2014 年～2020 年鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析

顧津伊，鄧德耀，袁文麗，楊秋萍，宋健梅，沈彥均，郭媛媛，徐紅云

（云南大學附屬醫院/云南省第二人民醫院醫學檢驗科，云南 昆明 650021）

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Aba）屬非發酵糖類的革蘭陰性桿菌，是廣泛分布在醫院環境內的條件致病菌，可定植于住院患者的皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位，是我國院內感染最重要的致病菌之一[1]。Aba 可引起醫院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經系統感染、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染等[2]。其耐藥情況日趨嚴重，給臨床治療帶來極大的困難。為了解該醫院近7a 來臨床分離的Aba 臨床分布情況和耐藥變遷，以期減少臨床對抗生素的選擇壓力和有效控制感染，本文對云南省第二人民醫院2014 年1 月至2020 年12 月臨床分離的Aba 的臨床分布和耐藥性進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源和資料分析

回顧性分析2014 年1 月至2020 年12 月云南省第二人民醫院醫學檢驗科臨床微生物組分離出的2 453 株非重復Aba（剔除同一患者相同部位的重復菌株）的患者臨床資料與藥敏結果。

1.2 主要試劑與儀器

主要試劑與儀器 Vitek 2 Compact 全自動微生物分析儀及配套GN 鑒定卡和GN14 藥敏卡（法國生物梅里埃公司），培養皿（法國生物梅里埃公司）。

1.3 細菌鑒定與藥敏試驗

運用Vitek 2 Compact 全自動微生物鑒定儀及配套的GN 鑒定卡做菌株鑒定，用GN14 藥敏卡做藥敏試驗。以金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、大腸埃希菌ATCC 35218及銅綠假單胞菌ATCC 27853 作為藥敏質控菌株。結果參照臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2018 年標準判斷。多重耐藥的Aba 為對5 類抗菌藥物中（頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑）3 類或以上抗菌藥物耐藥的Aba[1]。

1.4 統計學處理

數據采用WHONET5.6 軟件進行統計，應用SPSS22.0 軟件進行統計學分析，分析采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 分離結果

2014 年1 月至2020 年12 月共云南省第二人民醫院共送檢標本571 638 份，其中男性354 416份，女性217 222 份；外科送檢200 073 份，內科送檢371 565 份；共檢出2 453 株Aba，7 a 的Aba 檢出率依次為6.9%（296/4 319），8.3%（354/4 276），7.0（353/5 042），7.5%（358/4 742），7.5%（357/4 765）、7.4%（371/5 029）和7.3%（364/4 982）。

2.2 科室分布及標本類型分布情況

重癥監護室（ICU）是分離率最高的科室，占35.2%（863/2 453），其次是 外科占22.1%（542/2 453），包括創傷外科（256/2 453，10.4%），神經外科（109/2 453，4.3%），普通外科（106/2 453，4.3%），心外科（56/2 453，2.4%），胸外科（12/2 453，0.5%），口腔頜面外科（3/2 453，0.1%），呼吸內科占10.6%（260/2 453）。在送檢標本中，分離出的Aba 主要來自于痰標本，占總標本的68.5%（1 680/2 453），創口組織、鼻前庭拭子、無菌體腔液（包括腦脊液、胸水、腹水、關節腔積液）、血液標本Aba 的檢出率分別為8.4%（206/2 453）、4.6%（98/2 453）、2.8%（68/2 453）、2.2%（55/2 453）。

