1 例脊髓髓周動靜脈瘺切除術后并發胸腔積液的中醫辨證施護

莊 平，覃小靜（通信作者），王文蓮

（廣東省中醫院大學城醫院腦病五科 廣東 廣州 510000）

脊髓血管畸形（spinal vascular malformation, SVM）是一種先天性脊髓血管發育異常導致脊髓損害而出現肢體無力、感覺異常及二便障礙的疾病，嚴重影響患者的生活質量。脊髓髓周動靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula, SPAVF）是一種罕見病，約占SVM 的11.04%。SPAVF 的主要發病機制為椎管內靜脈高壓致脊髓血液回流障礙，繼而引發脊髓靜脈淤血、水腫，多表現為脊髓功能不同程度的受損，常出現下肢無力、腰背部疼痛、大小便功能障礙、臀部以下感覺異常以及其他不典型神經功能障礙等。SPAVF 病程多呈慢性進展性，自然轉歸不良，首選盡早手術閉塞瘺口的治療方案。圍手術期護理直接影響患者的治療效果和生活質量。回顧廣東省中醫院大學城醫院腦病五科出現的1 例SPAVF術后并發胸腔積液的案例，針對其并發癥查閱中醫護理相關文獻，發現鮮有此類患者的文獻報道。本文就該病例運用中醫整體思維進行護理干預加以整理，以期為SPAVF 切除術后并發胸腔積液的護理提供借鑒和參考。

1.病歷資料

1.1 一般資料

患者，女性，34 歲，因“雙下肢乏力麻木11 個月余”于2021 年10 月3 日入院。入院體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏90 次/min，呼吸22 次/min，血壓118/68 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。患者神志清醒，對答合理，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，雙上肢肌力5 級，雙下肢肌肉萎縮，肌力0 級，T椎體以下感覺減退，右下肢腱反射較左側活躍，雙下肢巴賓斯基征陽性。患者于外院留置尿管，固定在位，可引出淡黃色尿液；大便困難，自訴需開塞露輔助通便，每3 d大便1 次。10 月4 日胸椎、腰椎MRI 掃描+增強掃描結果示：T～T脊髓內所見符合脊髓動靜脈瘺。入院診斷初步考慮為脊髓血管畸形（T～T）。

1.2 治療情況

入院后完善各項術前檢查。于2021 年10 月5 日送患者至手術室，在氣管插管全身麻醉下行椎管內畸形血管切除術+脊髓血管造影。術中所見：右側T～T髓周動靜脈瘺，手術時間6 h。術后予以神經重癥護理，持續心電監測，腰背部硬膜下引流管、右頸部中心靜脈導管、尿管均固定在位，引流通暢。術后第2 日查房時見患者呼吸急促，達30 ～40 次/min，血氧飽和度波動在90%～93%，自訴胸悶，聽診左肺未聞及呼吸音，立即協助行床邊胸部X 線片和胸腹B 超檢查，結果提示左側胸腔見大量積液（圖1）。醫師與患方溝通病情后，緊急行床邊胸腔閉式引流術。

圖1 10 月7 日胸部CT 影像學結果

引流術后患者胸悶氣促癥狀逐漸緩解，當日引出暗紅色血性液體780 mL，后引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡。10 月9 日復查動態胸部CT 提示胸腔積液明顯改善，予拔除胸腔閉式引流（圖2）。硬膜下引流管、右頸部中心靜脈導管分別于10 月8 日和12 日拔除。在發生胸腔積液后，患者焦慮、緊張，擔心預后，不思飲食，大便難解。針對患者出現的胸腔積液、便秘等問題，運用中醫辨證思維，結合相關文獻，予患者辨證施護。10 月25 日查體見患者神志清楚，對答合理，雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力1 級，留置尿管引流通暢，大便正常，每日可解1 ～2 次，手術創面愈合良好。復查胸椎CT 提示：術后胸椎位置可；復查胸腰椎MRI 提示：脊髓畸形血管切除術后改變，水腫消退。患者恢復良好，準予出院。

圖2 10 月9 日胸部CT 影像學結果

1.3 中醫辨證

患者久病臥床，氣虛體瘀，致血液精津運行不暢，聚濕生痰，痰瘀互結阻于經脈，則經脈不通，肢體不榮而乏力麻木；舌淡暗，苔薄白，脈弦細均為氣虛痰瘀阻絡之證，治則上當以益氣化痰，活血通絡為主。

