混合式Ⅲ期心臟康復(fù)教育對(duì)冠心病患者心理狀態(tài)及服藥依從性的影響

焦翠柳，賈立敏，張亞茹，杜少英，張新利，王 彥（通信作者）

（1 河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河北 保定 071000）

（2 保定市第五醫(yī)院心血管老年病科 河北 保定 071000）

冠心病是危害中老年人健康的常見病，威脅著人類的健康。研究表明，出院后居家處于Ⅲ期心臟康復(fù)的冠心病患者普遍存在負(fù)性情緒發(fā)生率高、服藥依從性差的問題，歸結(jié)原因是對(duì)情緒管理及規(guī)律服藥認(rèn)知不足、缺乏行為改變的動(dòng)機(jī)及行為技巧等，兩者均成為導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。規(guī)律服藥和良好的心理狀態(tài)分別是心臟康復(fù)的基石和保障，包含心理處方和藥物處方的心臟康復(fù)，通過心理及藥物教育干預(yù)，有助于改善患者負(fù)性情緒和服藥依從性，減少疾病復(fù)發(fā)。然而，當(dāng)前患者出院后護(hù)士常用線下面對(duì)面的方式開展心臟康復(fù)教育，患者對(duì)于教育內(nèi)容常隨時(shí)間推移逐漸淡忘且所需條件較高難以全面覆蓋患者，同時(shí)無法了解患者的學(xué)習(xí)情況，并缺乏對(duì)患者針對(duì)性監(jiān)督指導(dǎo)等，諸多不足均導(dǎo)致健康教育發(fā)揮的作用有限。由超星集團(tuán)開發(fā)的學(xué)習(xí)通平臺(tái)擁有多樣的線上教育功能，結(jié)合微信及面對(duì)面?zhèn)€體化指導(dǎo)的混合式教育策略，護(hù)士可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者心理及服藥相關(guān)Ⅲ期心臟康復(fù)信息、行為技巧及個(gè)體化動(dòng)機(jī)激發(fā)的教育，有望彌補(bǔ)當(dāng)前教育的不足，從而使Ⅲ期心臟康復(fù)更加便捷有效、可持續(xù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2021 年6 月從本市某二甲醫(yī)院病案室選擇出院1 年以上的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者76 例，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組39 例，實(shí)驗(yàn)組37 例。對(duì)照組：男性20 例，女性19 例；年齡40 ～73 歲，平均年齡（61.79±8.48）歲；文化程度：高中及以上16 例，初中及以下23 例；心臟支架、搭橋手術(shù)分別為19 例、20 例。實(shí)驗(yàn)組：男性18 例，女性19 例；年齡33 ～72 歲，平均年齡（61.11±7.89）歲；文化程度高中及以上12 例，初中及以下25 例；心臟支架、搭橋手術(shù)分別為18 例、19 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1979 年WHO/國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)生心血管事件出院1 年后的低危冠心病患者；③認(rèn)知理解能力正常；④患者均在使用智能手機(jī)；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定性心絞痛、未控制的心律失常、急性心肌梗死、惡性腫瘤等患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受24 周常規(guī)的心理及服藥相關(guān)Ⅲ期心臟康復(fù)教育。護(hù)士以面對(duì)面講解的形式，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)負(fù)性情緒對(duì)病情的影響，指導(dǎo)患者掌握深呼吸、冥想、適度運(yùn)動(dòng)等負(fù)性情緒疏導(dǎo)方法，向患者講解冠心病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物的作用、副作用、服藥方法等，告知患者要遵醫(yī)囑服藥，叮囑患者定期入院復(fù)查。教育次數(shù)為1 次，教育時(shí)間約40 min，同時(shí)護(hù)士通過微信解答患者的日常健康問題。