2.3 年齡段分布及性別分布情況

分離出Aba 的患者年齡主要分布在大于60歲的年齡段（1 450/2 453，59.1%）。在同期檢出細菌的男性患者中Aba 的檢出率（1 764/20 425，8.64%）顯著高于檢出細菌的女性患者中Aba 的檢出率686/12 730，5.39%）（χ2=104.99，P＜0.01）；檢出多重耐藥的Aba 的男性患者（1 510/20 425，7.39%）也顯著高于女性（456/12 730，3.58%）（χ2=182.89，P＜0.01）；在同期檢出細菌的男性患者中，革蘭陰性桿菌的檢出率為（15 449/20 425）75.64%，與在檢出細菌的女性患者中革蘭陰性菌檢出率（9 960/12 730）78.24% 相比，差異有統計學意義（χ2=3.91，P＜0.05）；檢出革蘭陰性菌的男性患者中Aba 的檢出率（1 764/15 449，11.42%）顯著高于檢出革蘭陰性菌的女性患者中Aba 的檢出率（686/9 960，6.89%）（χ2=118.69，P＜0.01），見表1。

表1 不同性別患者同期分離出鮑曼不動桿菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌和革蘭陰性菌的檢出率Tab.1 The rate of A.baumannii，multidrug-resistant A.baumannii and Gram-negative bacteria isolated from patients of different genders at the same time

2.4 鮑曼不動桿菌藥敏結果

連續7 a 的Aba 對大部分抗菌藥物耐藥率呈逐年上升趨勢（哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，美羅培南，阿米卡星），對頭孢他啶2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢，2018 年～2020 年耐藥率基本穩定在72%左右；頭孢曲松2014 年～2016 年耐藥率呈上升趨勢，2017 年較2016 年降低，2018 年后耐藥率基本穩定在72% 左右；頭孢吡肟2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢，2019 年、2020 年耐藥率較2018 年有所降低；亞胺培南2014 年～2019 年呈上升趨勢，2020 年較2019 年有所降低；慶大霉素2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢，2018 年～2020 年耐藥率呈下降趨勢；環丙沙星2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢，2020 年耐藥率較2019 年有所下降；四環素從2014 年48.0%逐年上升至2017 年71.8%，2019 年較2018 年耐藥率略有下降，2020 年降至51%；復方新諾明2015 年～2018 年呈上升趨勢，2019、2020 逐年下降；左旋氧氟沙星2014 年～2020 年耐藥率呈逐年下降趨勢。Aba 的7 a 耐藥率變遷，見表2。

表2 2 089 株鮑曼不動桿菌對13 種抗菌藥物的耐藥率（%）Tab.2 drug resistance of 2 089 A.baumannii strains to 13 antimicrobial agents（%）

2014 年～2019 年多重耐藥的Aba 分離率呈逐年增長趨勢，分別為68.9%（204/296）、75.7%（268/354）、77.6%（274/353）、77.9%（279/358）、79.3%（283/357）、81.9%（304/371）和89.0%（324/364）。

2.5 亞胺培南耐藥株與敏感株耐藥性比較

2 453 株Aba 中有1 813 株（73.9%）對亞胺培南耐藥，640 株（26.1%）對亞胺培南敏感，亞胺培南耐藥株對12 種抗菌藥物耐藥率達65% 以上，對復方新諾明、慶大霉素及左旋氧氟沙星耐藥率分別為65.4%、66.9%及76.8%，其余耐藥率均大于85%。亞胺培南耐藥株對這12 種抗菌藥物耐藥率顯著高于亞胺培南敏感株耐藥率（P＜0.001），見表3。

表3 2 089 株鮑曼不動桿菌對12 種抗菌藥物的藥敏結果（%）Tab.3 The susceptibility results of 2 089 A.baumannii strains to 12 antimicrobial agents（%）