2.中醫辨證施護方法

2.1 肺功能訓練

患者因術后并發胸腔大量積液，肺張力下降，加之胸腔穿刺引流術后患者呼吸運動減弱，自覺呼吸不暢，故采用以下呼吸運動鍛煉法。（1）六字訣呼吸操：術后第2 日，護理人員進行呼吸操示范。遵守預備式-起式-噓字訣（6 遍）-呵字訣（6 遍）-呼字訣（12 遍）-呬字訣（12 遍）-吹字訣（12 遍）-嘻字訣（6 遍）-收勢的順序依次進行，連續訓練10 ～15 min，2 次/d。（2）坐式八段錦運動：術后第2 日，即進行坐式八段錦運動，當患者出現頭暈、出汗、疲勞和嚴重呼吸困難等不適癥狀，指尖血氧飽和度≤90%，或呼吸次數＞35 次/分，或收縮壓≤90 mmHg 或≥150 mmHg 時暫停八段錦訓練，30 min/次，2 次/d。（3）指導患者有效的咳嗽咯痰方法：咳嗽時坐直，先緩慢深呼吸后屏住呼吸3～5 s，然后慢慢地從口將氣體呼出，做第二次深呼吸，屏住氣用力咳痰。根據咳嗽情況，每日數次。（4）縮唇-腹式呼吸訓練：為患者示范縮唇-腹式呼吸動作，以增加呼吸肌的肌力和耐力。每次鍛煉20 ～30 min，2 次/d，以全身微微汗出為度。（5）循經拍打：指導患者循經拍打手太陰肺經，手掌微握呈空心狀，由中府穴、云門穴開始輕拍，循著經絡走向拍至天府穴、俠白穴，經尺澤穴沿孔最、列缺穴向遠端拍至列缺、太淵穴，可雙手對擊大小魚際。每次10 ～15 min，3 次/d，以疏通肺經。

2.2 便秘的護理

該患者便秘的病理機制屬氣虛致血瘀而引起。辨證當以“塞因塞用”為治法，采用以下溫中理氣、調暢氣機的方法達到通便效果。（1）四子散中藥熱奄包：予自制的中藥四子散，其中吳茱萸、萊菔子、蘇子、白芥子各150 g 盛于布袋中，加熱后敷于腹部，10 min/次，2 次/d。（2）火龍罐：術后第2 日開始于腹部行火龍罐綜合灸治療，重點選取中脘、雙側天樞、關元穴，配以內關穴、足三里穴，每次施罐20 min，1次/d。（3）飲食管理：術后當日請營養科會診，由營養師、神經外科醫師、護士共同制定術后周飲食計劃。待麻醉清醒后，開始喝陳皮水，以燥濕化痰，也預防術后食少惡心、嘔吐腹脹等問題。術后第1 日，由流質飲食逐漸過渡到肉末粥、燕麥粥等半流飲食，再進食軟食。將紅參藥膳湯、淮山排骨湯、板栗冬瓜湯等“益氣健脾，化痰通絡”的中醫藥膳納入飲食計劃；三餐間根據患者需求加食營養餐。

2.3 肢體乏力

患者雙下肢的肌力0 級，感覺減退，為促進患者主動運動、被動運動，采取以下方法。（1）肢體康復訓練：術后當日，護士協助患者行偏癱肢體良肢位的擺放、關節活動度訓練等。術后第2 日，康復師開始在床邊指導患者進行早期坐臥訓練、肌力訓練。訓練時由1 名護理人員在旁協助并觀察病情，以患者不感到疲勞和呼吸困難等不適癥狀為宜，指尖血氧飽和度≤90%，或呼吸次數＞35 次/min 時即停止。在訓練時，注意保護和觀察患者的胸腔閉式引流管等管路，避免發生非計劃性拔管事件。康復訓練30 min/次，1 次/d。（2）子午流注電刺激療法：術后第1 日，予患者行子午流注電刺激治療，選擇肢體乏力處方，依據“治痿獨取陽明”，故取穴以足陽明胃經為主，并輔于太陽、少陽等經，據氣血流注、盛衰開闔理論，按辰時開穴治療，重點選取足三里、豐隆、犢鼻、陽陵泉、環跳穴位，因該患者辨證為氣虛，故配以三陰交以補氣血、榮經脈，強度以患者能承受為宜。同時，指導患者對以上穴位循徑拍打，促進療效。電刺激療法20 min/次，1 次/d。

2.4 焦慮的護理

患者年輕且久病，心情煩悶，焦慮緊張，在常規治療基礎上根據中醫陰陽五行思想及臟腑辨證理論進行情志護理。（1）五行音樂療法：思傷脾，脾在音為宮，可配合《十面埋伏》《月兒高》等宮調式樂曲進行調理，可以選辰時（7 ～9 點）、午時（11 ～13 點）、酉時（17 ～19 點）3 段時辰的進餐前后播放音樂，每次聽音樂20 min。（2）移情解惑法：可采用言語誘導的方法，轉移患者的注意力，解除思想顧慮，常有不藥而愈的療效。耐心向患者解釋病情，講解疾病相關知識，解除患者不必要的疑慮，并列舉類似疾病手術成功的案例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

