術后早期營養干預對膽管癌術后患者恢復效果及胃腸功能的影響

侯麗萍 張東艷 梁利紅 李慧波

膽管癌是發生于肝門區至膽總管下端膽管的一種膽道腫瘤，該病主要與原發性硬化性膽管炎、膽管結石等有關，在一項“肝膽系統惡性腫瘤死亡趨勢分析”中指出，近年來該病死亡率呈上升趨勢[1]。手術是目前治療膽管癌常用的方式，其中經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)作為一種微創介入治療方式，由于具有創傷小、操作簡單以及療效好等優勢，被廣泛用于該病治療中。但由于該疾病患者整體預后較差，術后惡心嘔吐、出血、膽漏或感染等并發癥，并且術前患者通常表現為不同程度的消化不良、乏力、消瘦等，在疾病因素與手術創傷雙重影響下，患者術后多伴有免疫抑制、蛋白質代謝紊亂等情況，造成胃腸功能障礙與營養不良，繼而進一步影響預后[2]。因此，對于膽管癌術后患者，臨床護理除了積極預防PTCD相關并發癥以外，護理重點在于提高患者機體營養狀態與免疫水平、改善胃腸功能，但既往常規護理在該方面干預效果并不理想。為此，本研究提出通過開展早期營養護理以促進膽管癌術后患者胃腸功能與體征恢復，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院肝膽外科于2019年2月至2021年2月收治并實施常規手術治療的膽管癌患者82例為對象，將其經Excel表編碼后以隨機數字表法分為對照組和研究組，每組41例。對照組中，男23例，女18例；年齡30～68歲，平均(54.67±6.21)歲；臨床TNM分期，Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例；研究組中，男24例，女17例；年齡30～68歲，平均(54.67±6.21)歲；臨床TNM分期中，Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例。2組患者性別占比情況、年齡與病情分期比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究開展前，向患者及其家屬說明研究內容并發放知情同意書，在患者自愿參與并簽署知情同意書后，經由本院倫理委員會批準下開展。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經臨床查體與專科檢查，符合《CSCO膽道系統腫瘤診斷治療專家共識(2019年版)》[3]中對膽管癌的診斷標準；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③接受根治性手術或半切除手術治療。

1.2.2 排除標準：①合并消化系統疾病、嚴重心腦血管疾病、嚴重代謝障礙或其他惡性腫瘤；②術后合并嚴重并發癥；③預計生存期<3個月；④存在認知功能或疾病疾病以及不能配合隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：按照常規術后護理對患者進行干預，具體方法為：術后密切觀察患者體征變化、妥善安放、固定各種管道，并提醒患者與家屬，在患者移動時，注意做好管道的保護；同時，定期觀察引流量與引流液變化情況。在患者體征相對穩定后，做好患者早期鍛煉指導，向患者及其家屬說明早期鍛煉對預防肺部感染的意義，叮囑患者家屬每天協助患者進行鍛煉；在鍛煉的同時，指導患者進行有效咳嗽以促進排痰，對于不能自主排痰的患者，可采用震動排痰儀或霧化稀釋協助患者排痰。與此同時，密切觀察患者術后并發癥發生情況。

1.3.2 研究組：在常規術后護理基礎上，對患者實施早期營養護理，具體方法為：①早期營養健康宣教：術后患者清醒后，向患者及其家屬說明早期營養干預的方法、流程以及對預后的影響。在說明具體的方法與步驟后，叮囑家屬根據早期飲食原則，做好患者飲食的監督。②營養護理措施：術后當天，在患者清醒后、體征相對穩定時，協助其飲用適量的溫開水，飲水時指導患者少量、緩慢飲用，避免嗆咳；同時，根據醫囑，將15%的大黃水劑100 ml加熱到40℃左右，經營養管緩慢滴入。在患者飲水與滴入大黃水劑期間，觀察體征、癥狀變化情況。在滴入15～30 min后，如患者無明顯不適，改為經口飲用。取患者側臥位，將床頭調高15°左右，而后采用勺子將100 ml、溫度在40℃左右的15%大黃水劑經口喂入；之后進行10 min的觀察，若患者無嗆咳、誤吸或其他不良情況，再給予其適量5%葡萄糖注射液口服。術后第1天，經營養管輸注500 ml、溫度40℃左右的5%安素液，速度控制在60 ml/h。術后第2～3天，按照高碳水化合物、高蛋白、低鈉、低脂飲食原則，指導患者家屬為患者準備米湯、藕粉或菜湯等全流質食物，并指導患者在進食過程中，注意控制速度，緩慢攝入，攝入量不超過500 ml/d。3 d后，根據患者實際情況，可結合患者飲食習慣、口味等，在遵循術后飲食原則基礎上，給予患者雞蛋湯或其他半流質食物，之后逐漸過渡到正常食物。

