日間手術患者健康素養評估量表的構建與應用及其對早期術后恢復質量的影響

武春桃，林 珂

（昆明醫科大學第二附屬醫院麻醉手術科，云南 昆明 650101）

日間手術模式因其高效的運作流程和精準的資源共享特點和優勢，國家衛生醫療系統對其關注度和支持度逐漸增加，并已在全國范圍內推廣實施。Halleberg[1]學者的研究結果表明：39.4%的日間手術患者健康素養水平較低，從而導致較差的術后康復質量。然而，由于國內缺乏有效的評價工具，也使得日間手術患者健康素養水平的測量仍然處于空白，讓二者共同形成了目前日間手術圍術期護理的一項主要挑戰。因此，本研究基于Nutbeam[2]的健康素養理論構建日間手術患者健康素養評估量表，以期為測量我國日間手術患者健康素養水平提供可靠的工具，同時探討日間手術患者健康素養水平對術后恢復質量的影響。

1 資料與方法

1.1 日間手術患者健康素養測量工具的構建

1.1.1 理論基礎參考我國對健康素養的官方定義、結合國內日間手術合作聯盟對日間手術提倡的內容、以及國外運用于日間手術患者健康素養評估量表[3]作為參照，并根據日間手術患者的生理、心理特點，以Nutbeam 學者提出的功能性、溝通性、批判性健康素養3 個層次作為量表開發的理論框架。

1.1.2 頭腦風暴法課題小組成員查閱文獻，在充分了解課題內容和研究目的的基礎上，進行頭腦風暴，對量表的框架和條目進行修訂和完善，形成共有32 個條目的日間手術患者健康素養量表初稿。

1.1.3 專家函詢咨詢專家人數為15～50[4]名較為合適，根據目的抽樣法，本量表邀請20 名手術室專家對量表條目進行函詢。本研究函詢專家納入標準為：（1）從事手術室護理專家、護理管理專家、護理教育專家；（2）副高及以上職稱（含副高級）；（3）具有10 a 以上相關的研究或手術室工作經驗。重要性評分采用Likert5 級評分法，從“非常不重要”到“非常重要”分別對應1～5 分，并請專家根據條目的判斷依據和研究內容的熟悉程度進行自我評估，以條目重要性得分均數＜4 或變異系數≥0.25 作為條目刪除的標準[5]。并在專家意見基礎上，結合小組討論的結果，對條目進行刪減和修訂。

1.2 健康素養水平對早期術后恢復質量影響的研究

1.2.1 研究工具（1）患者一般資料：包括年齡、性別、民族、文化程度、職業、婚姻狀況、月收入、居住地、居住狀態、聯系方式10 項內容；（2）本研究所編制的日間手術患者健康素養評估量表；（3）15 項恢復質量量表：由林雨軒[6]于2014年漢化，并對此量表進行了信效度檢驗。

1.2.2 小樣本預實驗采用便利抽樣法，選取20例日間手術患者進行小樣本預實驗，指導患者填寫本研究量表，收集患者意見。該量表約需要4-10 min 完成，方便填寫，可行性較高。

1.2.3 研究對象于2021 年4 月至9 月，選擇在昆明市6 所三級甲等醫院的日間手術患者進行調查，納入標準[7]：（1）符合日間手術標準的患者；（2）能正常使用電子產品進行溝通，例如電話等；（3）年齡≥18 歲。排除標準：（1）不滿足日間手術條件的患者；（2）患有嚴重疾病，存在認知障礙的患者；（3）拒絕加入該研究或中途退出的患者。本研究遵循樣本量應為量表條目數的5～10 倍，并考慮10%的無效問卷和抽樣誤差[8]；因此，共發放量表264 份，有效回收247 份，有效回收率為93.56%，剔除無效問卷（答案存在明顯規律性）8 份，最終有效問卷239 份。

1.2.4 資料收集方法采用面對面的形式發放、收集日間手術患者資料，及日間手術患者健康素養評估量表，由患者獨立完成量表填寫，完成后由調查人員現場收回，并留下患者的聯系方式，于術后24 h 通過電話評估患者的術后恢復質量，將量表條目不加暗示的逐一閱讀給患者，給予患者充分的思考時間，并囑其根據自身實際情況做出選擇。