實(shí)驗(yàn)組患者接受24 周基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式心理及服藥相關(guān)Ⅲ期心臟康復(fù)教育。（1）組建心臟康復(fù)教育團(tuán)隊(duì)并確定教育方案：包括2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管主任醫(yī)師、2 名心血管科護(hù)士、1 名心血管方向研究生及其導(dǎo)師，共6 人組成。所有成員均加入學(xué)習(xí)通平臺(tái)并熟練掌握學(xué)習(xí)通平臺(tái)使用方法、心臟康復(fù)指南、動(dòng)機(jī)激發(fā)要領(lǐng)。護(hù)士以《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》2018 版為內(nèi)容依據(jù)，編制心臟康復(fù)教育方案，并由教育團(tuán)隊(duì)對(duì)方案進(jìn)行審核修訂。（2）學(xué)習(xí)通平臺(tái)的應(yīng)用：①護(hù)士指導(dǎo)患者掌握學(xué)習(xí)通平臺(tái)干預(yù)內(nèi)容的操作方法，護(hù)士通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)建立患者的個(gè)人信息、日常心理狀態(tài)及服藥情況、日常關(guān)注要點(diǎn)等電子健康檔案。②第1 周護(hù)士將心理及服藥相關(guān)心臟康復(fù)信息、行為技巧等教育內(nèi)容以文字、圖片、視頻等形式全部推送至學(xué)習(xí)通平臺(tái)，內(nèi)容包括冠心病相關(guān)知識(shí)，負(fù)性情緒與冠心病的關(guān)系，深呼吸、冥想、適度運(yùn)動(dòng)等負(fù)性情緒疏導(dǎo)方法，常見藥物的作用、副作用、服用方法，避免藥物漏服的方法，漏服藥物如何補(bǔ)服等。③護(hù)士每?jī)芍茉趯W(xué)習(xí)通平臺(tái)發(fā)布服藥行為記錄作業(yè)需要患者完成，監(jiān)督患者的服藥情況，以此了解患者服藥行為改善情況。④護(hù)士每?jī)芍芡ㄟ^學(xué)習(xí)通后臺(tái)學(xué)情統(tǒng)計(jì)功能監(jiān)督患者學(xué)習(xí)、完成作業(yè)情況，以便對(duì)患者進(jìn)行督促。（3）利用微信：①根據(jù)患者學(xué)習(xí)和完成服藥記錄作業(yè)情況，護(hù)士通過微信向患者發(fā)送提醒通知。對(duì)于學(xué)習(xí)和作業(yè)完成情況不好的患者，必要時(shí)護(hù)士給予其信息、行為技巧、動(dòng)機(jī)激發(fā)的個(gè)體化指導(dǎo)。對(duì)于不良行為改善動(dòng)機(jī)不足的患者，護(hù)士針對(duì)患者的動(dòng)機(jī)來源，找到患者的痛點(diǎn)，激發(fā)患者的動(dòng)機(jī)。②對(duì)于焦慮抑郁負(fù)性情緒較重的患者，護(hù)士重點(diǎn)給予其心理疏導(dǎo)，并向患者強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移注意力、冥想、適度運(yùn)動(dòng)等釋放負(fù)性情緒的方法。（4）線下面對(duì)面指導(dǎo)：對(duì)于某些患者在學(xué)習(xí)通平臺(tái)、微信均難以解決的問題，征得患者同意后，護(hù)士對(duì)患者面對(duì)面進(jìn)行個(gè)體化信息、行為技巧、動(dòng)機(jī)激發(fā)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者焦慮情緒，干預(yù)前后采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）：量表包含7 個(gè)條目，采用Likter 4 級(jí)評(píng)分法，分別得分從0 ～3 分，分?jǐn)?shù)范圍為0 ～21 分。得分越高，說明焦慮情緒越嚴(yán)重。量表的Cronbach’a 系數(shù)為0.898，重測(cè)信度系數(shù)為0.856，信效度良好。

（2）比較兩組患者抑郁情緒。干預(yù)前后采用患者健康抑郁量表（PHQ-9）進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包含9 個(gè)條目，每個(gè)條目分為沒有、有幾天、一半以上時(shí)間和幾乎每天4 種情況，分別得分從0、1、2、3 分，滿分為27 分。得分越高，說明抑郁情緒越嚴(yán)重。量表的Cronbach’a 系數(shù)為0.857，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.857，信效度良好。

（3）比較兩組患者服藥依從性，干預(yù)前后采用服藥依從性量表（MMAS-8）：量表共8 個(gè)條目，分?jǐn)?shù)范圍為0 ～8 分。得分越高，說明患者的服藥依從性越好。量表總Cronbach’a 系數(shù)為0.83，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.95，CVI 為1.00，信效度良好。

（4）比較兩組患者對(duì)健康教育滿意度。干預(yù)后，采用問詢的方式，了解患者對(duì)健康教育是否滿意，將結(jié)果概括為滿意、基本滿意、不滿意3 個(gè)層級(jí)。總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮情緒的比較

干預(yù)前，兩組焦慮情緒評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組得分為（1.86±1.80）分，對(duì)照組得分為（3.03±2.63）分，實(shí)驗(yàn)組焦慮情緒評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮情緒的比較（± s,分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后抑郁情緒的比較

干預(yù)前，兩組抑郁情緒評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組得分為2.00（2.00），對(duì)照組得分為3.00（3.00），實(shí)驗(yàn)組抑郁情緒得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后抑郁情緒的比較[M（Q）,分]