3.討論

SPAVF 可造成不同程度的截癱，致殘率極高，而手術切除SPAVF 難度大，術后并發癥發生風險較高，導致患者住院時間延長，生理痛苦增加，病情嚴重時甚至會導致患者死亡。因此，SPAVF 的術后護理不容小覷。SPAVF 在中醫上屬“痿證”范疇，中醫辨證此患者乃本虛標實之證，氣虛為主，病理機制為氣虛痰瘀阻絡。在疾病發展過程中，多個證候相互錯雜，久病不愈致證候間相互轉化。該患者久病臥床，傷及臟腑氣機，主要損及肺、脾、腎3 個臟腑。具體表現為久病致肺氣虛損，宣發失司，脾氣虛弱，運化不及而后天不足，進而加重氣血虧虛；氣機失調，血脈及三焦運行不暢終致痰濕壅阻于經脈，表現為呼吸不暢、便秘、肢體乏力等癥狀；又因后天之精不足，久而損及先天之精，而致腎精虧虛，腎不納氣，加重氣短、氣促癥狀。

針對此病例，成立個案護理小組，利用中醫辨證思維為患者制定術后個性化康復護理計劃，并按標準實施，獲得了理想的效果。究其原因，分析如下。

在肺康復方面，該例患者SPAVF 切除術手術創傷大，且術后并發了胸腔積液，肺張力下降，嚴重影響呼吸，加之臥床及術后疼痛等原因，呼吸運動減弱。肺主一身之氣，肺主呼吸之氣的功能，維持和調節全身氣機的正常升降出入。因此，在康復計劃中，肺康復顯得尤為重要。中醫八段錦運動是一種中國傳統運動方法，屬于一種中小型的有氧運動。其將人體的心臟運動、調息運動與身體運動相結合，特點為柔和緩慢，動靜相兼，神形相合，氣寓其中，在運動過程中需采用獨特的呼吸吐納功法，具有調暢氣機和調節臟腑經絡的作用。八段錦由立式八段錦功法和坐式八段錦組成，其中立式八段錦是廣大群眾所熟悉的。但本例患者因術后留置管道和雙下肢癱瘓需臥床，無法實施，因此小組借鑒張曉璇等創立的適合臥床患者的坐式八段錦操，指導患者進行肺康復訓練。其具有低運動強度的特點，能夠使患者較長時間的進行有氧鍛煉。

在便秘方面，患者為本虛標實之證，脾氣虛是其主要病因，因此在康復計劃中辨證采用溫中理氣之法。火龍罐療法是集艾灸、刮痧、點穴等為一體的中醫綜合療法，走罐時通過推、熨、震、碾等手法刺激皮膚，結合艾灸的溫熱和光熱輻射作用，具有益氣活血、化瘀通絡之功效。在穴位選擇上，中脘穴為胃經募穴，八會穴之腑會，可調節胃蠕動，具有和胃健脾的功效；關元穴為小腸募穴，主要有益氣固本、助氣行水之效；天樞穴屬足陽明胃經，為大腸經募穴，本穴氣血強盛，具有理氣散淤之功效。足三里穴屬足陽明胃經，為保健要穴，配以內關、中脘具有和胃降逆，寬中理氣之效。諸穴合用，可有效改善患者的便秘癥狀。脾經與胃經互為表里，以陽明胃經穴為主，兩者結合具有通腑補臟、和胃健脾的作用。火龍罐治療后，再輔以吳茱萸、萊菔子、蘇子、白芥子組成的四子散，以熱奄包形式熱敷腹部，有助于藥物的吸收，且該“四子”均有溫中理氣，降逆散結的作用，兩者結合效果更優。

在肢體乏力方面，選用子午流注電刺激療法與循經拍打聯合能使患者局部肌肉放松，增加下肢血流，達到舒筋活絡的功效，還可減少血液凝集和組織液滲出，降低深靜脈血栓的發生風險。選穴以陽明經為主，輔太陽、少陽經穴。此患者辨證為氣虛證，氣血虛，則筋脈枯，而陽明乃兩陽合明，為多氣多血之經，《靈樞·根結》中言“痿疾者取之陽明”。該患者是雙下肢癱瘓，因此選擇下肢穴位，足三里、豐隆、犢鼻穴屬足陽明胃經，屬治療下肢痿痹之要穴，陽陵泉、環跳均屬足少陽膽經穴，陽陵泉為八會穴之筋會，被廣泛用于痿痹之證的治療，環跳穴是治療下肢麻痹、半身不遂之首選穴位；配以三陰交具有加強補氣血的作用。

在情志方面，患者因病程長，易產生擔憂、悲哀情緒，加之術后并發癥的出現，增加了患者的焦慮情緒。中醫認為，這些不良情緒皆由情志不暢、勞逸失調所致，采用五音療法、移情解惑法能夠對人體心理、內分泌、睡眠等產生積極的影響，能有效緩解患者的不良情緒。

綜上所述，對SPAVF 切除術后并發胸腔積液的案例實施中醫護理對患者臨床轉歸有重要意義。護理人員在護理過程中要嚴密觀察病情，根據患者的臨床情況對患者進行中醫護理前的健康宣教，讓患者了解到中醫護理的重要性，使護理效果最大化。