方體定位立體定向錐顱穿刺引流術在臨界量基底節腦出血患者中的應用效果觀察

袁強輝，馮國鑫，關成龍

（龍川縣人民醫院腦系疾病診療二區 廣東 河源 517300）

腦出血是指腦實質出血，具有發病急、病情進展快及致殘、致死率高等特點。基底節區腦出血是常見的腦出血類型，需及時采取有效的方法治療。針對基底節區腦出血，常規治療方案是針對出血量在30 mL 以上的患者主要應用外科手術方式治療，對于血腫量在30 mL 及以下的患者多應用內科保守方式治療。然而針對未明確有開顱手術指針的臨界出血量（25 ～35 mL）的基底節區腦出血患者尚無明確的治療方案。隨著微創技術的發展，對腦出血的治療方式也進一步發展，其中經方體定位立體定向錐顱穿刺引流術逐漸替代了傳統內科保守方式，在基底節區腦出血患者中取得了一定的效果。但目前對于該方式治療臨界量腦出血的效果仍存在爭議。基于此，本研究旨在探討方體定位立體定向錐顱穿刺引流術在臨界量基底節腦出血患者中的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2021 年1 月收治的30 例臨界量高血壓基底節區腦出血患者，隨機分成兩組。微創治療組15 例，男10 例，女5 例；年齡40 ～82 歲，平均年齡（62.14±2.41）歲；腦出血量25 ～34 mL，平均（30.01±1.52）mL。內科保守治療組15 例，男9 例，女6 例；年齡41 ～82 歲，平均年齡（61.96±2.35）歲；腦出血量25 ～35 mL，平均（30.12±1.55）mL。兩組性別、年齡及出血量等一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05）。納入標準：①所有患者均經頭顱CT 檢查確診為腦出血及血腫，腦出血量在25 ～35 mL，血腫可破入腦室但卻無腦室擴大情況；②腦出血發生至入院就醫時間在72 h 內；③患者有完整的隨訪資料，同時治療方案征得患者本人或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②既往有對生活及工作影響明顯的疾病者；③非本人及家屬自身意愿治療者。

1.2 方法

保守治療組應用降顱內壓、控制血壓、預防應激性潰瘍、營養神經藥等藥物治療，密切監測患者的各項生命體征，必要時行CT 檢查。昏迷者給予鼻飼及留置導尿管，特殊病情者可行氣管插管及切開處理，維持氣道暢通。如有必要可采取甘露醇進行脫水治療，或使用呋塞米利尿以降低顱內壓，依據患者的肢體功能狀況進行被動按摩。顱內壓情況不明顯者及出現腦疝者需在全身麻醉輔助下實施去骨瓣減壓處理。

微創治療組應用方體定位立體定向錐顱穿刺引流術治療。入院時均給予CT 平掃檢查以確定顱內出血情況，完善血常規、尿常規、肝功能、腎功能、凝血功能等相關檢查。協助患者充分做好術前準備工作，控制好患者的血壓。血壓的控制標準主要是在6 h 內的血壓降至140/90 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），并及時予以止血及補液，手術的最佳時間段主要是在發病24 h 內。病情嚴重者可依據頭顱CT 檢查結果進行手術方案的設計。根據CT 檢查情況設計穿刺靶點，消毒鋪巾，用濃度為2%的利多卡因進行局部麻醉，經顱骨錐穿刺及定向鉆顱，手術尖刀切開頭皮0.5 mm，順利鉆透顱骨對骨渣進行處理，用12F 帶導引鋼針側孔的硅膠軟管按設計劃線方向置管，觀察有暗紅色血性液體流出即可妥善固定并適當旋轉軟管，調節側孔方向并抽吸血腫，用血腫清除套裝處理，用手動方式操控電鉆穿刺至血腫腔，鉆進2 cm 部位有限位，去除掉限位裝置可手動操控穿刺深度到達血腫腔，抽出總血腫量1/3 ～1/2 的血量，避免抽吸過度引起顱內壓驟降。在抽吸過程應注意動作輕柔，可外接引流裝置。術后應用尿激酶并進行開放引流，在夾閉2 ～3 h 后開放引流管進行引流，對引流情況進行記錄，間隔引流的時間在8～12 h；引流袋可懸掛至適宜高度，并依據顱內壓對懸掛高度調節，通常是距離同側外耳道上15 ～20 cm 的垂直高度位置。在術后，復查頭顱CT以適當調節管道深度及體位。

