高血壓腦出血立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)中不同麻醉方式的血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)

趙廣平 ，劉盼盼 ，劉 飛 ，李 煒 ，陳永學(xué) ，張 凱

（1）邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056008；2）河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050000）

腦出血是腦血管破裂的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，可能由各種原因引起，其中最常見的原因?yàn)楦哐獕海哐獕耗X出血發(fā)病急，致死率、致殘率高[1]。高血壓腦出血的治療通常有外科手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療2 種方式，手術(shù)能夠快速清除血腫，減輕對(duì)患者腦神經(jīng)造成的損傷，保護(hù)腦功能，改善患者預(yù)后[2]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)方式不斷發(fā)展，立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)在臨床治療中取得了較好的治療效果[3]。高血壓腦出血發(fā)生后會(huì)對(duì)機(jī)體形成刺激，產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，加上手術(shù)刺激，應(yīng)激反應(yīng)更明顯，適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體運(yùn)行，過度則會(huì)損傷重要器官功能，影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[4]。目前有研究探討老年人術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，卻鮮有研究觀察腦出血患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)情況，但高血壓腦出血發(fā)病急且病情危重，需要有效的方式控制其應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后[5]。因此本研究旨在探討高血壓腦出血立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)中不同麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年12 月在邯鄲市中心醫(yī)院及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)的80 例高血壓腦出血患者納入研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40 例。2 組患者的一般資料對(duì)比，見表1。本次研究開始前獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-39 號(hào)）。

表1 2 組一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/ ]

表1 2 組一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/ ]

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《神經(jīng)病學(xué)》中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）經(jīng)頭顱CT 首次確診為高血壓腦出血；（3）接受立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)；（4）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＞5 分；（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（6）患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在麻醉藥物使用禁忌；（2）中重度昏迷；（3）腦干出血；（4）由凝血障礙、腦動(dòng)脈瘤、血管畸形等引發(fā)的腦出血；（5）形成腦疝；（6）既往腦梗死、腦出血、創(chuàng)傷性腦病病史；（7）伴有惡性腫瘤；（8）合并糖尿?。唬?）特殊人群無法配合本次研究，如精神異常、昏迷、嗜睡者。

1.3 研究方法

（1）觀察組患者給予頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，采用簡(jiǎn)易腦立體定向原理確定穿刺點(diǎn)，消毒后在枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、雙側(cè)眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)等部位注射0.5%羅哌卡因（瑞典阿斯利康，批準(zhǔn)文號(hào)：H20020251）2 mL，10 min 后開始立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)，立體定向鉆顱后在血腫中心通過導(dǎo)向器置入引流管，抽取30%血腫量，接顱腦引流袋引流；（2）對(duì)照組患者給予局部浸潤(rùn)麻醉，確定穿刺點(diǎn)消毒后給予0.5% 羅哌卡因10～15 mL 進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，10 min 后開始手術(shù)，立體定位方法、手術(shù)方式、引流方法均與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的T8 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者在麻醉前（T0）、切頭皮時(shí)（T1）、鉆孔時(shí)（T2）、縫合時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；（2）采集患者在T0、T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)的靜脈血4 mL，3 500 r/min，離心5 min，分離出血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測(cè)患者的皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎 上腺素（NE）、腎上腺 素（E）；（3）在術(shù)后1 h、6 h、12 h 采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)估患者的疼痛程度，NRS 評(píng)分范圍0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重；（4）在術(shù)前及術(shù)后3 d 采用GCS 評(píng)分評(píng)估患者的意識(shí)恢復(fù)情況，GCS 評(píng)分范圍3～15 分，分?jǐn)?shù)越高意識(shí)狀態(tài)越好；采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（CCS）評(píng)估患者的肢體活動(dòng)障礙和言語能力，CCS 評(píng)分范圍0～42 分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較

2 組患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、血腫部位、血腫量、意識(shí)狀態(tài)、GCS 評(píng)分、ASA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組在T0、T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 顯著高于T0時(shí)（P＜0.05），見表2。

表2 2 組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（）Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups at different time points（）

表2 2 組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（）Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups at different time points（）

與本組T0比較，#P ＜0.05。

2.3 2 組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組在T0 時(shí)點(diǎn)Cor、NE、E 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)Cor、NE、E 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)Cor、NE、E 顯著高于T0時(shí)（P＜0.05），見表3。

表3 2 組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of stress indicators between the two groups at different time points（）

表3 2 組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of stress indicators between the two groups at different time points（）

與本組T0比較，#P ＜0.05。

2.4 2 組術(shù)后疼痛程度比較

觀察組在術(shù)后1 h、6 h、12 h 的NRS 評(píng)分，均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組術(shù)后疼痛程度比較[（），分]Tab.4 Comparison of postoperative pain degree between two groups [（），Points]

表4 2 組術(shù)后疼痛程度比較[（），分]Tab.4 Comparison of postoperative pain degree between two groups [（），Points]

