癡呆癥護(hù)理中溝通問題的研究進(jìn)展

周一萍，王 文，王 彥（通信作者）

（河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河北 保定 071000）

溝通是利用語言和非語言符號發(fā)送和接收信息的過程，同時包括感覺和思想的識別和傳遞。溝通有助于護(hù)理執(zhí)行的一致、簡化和準(zhǔn)確，確保患者滿意度和護(hù)理安全。研究指出，護(hù)理人員與癡呆癥患者的溝通過程充滿困難且復(fù)雜。目前，國外已在癡呆癥護(hù)理溝通的現(xiàn)象和干預(yù)方面開展了探索，而我國針對癡呆癥護(hù)理溝通的研究處于萌芽狀態(tài)。本研究將從癡呆癥護(hù)理溝通的困境、測量工具、影響因素和干預(yù)等方面進(jìn)行綜述，旨在為我國癡呆癥護(hù)理溝通研究提供借鑒。

1.癡呆癥護(hù)理溝通的現(xiàn)狀

1.1 癡呆癥患者的溝通困境

癡呆癥是由阿爾茨海默病或中風(fēng)等影響大腦的一系列疾病和傷害所致，可影響患者的認(rèn)知和語言功能，如記憶力減退、注意力持續(xù)時間短、判斷力和洞察力下降，導(dǎo)致患者難以理解和響應(yīng)護(hù)理人員的指示，也無法清晰地表達(dá)自身需求。癡呆癥患者雖經(jīng)歷了身體健康和功能獨立性的損傷，但其溝通需求并沒有減少。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員和癡呆癥患者溝通的時間僅占其工作時間的10.7%，癡呆癥患者超過68.6%的時間處于一種“隔絕”的狀態(tài)。且多數(shù)護(hù)理人員對癡呆癥患者存有刻板印象，籠統(tǒng)地認(rèn)為他們?nèi)笔Я苏５臏贤芰Γ褂玫臏贤ǚ椒ㄝ^單一。因此，受自身疾病因素和外界刻板印象的影響，癡呆癥患者的溝通積極性減弱，加重了溝通障礙從而陷入溝通困境。

1.2 癡呆癥護(hù)理中常見的溝通方式

國外，研究者發(fā)現(xiàn)了一種存在于長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的代際溝通方式，elderspeak（又稱infantilization 或secondary baby talk）。特點是措辭親昵、語句簡單、語速緩慢和腔調(diào)童稚。護(hù)理人員還經(jīng)常使用集體代詞代替單數(shù)形式，突出“我們”而不是“你”，如“我們準(zhǔn)備好去做…”這種語言弱化了癡呆癥患者的選擇和自主能力。癡呆癥患者雖存在認(rèn)知障礙但意識依舊保留，即使elderspeak 出發(fā)點是為了表達(dá)關(guān)愛，患者仍可以感受到這種語言下的不尊重，認(rèn)為這種溝通方式視他們?yōu)楹⑼凸浪麄冏鳛槌赡耆说哪芰σ蚨l(fā)護(hù)理抗拒。

此外，研究發(fā)現(xiàn)癡呆癥護(hù)理溝通多圍繞任務(wù)開展，如服藥、測體征、清潔、穿衣等，要求患者提供配合但缺少個人情感和價值。基于任務(wù)的溝通中，護(hù)理人員習(xí)慣使用指令性語言而患者少有信息輸出和話語權(quán)，該方式缺失人文關(guān)懷易造成患者消極的溝通態(tài)度，反而對護(hù)理執(zhí)行不利。受人本主義思潮影響，鼓勵護(hù)理人員在溝通中將重心放在癡呆患者的本身或能力上，而不是關(guān)注疾病和任務(wù)。因此，溝通應(yīng)建立在伙伴關(guān)系基礎(chǔ)之上，盡可能促進(jìn)癡呆癥患者的溝通表達(dá)，為其提供幫助，促進(jìn)其人格和福祉發(fā)展。

