 組數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間數據采用獨立樣本t檢驗進行分析。計數資料以頻數和百分比n/（%）表示，組間以χ2檢驗表示。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者相關臨床指標比較

觀察組手術時間（52.08±6.27）min、術中出血量（87.13±3.38）mL、骨折愈合時間（7.32±0.51）周，明顯短于對照組（64.90±4.90）min、（91.86±3.93）mL、（7.86±0.53）周，且比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后膝關節活動度（1、3、6 月）均較對照組高，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后12 月，2 組患者膝關節活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2～3。

表2 2 組患者相關臨床指標比較（）Tab.2 Comparison of relevant clinical indicators between the 2 groups of patients（）

表2 2 組患者相關臨床指標比較（）Tab.2 Comparison of relevant clinical indicators between the 2 groups of patients（）

*P＜0.05。

表3 2 組患者術后1、3、6、12 月膝關節活動度比較[（），°]Tab.3 Comparison of knee mobility between 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery [（），°]

表3 2 組患者術后1、3、6、12 月膝關節活動度比較[（），°]Tab.3 Comparison of knee mobility between 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery [（），°]

*P＜0.05。

2.2 2 組患者術后不良反應發生率情況比較

2 組患者術后切口均I 期愈合，均未出現切口感染、內固定松動或斷裂、骨再移位、創傷性骨關節炎、骨延遲愈合等并發癥，觀察組無1 例膝前疼痛，而對照組有12 例，57.14% 的不良反應發生率。

2.3 2 組患者Lysholm 和KSS 功能評分指標比較

2 組患者術后膝關節Lysholm 評分和KSS 評分比較，觀察組Lysholm 評分（術后1、3、6、12 月）、KSS 評分（術后1、3、6 月）均高于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后12 月，2 組患者KSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組患者隨訪終末期觀察組（100%）Bostman 評分優良率顯著高于對照組（95.23%）；見表4～6，典型病例見圖2～3。

表4 2 組患者術后1、3、6、12 月膝關節Lysholm 評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of Lysholm scores of knee joint in 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery[（），Points]

表4 2 組患者術后1、3、6、12 月膝關節Lysholm 評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of Lysholm scores of knee joint in 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery[（），Points]

*P＜0.05。

表5 2 組患者術后1、3、6、12 月膝關節KSS 評分比較[（），分]Tab.5 Comparison of KSS scores of knee joint in 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery[（），Points]

表5 2 組患者術后1、3、6、12 月膝關節KSS 評分比較[（），分]Tab.5 Comparison of KSS scores of knee joint in 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery[（），Points]

*P＜0.05。

表6 2 組患者隨訪終末期膝關節功能Bostman 評分比較[n（%）]Tab.6 Comparison of Bostman scores for end-stage knee function at follow-up between the 2 groups[n（%）]

圖2 患者，男，47 歲，摔傷致左髕骨下極骨折，采用間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療Fig.2 Patient，male，47 years old，with a fall resulting in a fracture of the lower pole of the left patella，treated with interrupted vertical non-absorbable sutures combined with the nice knots

圖3 患者術后3 個月復查的膝關節功能位圖像Fig.3 Functional knee images of the patient，reviewed 3 months after surgery

3 討論

髕骨下極骨折位于腱骨交界區，骨折粉碎，部分僅為髕腱附著處軟骨的撕脫骨折，骨折塊小，固定較為棘手。手術方法包括克氏針鋼絲張力帶、帶線錨釘、克氏針空心螺釘聯合張力帶鋼絲、聚髕器或籃式鋼板聯合環扎鋼絲、鈦纜及間斷垂直鋼絲聯合Krachow 縫合技術等[6，12-15]，但均存在各自缺陷[16-17]，如價格昂貴、骨塊把持力差、術后因軟組織激惹而出現膝前疼痛等[13，18-19]，還有學者直接將髕骨粉碎骨塊部分或全部手術摘除，并將髕韌帶直接縫合固定在余下髕骨的遠端，使得髕骨長軸變短，削弱股四頭肌肌力甚至使之喪失，嚴重影響伸膝功能[20-21]。經典的克氏針鋼絲張力帶技術在治療髕骨骨折方面的療效已受到廣泛認可，但對于髕骨下極骨折，其固定方式同樣存在難以通過骨結構提供有效把持力，術后繼發鋼絲松動或斷裂導致骨折再移位，患者常常有屈伸不適、疼痛，部分病人出現鋼絲斷裂，即使無鋼絲斷裂，也有大量患者要求取出內置物，二次手術率高[18，22]。大部分是因為髕骨位置表淺，皮下金屬結較大，反復刺激軟組織引起膝前疼痛。本研究應用垂直縫合時的不可吸收縫線自髕骨后方穿過并不會帶來關節的摩擦或影響關節活動，有效減少術后軟組織激惹而引起患膝疼痛的風險。筆者將43 例髕骨下極骨折患者分別采用間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結技術（觀察組）和克氏針鋼絲張力帶技術（對照組）治療，結果顯示術后2組患者膝關節Lysholm 評分和KSS 評分（術后1、3、6 個月）比較，觀察組均明顯較對照組高，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；2 組患者隨訪終末期觀察組Bostman 功能評分優良率（100%）顯著高于對照組（95.23%）。從機制上分析，不可吸收縫線愛惜邦5 號線（5 Ethibond），直徑為0.88 mm，是一種高強度的不可吸收編織聚酯縫線，具有較高的極限拉伸強度和剛度，其機械性能最佳，固定質量與鋼絲相當，其可承載臨床應變張力幾乎接近1mm 鋼絲[23]，完全可以提供足夠的穩定性以承受術后康復鍛煉遇到的外力負荷。不僅如此，良好的組織相容性，使之不易引起皮下刺激或排異反應，抗拉強度、韌性和可塑性亦較強，不會出現張力帶斷裂及骨折再移位現象，能有效維持復位，有利于骨折的塑形改造，使骨折達到牢固愈合也是不可吸收縫線的優勢所在。有學者[24-25]采用不可吸收縫線取代鋼絲張力帶固定髕骨骨折，術后與本研究取得的臨床效果一致。