與本組術(shù)后1 h比較，#P ＜0.05；與本組術(shù)后6 h比較，△P ＜0.05。

2.5 2 組手術(shù)前后GCS 評(píng)分、CCS 評(píng)分比較

2 組在術(shù)前及術(shù)后3 d 的GCS 評(píng)分、CCS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組術(shù)后3 d 的GCS 評(píng)分顯著高于術(shù)前，CCS 評(píng)分顯著低于術(shù)前（P＜0.05），見表5。

表5 2 組手術(shù)前后GCS 評(píng)分、CCS 評(píng)分比較[（），分]Tab.5 Comparison of GCS score and CCS score before and after surgery between the two groups [（），Points]

表5 2 組手術(shù)前后GCS 評(píng)分、CCS 評(píng)分比較[（），分]Tab.5 Comparison of GCS score and CCS score before and after surgery between the two groups [（），Points]

3 討論

立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)作為一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式，與傳統(tǒng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)相比操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)口小，能夠快速減輕血腫對(duì)腦組織形成的壓迫；采用腦立體定向原理結(jié)合CT 圖像進(jìn)行定位，能夠減少手術(shù)導(dǎo)致的組織損傷和功能障礙；局部麻醉即可手術(shù)，可以避免全身麻醉帶來的一些并發(fā)癥，高齡患者可更好耐受[7-9]。神經(jīng)外科麻醉需保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)的時(shí)間較短，麻醉方式一直采用局部浸潤(rùn)麻醉，該麻醉方式使患者術(shù)中疼痛明顯，容易導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，且術(shù)后不良情緒明顯，有術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。近年來提出了精準(zhǔn)麻醉理念，神經(jīng)阻滯麻醉在臨床得到廣泛應(yīng)用，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉在腦外科開顱血腫清除術(shù)中也取得了較好的效果[12]。本研究采用頭皮神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉2 種麻醉方式應(yīng)用于高血壓腦出血立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)中，觀察不同麻醉方式的血流動(dòng)力學(xué)變化及應(yīng)激反應(yīng)，希望為行立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者尋找更好的麻醉方式，降低過度應(yīng)激反應(yīng)，提高預(yù)后。

本次研究顯示，對(duì)照組在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 顯著高于T0 時(shí)，觀察組在T0、T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 顯著低于對(duì)照組，提示頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能較好的保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。局部浸潤(rùn)麻醉范圍較小且麻醉深度較淺，在進(jìn)行穿刺顱骨及抽吸血腫時(shí)容易產(chǎn)生明顯的疼痛感，而術(shù)中疼痛程度會(huì)影響患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)[13]。頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能達(dá)到麻醉顱骨、顱骨膜及頭皮下組織的效果，阻斷向中樞傳導(dǎo)傷害性刺激，從而減輕術(shù)中疼痛程度，降低MAP、HR 的波動(dòng)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[14]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)Cor、NE、E 顯著低于對(duì)照組，提示頭皮神經(jīng)阻滯麻醉降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度效果更好。Cor、NE、E 可以評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，Cor、NE、E 升高反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，手術(shù)作為持續(xù)性應(yīng)激源能夠持續(xù)增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而頭皮神經(jīng)阻滯麻醉可以抑制疼痛刺激傳導(dǎo)，減少傷害刺激，降低交感神經(jīng)-下丘腦腎上腺軸的反應(yīng)性，因此應(yīng)激反應(yīng)較輕[15-16]。

本次研究顯示，觀察組在術(shù)后1 h、6 h、12 h 的NRS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示頭皮神經(jīng)阻滯麻醉可以更好地減輕患者的術(shù)后疼痛感。患者術(shù)后的疼痛感來源于皮膚切口及肌肉反射，并非手術(shù)操作和腦內(nèi)物切除，頭皮中C 纖維分布較為密集，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉注射于枕大、枕小、雙側(cè)眶上、滑車上、耳顳等神經(jīng)部位，而這些神經(jīng)幾乎遍布整個(gè)頭皮，因此阻滯效果更為明顯[17-18]。2 組術(shù)后3 d 的GCS 評(píng)分顯著高于術(shù)前，CCS 評(píng)分顯著低于術(shù)前，但2 組間無明顯差異，說明不同的麻醉方式并不會(huì)對(duì)高血壓腦出血患者的意識(shí)、肢體、語言恢復(fù)情況產(chǎn)生較大影響，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉的臨床治療效果均較好，安全性較高。另外頭皮神經(jīng)阻滯麻醉操作復(fù)雜，且麻醉中的多點(diǎn)阻滯操作可能在一定程度上加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)，但本次研究中觀察組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)程度更輕，分析原因可能與頭皮神經(jīng)阻滯麻醉所發(fā)揮的更好鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

綜上所述，高血壓腦出血患者立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)中采用頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能更好的保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕術(shù)后疼痛感，臨床治療效果好，安全性高。