1.3 癡呆癥溝通的表現(xiàn)形式

Peplau 的人際關(guān)系理論、Orlando 的互動理論和King 的達(dá)標(biāo)理論等認(rèn)為護(hù)理是護(hù)患雙方互動的過程，溝通是滿足患者需求，建立良好護(hù)患關(guān)系和實現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的路徑。實現(xiàn)溝通價值需要科學(xué)的溝通組織形式。研究指出，癡呆癥護(hù)理溝通需要通過特定的溝通技巧來實現(xiàn)，保障溝通連貫、清晰和互惠，增加和彌補(bǔ)癡呆癥老年人的個人能力，確保其始終處于關(guān)懷的中心。

1.3.1 溝通形式表現(xiàn)——語言和非語言溝通

語言溝通指通過口語表達(dá)信息的一切行為，包括語調(diào)、語速、措辭等。研究指出，與癡呆癥患者溝通的語調(diào)應(yīng)輕柔充滿關(guān)懷，語速平穩(wěn)流暢，措辭積極尊重，須以有意義且明確的方式傳遞信息，當(dāng)存在信息誤解時需要重復(fù)語句或重新措辭來有效澄清信息。鼓勵護(hù)理人員采用開放式問題策略幫助癡呆癥患者參與到溝通中。

非語言溝通指用肢體符號傳遞信息的行為，包括面部表情、眼神、姿勢、觸摸等。護(hù)理人員可通過癡呆癥患者的面部表情來識別和判斷其問題與需求，促進(jìn)相互理解。眼神接觸是展示護(hù)患雙方注意力和促進(jìn)互動的可視溝通行為，研究指出當(dāng)癡呆癥患者出現(xiàn)視線轉(zhuǎn)移或中斷眼神接觸時，他們可能遭遇了尷尬或要表達(dá)拒絕。鼓勵護(hù)理人員在傾聽癡呆癥患者訴說時，適當(dāng)身體前傾并在適當(dāng)?shù)幕庸?jié)點握手，顯示對他們的理解、尊重以及情感支持。

1.3.2 溝通功能表現(xiàn)——任務(wù)性和情感性溝通

溝通具有傳遞信息和改善關(guān)系的價值。癡呆癥護(hù)理中，溝通按照其價值可分為任務(wù)性溝通和情感性溝通。任務(wù)性溝通用來評估和解決癡呆癥患者的健康問題。內(nèi)容包括：身體健康情況的識別和解釋；促進(jìn)健康的行為，協(xié)助癡呆癥患者實現(xiàn)健康目標(biāo)；詢問其生理需求；告知某事的注意事項。情感性溝通幫助護(hù)理人員與癡呆癥患者建立良好的關(guān)系支持癡呆癥患者的社會性，涉及到日常社交行為、移情行為，用來展示護(hù)理人員對癡呆癥患者的關(guān)心、熱情和興趣。內(nèi)容包括：日常問候；關(guān)于周圍環(huán)境的話題；關(guān)于癡呆癥患者生平經(jīng)歷的話題；維持癡呆癥患者情緒平穩(wěn)的閑聊。

1.4 溝通評價及測量工具

1.4.1 情緒基調(diào)量表（the Emotional Tone Rating Scale, ETRS）

Williams 等在2012 年開發(fā)了ETRS 量表，一個由2 個維度、12 個條目組成的5 分制Liker 量表。2 個維度分別是：①以人為中心的溝通；②控制性的溝通。“鼓勵、確認(rèn)、尊重、支持、禮貌、關(guān)愛、熱情”7 個條目被視為以人為中心的溝通維度，內(nèi)部一致為0.98；“指令、居高臨下、專橫、獨裁、控制”5 個條目被視為控制性的溝通維度，內(nèi)部一致性為0.94。使用者可根據(jù)溝通語言表達(dá)的實際情況，從“完全不符合”到“非常符合”分別賦值1 ～5 分，兩個類別中得分越高說明越符合該溝通模式。該量表目前被應(yīng)用在溝通干預(yù)效果的研究中，評估護(hù)理人員與癡呆癥患者之間的溝通互動。該量表的缺點在于僅從兩個維度去評估溝通質(zhì)量，可能忽略了溝通其他類型，比如一般事務(wù)性溝通。