3 討論

Aba 是引起醫院感染的重要病原菌，在革蘭陰性桿菌中僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。7 a 來Aba 的分離率有一定波動，2016 年、2019年和2020 年較之前有所下降，可能與收治患者類型、抗菌藥物使用方式及院內對微生物的監測強度等因素有關，但多重耐藥的Aba 分離率呈逐年增長趨勢，需引起重視，可能與日益增長的抗生素使用量有關，在平時的日常工作中，臨床醫護人員應參考微生物培養及藥敏結果合理使用抗菌藥物，避免經驗性用藥。ICU 和外科是分離出Aba 的主要科室，其中ICU 分離數最多，ICU 和外科患者病情較嚴重且住院時間長，幾乎都接受過中心靜脈置管、機械通氣、導尿管置入、鼻飼導管置入等侵入性操作，而外科患者大部分來自創傷外科，有外傷并進行過外科手術[3-4]。分離出Aba 的標本主要是痰、創口組織和鼻前庭拭子，其中以痰標本的分離率最高，其原因可能為呼吸道是Aba 定植的主要部位，而ICU 和外科患者更頻繁地接受機械性通氣，使原本定植在氣道的病原菌有機會侵入造成感染，尤其是呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。這提示臨床醫護工作者需要在進行呼吸道侵入性操作的前、中、后進行評估，并根據病人病情盡早脫離呼吸機或盡量采用無創性機械通氣，并加強無菌操作，以期減少Aba 從呼吸道的侵入感染。

分離的2 453 株Aba 主要分布在大于60 歲的年齡段，高齡人群可能更易分離出Aba。臨床Aba 的檢出率以男性為主（71.9%），值得注意的是，在男性患者中，這7 a 來分離出革蘭陰性桿菌及分離出細菌的患者中Aba 患者的檢出率均顯著高于女性患者（P＜0.001）。筆者的觀察結果提示：Aba 的感染患者可能存在性別差異性，即男性患者更易分離出Aba。筆者查閱文獻后發現少見關于Aba 感染性別差異的研究，而病毒、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌感染可能存在性別差異的趨勢[5-7]。McClelland EE 等[8]認為，在感染疾病中存在性別差異的主要原因可能是性別特定的免疫差異，特別是不同的性激素與個體細菌的特定免疫應答存在相互作用。不僅如此，在本研究中，分離出多重耐藥的Aba 的男性患者（76.8%）也顯著高于女性（23.2%）。而Ting Xu 等[9]報道分離出Aba 的男性患者對頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南、美羅培南及氨曲南這5 種抗菌藥的耐藥率顯著高于女性，提示針對Aba 的抗菌藥物敏感性可能受性別因素的影響。綜上所述，本研究及其它研究均提示性別差異與性激素對感染性疾病的發生及其嚴重性具有重要作用，然而造成Aba 感染及對抗菌藥物敏感性的這種性別差異，其免疫機制尚不清楚，治療操作的具體性激素靶點尚未確定，有待進一步探討。

Aba 固有和獲得的耐藥機制復雜多樣[10-11]，可能通過產生β-內酰胺酶，碳青霉烯酶，氨基糖苷類鈍化酶，對拓撲異構酶的改變以及外排泵的過表達使其耐藥。云南省第二人民醫院近7a來Aba 對大部分抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢，對左旋氧氟沙星耐藥率總體呈下降趨勢，與金亮等人報道結果一致[12]。環丙沙星和左旋氧氟沙星同為喹諾酮類抗菌藥，卻有截然不同的耐藥性變遷，其原因可能是左旋氧氟沙星對Aba 的抗菌活性和體外防耐藥突變株產生的能力強于環丙沙星[13]。Madadi-Goli N 等[14]推薦可使用左旋氧氟沙星與抗菌藥（氨芐西林/舒巴坦）聯合治療多重耐藥的Aba 感染。2014 年～2019 年Aba 對四環素耐藥率大幅度上升的原因可能與外排泵基因的表達增加有關[15]。2020 年較2019 年Aba 對慶大霉素、四環素、環丙沙星耐藥率下降，可能與減少使用此類抗生素有關[16]。

本次調查僅代表被調查醫院Aba 分離狀況，不同地區Aba 分布可能不同。Aba 感染性別差異性現象的機制尚未明確，亟需深入研究；臨床醫護人員應參考微生物培養及藥敏結果合理使用抗菌藥物，加強院內環境、醫療器械及醫務人員手的微生物監測，并關注細菌耐藥性的變遷。