鉆孔引流與開顱手術治療基底節區自發性腦出血的效果對比分析

徐 聰

（江門市第二人民醫院神經外科 廣東 江門 529000）

腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）占所有卒中的10%～20%，發病率和病死率高于缺血性卒中。自發性腦出血是指在非外傷情況下因各種原因引起的腦大、小動脈，靜脈和毛細血管自發性破裂引起的腦內出血，是一種非創傷性出血，也是病死率最高的嚴重卒中類型。自發性腦出血受環境和遺傳因素共同作用，致死率和病殘率為25%～50%。自發性腦出血最常見的病因為淀粉樣變性血管病、動脈高壓、動靜脈畸形、凝血障礙和各種原因的占位。其中全身性動脈高壓和腦淀粉樣血管病變是原發性腦出血的2 個主要危險因素。目前，尚無特定的治療方法可改善原發性腦出血患者的預后。自發性腦出血病情嚴重或內科治療效果欠佳者一般選擇手術治療為首選，包括血腫抽吸引流術、骨瓣開顱血腫清除術、腦室穿刺腦脊液引流術等。傳統開顱手術治療最直接，清除血腫更為徹底，但創傷較大，易增加感染風險，術后出血、感染等并發癥發生率較高，且有很高的病死率，不利于預后的改善。微創手術創口更小，有利于患者快速恢復，但可能存在血腫清除不徹底等缺陷。本研究旨在探討鉆孔引流和開顱手術對基底節區自發性腦出血患者的療效及安全性，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年1 月就診于江門市第二人民醫院神經外科的基底節區自發性腦出血患者60 例，隨機分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男18 例，女12 例；年齡37 ～68 歲，平均年齡（45.86±6.39）歲；腦 出 血 量33 ～57 mL，平 均（44.31±5.62）mL。觀察 組 男17 例，女13 例； 年 齡38 ～70 歲，平 均 年齡（46.27±7.15）歲； 腦出 血 量31 ～60 mL，平 均（43.71±7.33）mL。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05）。納入標準：①符合自發性腦出血的診斷標準，并通過顱腦CT 明確診斷出血在基底節區；②符合手術治療適應證；③自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：①存在手術禁忌證；②有凝血功能障礙或其他血液系統疾病；③肝臟、腎臟功能障礙。

1.2 方法

對照組采用開顱手術方式進行治療。患者取仰臥位，行全身麻醉和氣管插管，根據出血部位在額頂或顳極處作一馬蹄形切口，隨后逐層分離軟硬腦膜、蛛網膜和各層腦組織，充分顯露血腫部位，將血腫進行清除，然后清理血腫周圍腦組織，止血后置入引流管，隨后逐層縫合。觀察組采用鉆孔引流微創手術進行治療。患者行局部麻醉后在發際后2 ～3 cm 或冠狀縫前1 cm，旁開中線2.5 cm處應用顱骨鉆進行鉆孔，穿刺方向與矢狀面平行，深度不超過5 ～7 cm，置硅膠管引流清除血腫。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組治療總有效率：神經功能缺損評分改善90%以上，血腫清除90%以上為顯效；神經功能缺損評分改善45%～90%，血腫清除60%～90%為有效；神經功能缺損評分改善45%以下，血腫清除60%以下為無效。總有效率=（顯效+有效）例數/本組總例數×100%。（2）比較兩組手術時間、手術切口、術中出血量及住院時間。（3）統計兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組治療總有效率比較

治療后，觀察組總有效率為93.34%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、手術切口長度、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（± s）

2.3 并發癥發生率

治療后，觀察組并發癥總發生率為16.66%，低于對照組的33.33%，但差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3.討論

腦出血是卒中患者死亡的重要原因。腦血腫及其周圍組織的腦損傷機制是多重而復雜的，包括血液進入腦實質的初級作用和血紅蛋白分解及其產物的次級作用。急性出血直接影響腦實質，引起腦組織內的破壞和腫塊效應。這種原發性腦損傷后，約2/3 的患者會出現出血中斷。余1/3 的患者中在腦損傷24 h 內血腫持續擴大，導致額外的質量效應，中線偏移，導致進一步的神經功能惡化。至目前為止，隨機對照試驗研究顯示仍無針對腦出血的特定療法被證明可改善功能結果。盡管如此，采取最優化的內科和外科治療的患者的預后仍然優于基于當前預后評分的預測。自發性腦出血在我國中老年人群中的發病率、病死率均較高，且缺乏特異性治療方法，患者預后差，常會遺留神經功能缺損癥狀，給對家庭和社會均造成沉重的負擔。對于自發性腦出血患者，采取及時合理的治療對改善患者預后、提高生活質量具有重要的意義。臨床上主要分為保守內科治療和手術治療。保守治療包括控制血壓、降低顱內壓、營養支持、營養神經以及延緩血腫擴散等，可在一定程度上改善病情，但效果不理想，無法及時清除血腫，解除由其帶來的壓迫和損傷，適用于出血量較小、存在手術禁忌證的患者。目前臨床上最常見和最有效的治療方法是手術治療。傳統開顱手術治療帶來的創傷較大，易增加感染風險，不利于預后的改善。直觀來看，血腫清除可能有其潛在的潛力，主要基于預防或糾正血腫及其血液制品對周圍健康腦實質的急性影響的理論優勢。但由于腦出血最常見的部位是腦深部結構，如基底神經節和丘腦，手術時必須穿過一層腦組織，這可能會對健康的腦組織造成醫源性損傷。此外，神經外科手術后并發癥如出血、感染等的發生率較高，也會影響患者的預后。

微創鉆孔血腫引流手術僅需局部麻醉，創傷輕，可避免損傷重要血管神經，止血更為徹底，可更好地改善患者的神經功能和恢復日常生活能力。本文結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；觀察組并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義（＞0.05）；觀察組手術時間、手術切口、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。隨著臨床醫療技術的不斷進步，微創手術技術得到了逐步完善，在針對自發性腦出血的治療中逐步得到廣泛應用。微創鉆孔引流手術方式最顯著的優勢是通過精準定位，以微侵襲神經外科方法清除血腫，對于患者腦組織的破壞小，且定位簡單，創傷輕微，手術時間短，術后恢復時間快，且不易引起感染、再出血和臟器衰竭等不良并發癥，患者術后在生理上和心理上的預后效果更佳，彌補了傳統開顱手術存在的缺陷和風險。相關研究表明，微創鉆孔手術行血腫引流能夠有效減少顱內壓力的增加，從而阻止腦組織、腦血管等組織受壓所致的功能障礙，促進患者神經功能早日恢復，積極改善患者預后。此外，微創鉆孔手術方式集鉆、針、管為一體，在穿刺成功后放置引流管即可，不僅縮減了手術步驟，創面小，感染等并發癥的發生率也大幅降低，且密閉性良好，可避免顱內出血的情況。但鉆孔引流術對術者的操作要求較高，同時會受患者身體狀態和手術條件等限制，一些身體條件差或伴有嚴重心、肝、腎等臟器疾病的患者預后效果可能會受到影響。

綜上所述，基底節區自發性腦出血患者采用鉆孔引流方式較傳統開顱手術的效果較好，手術時間、住院時間和切口長度均較短，總出血量較少，且不會增加并發癥發生率。