1.4.2 溝通內(nèi)容分析法（Content analysis of the topics）

內(nèi)容分析法用于識別溝通的話題或主題。該方法是Williams 等在2005 年基于實踐觀察給予溝通的操作性定義，將溝通語言編碼為三類：①任務(wù)導(dǎo)向性溝通：側(cè)重為癡呆癥患者提供護(hù)理服務(wù)；②以人為中心導(dǎo)向性溝通：側(cè)重關(guān)注癡呆癥患者的經(jīng)歷、家庭和生活；③一般性溝通：不針對某個特定人，例如談?wù)撎鞖膺@種不涉及個人問題的溝通。該方法也被用于評估護(hù)理人員和癡呆癥患者的溝通質(zhì)量評估，但該方法缺少具體的操作細(xì)則，主要依據(jù)評估人的經(jīng)驗和主觀判斷，可能出現(xiàn)一定的誤差。

1.4.3 醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)移評估工具（TRANSITION）

該工具在2017年由Allen等開發(fā)，包括3個維度：①溝通是有效、尊重和共情的；②討論和決策相關(guān)健康問題；③提供健康教育和支持；10 個溝通項目：“時間、人際關(guān)系、環(huán)境介紹、知曉患者、服務(wù)內(nèi)容、受傷風(fēng)險、藥品管理、健康教育、護(hù)理決策、患者需求”。該工具被用來幫助護(hù)理人員和慢性病老年患者更好地溝通以實現(xiàn)患者從醫(yī)院成功過渡到社區(qū)長期照護(hù)環(huán)境中。該工具為護(hù)理人員和癡呆癥患者溝通指出了溝通需包含的項目和內(nèi)容，但該工具的可靠性是通過質(zhì)性訪談評估的，目前該工具的信效度沒有得出結(jié)論。

1.5 癡呆癥護(hù)理溝通的影響因素

1.5.1 護(hù)理人員因素 護(hù)理人員的專業(yè)知識技能、移情能力和溝通態(tài)度影響癡呆癥護(hù)理溝通質(zhì)量。專業(yè)知識技能是護(hù)理人員贏得癡呆癥患者信賴的前提，護(hù)理人員為其提供護(hù)理健康指導(dǎo)可促進(jìn)雙方溝通。移情能力主要體現(xiàn)在認(rèn)知和行為方面，可幫助護(hù)理人員理解癡呆癥患者的情緒世界為其提供有關(guān)痛苦情緒的相關(guān)安慰。研究指出，移情能力出眾的護(hù)理人員對溝通持更有利的態(tài)度，減少對癡呆癥患者的刻板印象。而專業(yè)知識技能、移情能力和溝通態(tài)度則受護(hù)理人員的情商、培訓(xùn)和學(xué)歷水平的影響。

1.5.2 癡呆癥患者因素 癡呆癥屬于進(jìn)行性綜合征，患者的記憶、理解和語言表達(dá)等能力會隨病情加重而衰退。其次，癡呆癥患者和護(hù)理人員兩者具有年齡代溝和不同的生活經(jīng)歷，有效的溝通可以彌補(bǔ)雙方的差異，但缺乏相互理解和交流的情況下這些差異將帶來溝通的溝壑。研究發(fā)現(xiàn)，癡呆癥患者的溝通欲望在消減，其一在于疾病使他們困頓于自己的世界，其二在于他們總是被護(hù)理人員“忽略”，護(hù)理人員優(yōu)先考慮完成工作任務(wù)而癡呆癥患者則希望自身健康和情感需求被賦予更多關(guān)注。

2.癡呆癥護(hù)理溝通的干預(yù)研究

2.1 基于“語言”策略對護(hù)理人員的溝通干預(yù)

2011 年—2014 年，Williams 等為減少護(hù)理人員使用elderspeak 的頻率，將13 家護(hù)理機(jī)構(gòu)隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組實施一項CHAT（communication training, Changing Talk）的干預(yù)方案，為期3 周，每周一次。最終42 組觀察對象（29 名護(hù)理人員和27 名癡呆癥患者）的數(shù)據(jù)被納入分析。研究者于干預(yù)前、干預(yù)后、3 個月隨訪中對護(hù)理人員溝通行為（一般講話、elderspeak、沉默）和癡呆癥患者溝通行為（合作行為、抗拒行為）進(jìn)行編碼分析。結(jié)果顯示，CHAT 干預(yù)減少護(hù)理人員使用elderspeak 的頻率，癡呆癥患者的抗拒行為下降。Williams 沒有詳細(xì)介紹CHAT 干預(yù)的具體措施，但通過護(hù)理人員觀看自身與癡呆癥患者溝通的視頻等形式，有效地提高了護(hù)理人員對elderspeak 的敏感性。