1.2.5 統計學處理所有問卷經雙人整理、編碼后錄入Excel 數據庫中。運用SPSS 25.0 對數據進行統計分析。計數資料采用頻數（n）、百分比（%）對研究對象的一般資料進行描述；計量資料采用均數±標準差。采用探索性因子分析評價量表的結構效度，總量表及各維度的Cronbach’sα 系數評價量表的一致性信度，服從正態分布或近似正態分布的計量資料，運用t檢驗、方差分析進行單因素分析，Pearson 相關性分析，探討日間手術患者健康素養水平與早期術后恢復質量的相關性，按照P＜0.05 為差異有統計學意義，多元線性回歸分析進行影響因素分析。

2 結果

2.1 專家基本情況

共邀請20 名手術室專家對量表條目進行專家函詢。年齡44 歲以下8 人，45～59 歲12 人；本科15 人，碩士4 人，其他1 人；工作年限均≥10 a；高級職稱4 人，副高級職稱16 人；其中從事護理管理9 人，臨床護理4 人，圍手術期護理6 人，護理教育1 人。

2.2 專家函詢結果

本研究進行了兩輪專家函詢，第一輪咨詢專家的權威系數為0.852，第2 輪為0.81，表明專家具有較高的權威性。肯德爾和諧系數分別為：0.304 和0.575，P＜0.05，提示一致性較好。第一輪刪除6 條，合并1 條，并對部分量表條目進行了修訂，如將“您清楚您手術后不能喝濃茶、咖啡、以及所有含酒精的飲品嗎？”修改為：“您是否清楚您的術后飲食要求？”；“您清楚您手術后什么時候可以開始下床活動改為：“您清楚您手術后什么時候可以開始正常活動”；“您會擔心術后早期下床活動嗎？”修改為：“您會擔心術后早期活動嗎？”第二輪專家函詢合并兩個條目。至此，形成了包含24 個條目的日間手術患者健康素養評估量表。

2.3 調查對象一般資料

本研究共納入239 名日間手術患者，其中男性患者115 名（48.1%），女性患者124 名（51.9%）；文化程度以初中及以下（46.0%）為主；195 名（81.6%）患者是漢族；患者中以農民（33.5%）和公務員/事業單位（24.3%）居多；超過一半的患者（62.8%）居住在城市；（97.9%）的患者是與家人一起居住；多數患者（41.0%）的家庭人均月收入在1 000～3 000 元之間。

2.4 項目分析結果

相關系數分析結果顯示，量表條目與總分之間的相關系數在0.501～0.813（P＜0.001）之間波動，均＞0.400，考慮全部保留；在臨界比值法中，所有條目在高分組與低分組的差異均具有統計學意義（P＜0.001）。

2.5 量表的效度分析結果

2.5.1 內容效度各條目的內容效度在0.950～1.000 之間，總量表的內容效度為0.920。

2.5.2 結構效度采用主成分分析法進行探索性因子分析，KMO 系數為0.926，Bartlett 球形檢驗χ2=4 770.294，P＜0.001，說明可以使用因子分析。因子分析利用主成分分析法（Principal components）抽取共同因素，再以最大方差法（Varimax）進行旋轉，以使每個項目在盡可能少的因子上有較高的負荷。按照特征根大于1 的原則提取3 個公因子，條目因子載荷均≥0.5，共解釋了66.37%的方差，見表1。

表1 探索性因素分析表（n=239）Tab.1 Summary table of exploratory factor analysis results（n=239）

2.6 信度檢驗結果

2.6.1 克朗巴赫α 系數整體量表的Cronbach’ s α 系數為0.944，功能性健康素養、互動性健康素養、批判性健康素養3 個維度的Cronbach’ s α 系數分別為：0.926、0.932、0.863。

2.6.2 分半信度將本量表分為2 組，2 組分別12 個題項，Spearman-Brown 系數為0.902，各維度的折半信度分別為：0.822，0.911，0.760；說明分半信度程度、以及內在一致性較高。