然而，單純的不可吸收縫線技術打結后局部形成閉環，隨著固定物的活動，線結可能被拉長、松解，縫線固定環可能失效。為此，本研究加用尼斯結可有效避免這個問題。尼斯結是一種新型的滑動自鎖結[26]，P.Collin 等[27]對尼斯結做了一項力學分析發現尼斯結能有效減少在動態應力拉長的風險。國外亦有學者報道將尼斯結代替鋼絲應用于臨床中，在保留了縫線固定優勢的同時，又可進一步獲得活動性加壓，在動態應變中明顯減少線結的拉長風險[23，28]。另外一項對尼斯結生物力學的研究也同樣證實了尼斯結的滑動明顯小于外科結，高穩定性結[29]。并且雙縫線的使用，理論上使縫線的強度加倍，每根線的張力和斷裂的風險都減半，安全性和固定強度都非常高。間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療髕骨下極骨折屬于骨-骨界面重建，界面愈合的強度及速度更快；同時，該技術可有效避免皮下刺激、減少二次手術率等優勢。本研究通過術后隨訪發現，觀察組Bostman 功能評分優良率（100%）顯著高于對照組（95.23%）。觀察組比對照組獲得更高的優良率，考慮是因為不可吸收縫線引起的不良反應小，縫線各部受力均勻，避免了應力遮擋，再結合尼斯結較強的固定穩定性特點，可持續為骨折端提供牢固固定，有利于骨折愈合。而對照組采用的克氏針鋼絲張力帶雖對骨折端有一定的固定作用，但對于碎小的骨折塊，固定效果不佳，長期的應力負荷下，易出現克氏針松動、退出、骨再移位等。該技術是根據髕骨特殊的解剖形態設計使用不可吸收縫線代替鋼絲進行垂直固定，每孔雙線均至髕骨下極腱骨交界面下方經過、近端經髕骨骨隧道穿出，在清理游離骨塊后無需進行特殊復位，收緊縫線骨折端即可自動復位，結合尼斯結雙線加壓進一步對折斷進行加壓，隨著髕骨活動的恢復，折斷加壓可進一步增強，形成垂直張力帶，從而提高固定的強度，堅強固定骨折塊。尼斯結還具有逐漸變緊、不后移、雙觸點、張力強大的特點[30]。除上述外，筆者對22 例采用間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療的患者，平均手術時間較對照組短，均可在1 個止血帶時間內完成，出血量相對更少，證實了該方法的易操作性。術后隨訪時患者的不適感明顯更低，功能更佳，術后膝關節功能Bostman 評分優良率達到100%。這些優勢都來源于避免了金屬硬物的使用，減少了對局部組織的刺激、可早期進行功能鍛煉。2 a 隨訪時，患者骨折均達骨性愈合，患者均無意愿要求再次手術取出內固定。本研究對22 例髕骨下極骨折患者采用間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療后獲得滿意療效，但在術中需要注意如下事項：（1）清除骨折斷端碎骨塊時注意保留與軟組織相連的較大骨塊，必要時可加用螺釘或克氏針固定；（2）由于髕骨內有較多的松質骨成分，縫線過孔時需確保遠端穿入骨腱結合部、而非松質骨內；（3）注意術中對撕裂的髕前腱膜進行修補，使固定更加穩定；（4）尼斯結在打結后需進行4 次以上環結鎖緊，保證遠期不發生繩結松脫。本研究的局限性在于樣本量小，隨訪時間短，結果可能會有偏差，未來應該進行更多的生物力學研究來證實這些結果。

綜上所述，間斷垂直不可吸收縫線聯合尼斯結治療髕骨下極骨折避免了金屬材料的使用，軟組織激惹少，操作簡單易行、耗時短、出血量少、固定牢靠，術后功能恢復好，遠期內固定物無需二次手術取出，有極佳的臨床應用價值。