Spranger將24 名護(hù)理人員和26 名癡呆癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，即護(hù)理人員原有溝通技能的掌握情況，對干預(yù)組成員實施個性化溝通培訓(xùn)干預(yù)，內(nèi)容為積極、正面的語言策略、癡呆癥患者傳記陳述和簡短的說明。結(jié)果顯示，該干預(yù)降低了護(hù)理人員工作壓力，積極的溝通語言增加。

2.2 基于“能力”項目對護(hù)理人員的溝通干預(yù)

Wells等為了解以能力為重點的護(hù)理計劃對癡呆患者和護(hù)理人員溝通互動影響，將40 名癡呆癥患者和44 名護(hù)理人員隨機(jī)分配到干預(yù)組和對照組，對干預(yù)組實施為期3 個月，每2 周一次強(qiáng)化培訓(xùn)的干預(yù)方案。方案包括：①癡呆癥對患者的社會和自我照護(hù)能力影響；②對癡呆癥患者剩余能力的評估；③維持和補(bǔ)償癡呆癥患者能力的措施。要求護(hù)理人員在喂藥、清潔穿衣和康復(fù)等護(hù)理實踐中給予患者積極的問候和關(guān)注、語言提示、減少不良語言和環(huán)境刺激等。Haberstroh為提高癡呆癥患者的社會能力，干預(yù)側(cè)重于癡呆癥患者和護(hù)理人員溝通中的問題和策略，包括日常溝通中的障礙、語言策略以及患者語言問題的評估。

2.3 基于“藝術(shù)”形式對護(hù)理人員的溝通干預(yù)

Gill 等探索了藝術(shù)欣賞的形式對癡呆癥護(hù)理人員的干預(yù)效果。14 家護(hù)理機(jī)構(gòu)參與了該試驗，持續(xù)12 周，研究者于第1、2、6、10 周以茶話會的形式對癡呆癥護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù)，每次2 h。干預(yù)內(nèi)容是一系列藝術(shù)活動（詩歌、音樂、電影、藝術(shù)創(chuàng)造）的開展，如“分享一首詩”，護(hù)理人員學(xué)會一首簡單的詩，在之后的工作中分享給癡呆癥患者，這種小活動有助于增加癡呆癥患者詞匯量，擴(kuò)展語言方式。另一個例子是向護(hù)理人員展示癡呆癥患者拍攝的一組照片，以引發(fā)其情緒和討論，之后護(hù)理人員被要求拍攝場館環(huán)境中吸引他們或引起他們興趣的任何東西，然后，小組成員分享并討論他們拍攝的照片背后的思維過程。研究認(rèn)為，這種思考有助于護(hù)理人員溝通態(tài)度的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)其同理心和移情能力。藝術(shù)形式的干預(yù)培訓(xùn)與基于事實的學(xué)習(xí)不同，這種即興、創(chuàng)造性的藝術(shù)活動提高了護(hù)患的溝通互動質(zhì)量。

3.小結(jié)

我國癡呆癥患者的數(shù)量持續(xù)攀升。據(jù)統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受生活方式、壽命延長、城市化等因素影響，我國近五年60 歲以上老年人的癡呆癥總體發(fā)病率已達(dá)6.0%，癡呆癥將給我國護(hù)理工作帶來壓倒性影響。有效的溝通幫助護(hù)理人員收集癡呆癥患者的信息并促進(jìn)其自我表露，為其提供情感和健康支持，是提供以人為本護(hù)理的關(guān)鍵手段。本研究對癡呆癥護(hù)理溝通的現(xiàn)狀和干預(yù)進(jìn)行了綜述，認(rèn)為多數(shù)研究尚處于描述和解釋階段，且測量工具實際操作性不強(qiáng)。未來需要更多研究關(guān)注老年癡呆癥護(hù)理溝通模式、過程和工具開發(fā)，以及護(hù)理人員溝通培訓(xùn)項目的應(yīng)用。