2.7 日間手術患者早期術后恢復質量的影響因素

2.7.1 人口學資料對日間手術患者術后恢復質量的單因素分析經統計學分析，日間手術患者術后恢復質量滿足正態性檢驗，采用t檢驗和方差分析進行單因素分析，結果顯示不同的年齡、文化程度、職業、居住地、家庭人均月收入患者的術后恢復質量水平差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中不同文化程度分組的兩兩比較中，除了本科及以上組和大專組的統計學P大于0.05 外，其余兩兩比較的P均小于0.05，具有統計學意義；在不同的人均家庭月收入中，5 000 以上組和1 000以下、1 000～3 000、3 001～5 000 組均具有統計學意義。

2.7.2 日間手術患者健康素養和術后恢復質量的相關性分析正態性檢驗發現研究變量均符合正態分布，因此采用Pearson 相關分析來分析健康素養以及各維度與術后恢復質量之間是否存在相關性。顯示：健康素養總分與術后恢復質量之間呈現顯著相關關系（r=0.735，P＜0.01），在健康素養評估量表各維度分別與日間手術患者術后恢復質量存在著顯著的相關關系（P＜0.01），見表2。

表2 日間手術患者健康素養水平與術后恢復質量之間的相關性（n=239）Tab.2 Correlation between health literacy level and postoperative recovery quality in day surgery patients（n=239）

2.7.3 日間手術患者術后恢復質量影響因素的逐步回歸分析將單因素分析和Pearson 相關性分析中具有統計學差異的變量，包括年齡、文化程度、職業、居住地、家庭人均月收入、功能性健康素養、互動性健康素養、批判性健康素養作為自變量；將日間手術患者術后恢復質量作為因變量，進行多元線性回歸分析，采用逐步進入的方法。結果表明：年齡、功能性健康素養、互動性健康素養、批判性健康素養4 個自變量最終進入日間手術患者術后恢復質量總分的回歸方程，可以解釋日間手術患者術后恢復質量60.4%的變異（調整R2=0.583），回歸方程：Y=78.491 -1.874年齡+0.211 功能性健康素養+0.411 互動性健康素養+0.311 批判性健康素養，見表3。

表3 日間手術患者術后恢復質量影響因素多元線性回歸分析Tab.3 Stepwise regression analysis of factors influencing postoperative recovery quality of patients undergoing day surgery

3 討論

3.1 日間手術患者健康素養量表具有較高的科學性

本研究嚴格按照量表編制的程序和原則，在查閱國內外文獻的基礎上，再經過兩輪德爾菲專家咨詢對量表的條目進行篩選和修訂。量表的內容效度為0.920，表明內容效度較好[9]；KMO 值＞0.9，Bartlett’s 球形檢驗P＜0.001，3 個公因子能解釋累計方差貢獻率為66.37%，且旋轉后因子負荷矩陣與量表最初的理論結果基本一致，表明量表構建合理[10]。總量表及各維度的Cronbach’ s α 系數均＞0.8，且量表各維度的折半信度在0.760～0.911 之間（P＜0.01），說明內部一致性較好[11]。表明本研究量表構建方法正確，篩選指標嚴謹，研究結果可靠，該量表適合對日間手術患者健康素養水平的評估。

3.2 日間手術患者健康素養結果分析

本研究中239 例研究對象健康素養總得分為75.15±14.87，說明日間手術患者健康素養缺乏；該研究結果與許多外科手術患者、慢性病患者健康素養水平研究結果一致[12-13]，以上研究結果說明國內患者的健康素養總體水平偏低。本量表健康素養三個維度的得分中，功能性健康素養得分最高，說明患者具有獲取手術相關基本知識的能力。互動性健康素養維度的平均分略低于功能性健康素養，揭示患者有較強的意愿與醫務人員進行交流，獲得與手術、疾病相關的知識；因此，護理人員應關注患者術前健康宣教，加強疾病知識的講解，促進醫患溝通，解答患者的疑問。而在批判性健康素養維度中，得分最低，條目的平均分僅有（2.38±0.69），表明患者很少思考自己出院后的自我護理是否正確，可能與患者對于自己所患疾病以及手術相關的知識不足有關；醫務人員在圍手術期間采取針對性的護理措施，如回授法[14]明確患者對疾病、手術相關知識的理解程度，培養其對健康信息的批判性思維。