兩組均密切監測各項生命體征，對患者進行抗感染干預，予以抑酸以及控制血壓水平，維持水電平衡及給予營養支持。觀察患者的占位效應緩解后，對中線進行歸位，根據相關癥狀及體征緩解明確引流管的拔除時間。術后復查顱腦CT，若血腫大部分引流，可在3 ～6 d 后予以拔管，在此期間需密切觀察患者的意識狀態及肢體功能恢復狀況。針對出現顱內壓緩解不佳及出現急性腦疝的患者需行急診去骨瓣減壓術及血腫清除術。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者住院期間并發癥發生率、再出血率、血腫消失時間、住院時間。（2）對比兩組近遠期療效，分別在治療后2 周與3 個月觀察兩組格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）評分、格拉斯哥結局量表（Glasgow outcome scale, GOS）評分、Barthel 指數量表（Barthel index, BI）評分、病死率。（3）在兩組患者出院后進行為期3 個月的隨訪，評估兩組生活自理情況，主要包括生活自理、輕度偏癱、中重度偏癱。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 并發癥、再出血、血腫消失時間及住院時間

治療后，微創保守治療組并發癥與再出血發生率上均低于保守治療組（＜0.05），微創治療組血腫消失時間與住院時間均短于保守治療組（＜0.05），見表1。微創治療組1 例發生再出血情況，主要是術后患者在8 h內出現煩躁情緒，血壓＞170/90 mmHg，對此類患者予以硝酸甘油給藥后血壓控制在目標值范圍，再出血經引流管滲出，復查顱腦CT 血腫量未見明顯增加，患者無占位效應，病情穩定，且在24 h 內的生命體征穩定。保守治療組6 例發生再出血情況，2 例主要是因為煩躁明顯、血壓升高所致，4 例則是腦水腫加深，且血腫量增加超過50 mL，主要通過開顱血腫清除術及去顱瓣減壓術治療。

表1 兩組患者的并發癥、再出血、血腫消失時間及住院時間比較

2.2 近遠期療效

治療后，微創治療組GCS、GOS、BI 評分均顯著高于保守治療組（＜0.05），治療2 周兩組病死率比較差異無統計學意義（＞0.05），而在治療3 個月兩組GCS、GOS、BI 評分及病死率比較差異無統計學意義（＞0.05），見表2、3。

表2 兩組治療2 周療效指標比較

表3 兩組治療3 個月療效指標比較

2.3 隨訪情況

出院后經3 個月隨訪，微創治療組生活能自理13 例，輕度偏癱2 例，無中重度偏癱情況，生活自理占比86.67%。保守治療組生活能自理7 例，輕度偏癱5 例，中重度偏癱3 例，生活自理占比46.67%。微創治療組生活自理占比高于保守治療組，差異有統計學意義（＜0.05）。

3.討論

腦出血屬于高血壓患者常見的情況。基底節區腦出血是一種常見的腦血管類型，具有很高的致殘、致死率。基底節區腦出血的常見出血部位主要是基底節區殼核，常會出現典型的“三偏”癥狀，血腫往往會直接破壞局部神經組織，引起腦缺血缺氧情況的發生，且血液代謝產物會對鄰近腦組織產生不良影響，使水腫變性，而血腫及壞死的腦組織會造成顱內壓增高，進一步使腦部缺血缺氧，形成惡性循環。臨床將腦出血量在25 ～35 mL 定義為腦出血臨界值，這一出血量介于手術與保守治療之間。

本文結果顯示，微創治療組住院期間并發癥發生率與再出血率均低于保守治療組，差異有統計學意義（＜0.05）；微創治療組血腫消失時間、住院時間均短于保守治療組，差異有統計學意義（＜0.05）；微創治療組治療2 周的GCS、GOS、BI 評分均高于保守治療組，差異有統計學意義（＜0.05）；治療3 個月兩組GCS、GOS、BI 評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）。這表明微創治療方式治療臨界值基底節區腦出血的效果明顯優于保守治療組。分析原因主要是微創治療既能有效消除血腫，又對腦組織的損害小，在操作過程中硅膠軟管經合適位置穿刺血腫可有效清除血腫及減輕腦組織壓迫，最大限度地改善腦出血患者的癥狀。此外，微創手術治療定位準確，能夠在CT 輔助下明確穿刺路徑以及穿刺位置，確保穿刺的順利進行。經微創治療腦出血患者，血腫通常可在6 d 左右就得到緩解，改善血腫占位效應與局部腦水腫引起神經功能障礙情況，減輕腎臟毒性。但本研究發現，微創治療組與保守治療組在治療3 個月的遠期療效差異無統計學意義（＞0.05）。分析原因是盡管內科保守治療時間長，然而屬于一個相對緩慢的自我修復過程，無手術所致副損傷，而微創手術盡管定位精準且創傷小，但不可避免引起神經元、神經纖維的損傷，這在一定程度上抵消了短期清除血腫帶來的益處，但從病死率方面可以看出，經微創治療患者的病死率更低，因此提倡對臨界量基底節區腦出血患者行微創治療，以最大限度地保證患者的生命健康。

綜上所述，針對臨界量基底節區腦出血，應用方體定位立體定向錐顱穿刺引流術治療可取得良好的效果，利于降低再出血發生率，縮短患者血腫消失時間及住院時間，近期療效令人滿意。不足之處，例數太少還有待于繼續觀察證實。