2.3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性的比較

干預(yù)前，兩組服藥依從性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組得分為（7.03±1.29）分，對(duì)照組得分為（6.08±1.40）分，實(shí)驗(yàn)組服藥依從性得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性的比較（± s,分）

2.4 兩組患者干預(yù)后健康教育滿意度的比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組健康教育總滿意度（94.60%）高于對(duì)照組總滿意度（76.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后健康教育滿意度的比較[n（%）]

3.討論

3.1 基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式心臟康復(fù)教育能改善冠心病患者的負(fù)性情緒

研究顯示，焦慮抑郁等負(fù)性情緒均可對(duì)冠心病的預(yù)后造成影響。若患者長(zhǎng)期處在焦慮抑郁情緒中，使得患者血壓和血管狀態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致冠心病病情加重。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組焦慮抑郁情緒改善優(yōu)于對(duì)照組，與于紅靜研究結(jié)果一致。基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式教育策略，護(hù)士通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)以文字、圖片、視頻等形式對(duì)患者進(jìn)行情緒管理的必要性、疏導(dǎo)負(fù)性情緒方法等信息、行為技巧的教育，通過其后臺(tái)學(xué)情統(tǒng)計(jì)功能監(jiān)督患者的學(xué)習(xí)進(jìn)度，增加了患者對(duì)于管理不良情緒認(rèn)知。護(hù)士通過微信與負(fù)性情緒較重的患者交流，必要時(shí)面對(duì)面與患者溝通，了解其不良情緒的產(chǎn)生原因，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者強(qiáng)調(diào)適度運(yùn)動(dòng)、冥想、轉(zhuǎn)移注意力等緩解負(fù)性情緒的知識(shí)及行為技巧，從而改善患者的負(fù)性情緒。

3.2 基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式心臟康復(fù)教育能改善冠心病患者的服藥依從性

遵醫(yī)囑服藥可以延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，提高生活質(zhì)量。較差的服藥依從性與冠心病的發(fā)病率和病死率增加密切相關(guān)。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者服藥依從性改善優(yōu)于對(duì)照組，與林燕勤研究結(jié)果一致。基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式教育策略，護(hù)士通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)以視頻、圖片、文字等形式，對(duì)患者進(jìn)行常用藥物的作用、服用方法、補(bǔ)服方法等信息、行為技巧的教育，通過其后臺(tái)學(xué)情統(tǒng)計(jì)功能監(jiān)督患者的學(xué)習(xí)進(jìn)度，對(duì)學(xué)習(xí)不積極的患者進(jìn)行督促，使患者增長(zhǎng)了藥物相關(guān)知識(shí)。護(hù)士通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)患者提交的行為記錄作業(yè)，定期監(jiān)督患者的服藥情況。對(duì)于忘記服藥頻繁的患者，護(hù)士通過微信私聊患者了解其原因，著重教給患者避免藥物漏服的行為技巧。對(duì)于不良行為改善缺乏動(dòng)機(jī)的患者，護(hù)士則通過微信了解其個(gè)體化原因，針對(duì)患者的動(dòng)機(jī)來源激發(fā)患者的動(dòng)機(jī)，必要時(shí)與患者面對(duì)面交流，從而改善患者的服藥依從性。

3.3 基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式心臟康復(fù)教育能提高冠心病患者的滿意度

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組健康教育總滿意度高于對(duì)照組。分析原因?yàn)椋鹤o(hù)士通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)可以將健康教育內(nèi)容一次性上傳，保證患者學(xué)習(xí)的連貫性，使健康教育不局限于時(shí)間地點(diǎn)的限制。學(xué)習(xí)通平臺(tái)可以保留患者的學(xué)習(xí)記錄（任務(wù)點(diǎn)顯示黃點(diǎn)，表明未學(xué)習(xí)；顯示綠點(diǎn)，表明已學(xué)習(xí)），可以避免患者忘記自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度，為患者的學(xué)習(xí)帶來便利。護(hù)士通過學(xué)習(xí)通平臺(tái)可以監(jiān)督每位患者的學(xué)習(xí)情況，對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)度少的患者進(jìn)行督促，使健康教育更加細(xì)致。護(hù)士基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式教育策略，充分發(fā)揮了不同教育手段的優(yōu)勢(shì)，從而提高了患者的滿意度。

綜上所述，基于學(xué)習(xí)通平臺(tái)的混合式教育策略對(duì)出院1 年后的冠心病患者進(jìn)行Ⅲ期心臟康復(fù)教育，有助于改善患者的焦慮抑郁情緒和服藥依從性，提高患者對(duì)健康教育的滿意度。下一步將擴(kuò)大樣本量，嘗試應(yīng)用。