3.3 日間手術患者健康素養評估量表具有較高的臨床實用價值

目前，健康素養評估工具的構建、驗證及應用，主要針對普通人群和慢性病患者[15-16]。較少有量表針對外科患者健康素養水平的研究，國外研究結果表明，在關節置換術中，126 人中有80例（60%）的患者健康素養不足[17]。健康素養水平較低的患者，可能在理解一些重要文件方面存在困難，如手術知情同意書、術前和術后指導表、處方、健康教育資料等[18]。目前，有研究證實，健康素養水平的差異與患者住院率、急診護理使用率、死亡率增高，服藥依從性以及患者恢復質量較差有關[19]。并且，多位學者建議外科手術患者的日常護理評估中，應將健康素養加入其中。結果顯示是可行的且會提高護理服務質量的滿意度，如在外科腫瘤患者、乳腺腫瘤患者等[20-21]。因此，本研究基于Nutbeam 的的健康素養理論開發的日間手術患者健康素養評估工具，從功能性、互動性、批判性三個維度，全面評估患者的健康素養水平，以便快速篩查低健康素養患者。便于醫務人員明確患者的疾病、護理需求，實施個性化的健康宣教，尤其對于日間手術患者，術后恢復主要在家中進行，圍手術期健康教育尤為重要，可有效的幫助患者了解術后的飲食、服藥、傷口和并發癥的觀察等知識，以期提高患者的健康素養水平，促進患者早期術后恢復質量。

3.4 日間手術患者術后恢復質量的影響因素

年齡、功能性、互動性、批判性健康素養是影響患者術后恢復質量的重要因素。本研究結果顯示，患者的年齡與術后恢復質量呈負相關，患者的年齡越大，術后恢復質量越低；這與許多相關研究結果一致[22]，日間手術患者的年齡越小，術后恢復質量越好。這可能與患者年齡越大，身體適應能力、機能恢復能力越差，接受疾病相關知識的能力也較低，面對手術、疾病的心理壓力越大，綜合導致了患者的術后恢復質量較低。因此，醫護人員在進行圍手術期患者健康宣教時，應根據患者年齡的特點，提供不同形式的健康教育手冊和方法，高齡的患者，更適合簡單明了的宣教材料，同時，對其進行重點方面的講解，組織患者觀看相關視頻，利用視/多媒體干預等，可以改善老年患者對手術疾病相關知識的理解。

患者的早期術后恢復質量與健康素養水平呈正相關，患者的健康素養水平越高，術后恢復越好，與國內外研究[1,23]具有相似的結果。日間手術患者整體健康素養的3 個維度（功能性、互動性、批判性）得分與其術后恢復質量的得分呈現顯著相關關系，r值分別為：0.605、0.705、0.553。分析其原因：一方面健康素養水平高的患者，有能力從各種途徑獲取自己所需要的健康知識，積極與醫務人員、家人、病友進行溝通，尋求促進自身術后恢復的相關信息，有利于患者減輕焦慮，在心理支持評分條目上得分越高。同時，也保持健康、良好的術后情緒狀態。另外一方面，健康素養水平高的患者，對疾病、手術的注意事項有比較清晰的認識，幫助患者減輕由于手術而突發的心理應激反應，減少不良的術后疼痛感知、以及因術后缺乏安全感，害怕回歸到正常的工作、活動中。故醫護人員應及時了解手術患者的健康素養情況，為其提供針對性的健康教育，給予個性化健康教育支持[24-25]。對于低健康素養患者應引起重視，提供出院后延續性護理措施，隨訪患者術后恢復情況，促進患者早日恢復健康。

本研究基于標準化的量表編制流程，構建了日間手術患者健康素養評估量表。該量表可幫助醫護人員了解患者的健康素養水平，探討患者術后恢復質量的影響因素，實施針對性的圍手術期護理和健康教育，以提高日間手術患者的健康素養水平，促進患者早期術后恢復質量。