1.4 觀察指標 (1)觀察患者術后腸鳴音恢復、肛門排氣、排便時間，以評估患者胃腸功能；(2)護理前、護理1周后，收集患者晨起時靜脈血5 ml，采用離心機以3 000 r/min分離15 min，獲得血清樣本，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀，對患者血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)以及生長激素(GH)等營養狀態指標進行檢測；采用免疫比濁法對患者免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM等免疫免疫功能指標水平進行檢測[4]；(3)在護理1周后，采用自擬滿意度調查表，對患者進行護理滿意度調查，量表采用百分制，從護理態度、護理質量等方面進行調查，總分>80分表示非常滿意，80～60分表示比較滿意，<60表示不滿意，滿意度=非常滿意+比較滿意。

2 結果

2.1 2組胃腸功能指標比較 護理后，研究組患者腸鳴音恢復、肛門排氣、排便時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組胃腸功能指標比較

2.2 2組營養狀態指標比較 護理前2組Hb、TP、ALB與GH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理1周后，研究組上述指標水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組營養狀態指標比較

2.3 2組免疫功能指標水平比較 護理前，組間IgA、IgG、IgM水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理1周后，研究組上述指標水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組免疫功能指標水平比較

2.4 2組護理滿意度比較 經護理后，研究組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

膽管癌是一種預后較差的惡性膽道疾病，PTCD雖然具有療效好、創傷小等優勢，但同時術后也容易出現惡心嘔吐、膽漏、感染性休克等并發癥。而據相關研究調查顯示，超過50%的膽管癌患者術前均存在不同程度的營養不良，并認為營養不良可增加術后并發癥發生風險[5]。同時，國外相關研究指出，外科治療患者，尤其是腫瘤手術治療患者，營養支持對改善手術效果、提高預后具有促進作用[6,7]。國內一項研究指出，膽管癌在肝膽惡性疾病圍術期營養風險的發生率僅次于肝癌，因此在膽管癌術后患者護理中，除了做好并發癥的預防與護理以外，加強營養干預尤為重要[8]。

本次研究結果顯示，經早期營養護理患者，術后腸鳴音恢復、肛門排氣、排便時間均較常規護理患者短，提示早期營養護理在促進膽管癌患者術后胃腸功能恢復具有積極作用，這與既往研究[9]相似。術后當天給予患者溫水與大黃水劑、葡萄糖以及安素液等營養支持，并通過經口喂食的方式，能夠對消化道黏膜產生刺激，使腸黏膜逐漸修復,促進胃動力局部反射與恢復，從而使胃腸道慢慢恢復蠕動[10-12]。與此同時，本次研究從患者營養狀態與免疫功能方面對早期營養護理對食管癌術后恢復影響進行評估，顯示早期營養護理1周后，患者營養狀態指標與免疫功能指標水平均優于常規護理患者。本研究結果表明，早期營養護理能夠改善膽管癌術后患者營養狀態，增強機體免疫力，這對改善患者預后有積極意義。Hb、ALB、GH等是反映機體營養狀態的主要指標，其中ALB作為人體中最為豐富的蛋白質，其占血清總蛋白的50%左右，與Hb同為營養不良的評估標準；GH則是由蛋白合成的激素之一，在機體中主要起到維持胃腸黏膜生理功能、促進蛋白質合成、提高氨基酸利用率等作用，是臨床常用的術后營養狀況評估體征性指標[13,14]。通過早期營養支持，為患者提供機體恢復所需的氮源與熱量，繼而促進應激蛋白、總蛋白合成，由此糾正患者負氧平衡，改善營養狀態[15]。在患者免疫功能方面，機體營養狀態與免疫水平有正相關性，大部分惡性腫瘤的發生，均伴有不同程度的機體免疫力下降，手術創傷與營養不良則進一步降低機體免疫力[16,17]。通過術后早期營養液支持與早期進食，能夠為患者增加熱量的攝入，在促進氮平衡的基礎上，減輕創傷造成的高代謝反應與應激水平，以此改善機體營養狀況，提高機體免疫力[18-20]。最后，研究通過從患者主觀滿意度對早期營養護理價值進行評估，結果顯示，研究組患者護理滿意度高于對照組，由此表明，基于常規護理下于膽管癌術后實施早期營養干預，患者認可度較高。

綜上所述，早期營養護理在膽管癌術后患者干預中，能夠較快地恢復患者胃腸功能，糾正患者營養狀態，提升其免疫功能，促進患者恢復有積極作用。