血清電解質動態檢測對大量輸血患者的安全性評估作用

汪海華 王瑜芬

大量輸血(massive blood transfusion,MBT)是指24 h 輸注的血液總量達到或超過患者的總血容量，或3 h內輸注量相當于自身一半的血容量或一次性連續輸血超過患者總血量的1.5倍，在4 h內需要4 U懸浮紅細胞。大量輸血多應用于嚴重創傷、急性大出血或大型手術中，在搶救急危重患者過程起著關鍵作用[1]。然而大量輸血會出現不同于常規輸血的特殊情況，調查顯示，庫存血液較新鮮血液成分發生一些變化，庫存血液保質期為35 d，庫存時間越長其血液中的鈉離子、鉀離子、氯離子等電解質均發生變化，造成大量輸血患者體內電解質紊亂、凝血功能障礙、酸堿平衡失調、體溫偏低等并發癥，增大了患者的死亡風險[2]。因此了解大量輸血患者血液中電解質、酸堿平衡的變化，以制定合理大量輸血的指導方案，對提高搶救成功率，降低大量輸血風險具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月至2021年5月洪湖市人民醫院輸血科就診的106例大量輸血患者作為研究對象，其中男63例，女43例；年齡23～52歲，平均(35.62±8.07)歲。大量輸血原因包括各種外傷、消化道出血、多發性骨折、產后大出血、肝脾破裂、異位妊娠大出血；懸浮紅細胞輸注量11～19 U，平均(15.11±2.05)U；失血量>2 000 ml，輸血量3 000～4 500 ml。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[3]：① 24 h內輸注紅細胞懸液≥10 U；②年齡≥18歲；③患者或家屬同意，并簽署知情同意書；④經醫院倫理委員會審核并批準。

1.2.2 排除標準：①近3個月內應用免疫抑制劑或抗感染類藥物等可能影響生化指標因素；②入搶救室后死亡者；③惡性腫瘤患者；④臨床資料缺失者。

1.3 方法 血液由荊州市中心血站提供，紅細胞懸液、血小板、冷沉淀的采集等操作按照《中國輸血技術操作規程》[4]執行。將所有大量輸血患者給予吸氧、對血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓實時監測，以擴容、輸入庫存紅細胞糾正休克為主。常規開放2～4條靜脈通道，給予乳酸鈉林格溶液維持血容量，快速完成配血；對于有活動性出血或血紅蛋白<70 g/L，快速輸注紅細胞4～6 U。患者失血量>1 000 ml，以5～15 ml/kg速度輸入新鮮冷凍血漿或濃縮紅細胞，保持血紅蛋白保持80～100 g/L；當失血量>80%時，輸入冷沉淀5～10 U/L和血小板2 U/10 kg，維持中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)12～15 cm H2O，輸注時維持高血容量狀態。輸血后常規控制感染及原發病。分別于輸血前(T0)、輸血后1 h(T1)、輸血后3 d(T2)采集靜脈血標本5 ml和動脈血2 ml，應用日立008AS全自動生化儀檢測電解質濃度，包括K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+；應用法國沃芬GEM3500血氣分析儀檢測動脈二氧化碳總量(TCO2)。所有項目檢測前在質控范圍內，試驗操作于抽血1 h內完成。

2 結果

2.1 不同時段大量輸血患者血清電解質濃度與酸堿指標 與T0比較，T1時Cl-濃度較輸血前明顯升高(P<0.05)，此后逐漸降低，至T2時恢復至T0時水平；T1時K+、Ca2+、Mg2+、TCO2濃度較輸血前明顯降低(P<0.05)，T2時逐漸恢復T0時水平；T0、T1、T2時Na+比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同時段大量輸血患者血清電解質濃度與酸堿指標比較

2.2 輸注不同單位量的大量輸血患者血清電解質濃度與酸堿指標比較 將106例大量輸血患者按照紅細胞懸液輸注量分為10～15 U組45例和16～20 U組61例，2組患者在T0、T1、T2時K+、Na+、Cl-、Mg2+、TCO2濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Ca2+濃度反在T2時10～15U 組顯著高于16～20 U組，差異有統計學意義(P<0.05)；余時間比較，均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 輸注不同單位量的大量輸血患者血清電解質濃度與酸堿指標比較

2.3 大量輸血患者輸血后3 d電解質及酸堿指標安全性評估 106例患者大量輸血后，發生低鉀血癥17例，低鈣血癥90例，Na+升高2例，Cl-高于參考值14例，Mg2+低于正常39例，酸血癥79例。見表3。

表3 大量輸血患者輸血后3d電解質及酸堿指標安全性評估 例(%)

3 討論

在嚴重創傷性急性大出血、產后大出血、重要臟器手術等特殊情況時可導致患者出現失血性休克，因此在未完全控制出血之前，血液制劑的輸注成為重要的治療手段[5]。然而臨床大量輸注懸浮紅細胞后患者會出現電解質平衡紊亂、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等后果，若未及時糾正，甚至會出現低血鉀、低鈣血癥、高氯血癥等嚴重不良反應[6]，嚴重者可導致死亡[7]。

研究證實，血液制劑鉀離子濃度、酸性產物隨著時間延長而增加[8]。但近年來大多報道表明，大量輸血患者低血鉀更為多見[9]。本研究結果顯示，輸血后1 h、輸血后3 h均較輸血前低，以輸血后1 h濃度最低，與大多報道相符。其中本研究病例輸血中有16%患者發生低血鉀癥。究其原因可能與以下因素有關[10]：(1)大量輸血患者輸注血液制制劑同時輸入大量輸液，使血液明顯稀釋，雖然輸入大量高鉀血液，經稀釋后仍可低于正常值；(2)當血液制劑輸注體內時，血液溫度升高，鉀、鈣離子泵被激活，血液中丟失的鉀離子的紅細胞，血漿中鉀離子大量移入紅細胞內，導致血鉀降低；(3)由于血液制劑中含有大量抗凝劑枸櫞酸鹽，輸注體內代謝后產生碳酸氫鈉，使pH值升高，導致代謝性堿中毒，一方面鉀離子進入紅細胞內置換氫離子，另一方面代替氫離子經腎臟排出，從而使血鉀降低；(4)在嚴重創傷、手術等作用下均可導致機體應激反應增強，分泌大量腎上腺素，腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，增加醛固酮分泌，使腎臟保鈉排鉀作用增強，鉀隨尿液大量排出。

Cl-是人體體液中含量中較多的陰離子，能夠維持人體酸堿平衡和體液張力的作用[11]。本研究結果表明大量輸血患者在輸血1 h后，血漿Cl-濃度較輸血前顯著升高，輸血后3 d逐步降至輸血前水平，提示大量輸血患者體循環血量恢復后腎臟灌注增強，可通過尿液迅速排出Cl-，故一般不需要實施藥物治療。大量輸血患者輸注血液制劑后，其枸櫞酸鈉、枸櫞酸在體內沉積，與血液中鈣離子相結合，使血鈣降低而發生低鈣血癥[12]。本研究結果還表明大量輸血患者在輸血1 h，血鈣濃度顯著降低，而輸血后3 d逐漸回升至輸血前水平，這可能與大量輸血時患者常出現低體溫、休克等癥狀，對枸櫞酸等抗凝劑的代謝減緩，易于發生枸櫞酸中毒，進一步減少鈣離子丟失有關[13]。本研究有90例大量輸血患者血鈣低于正常參考值，李思萌等[14]研究結果亦證實。提示在大量輸血患者在輸注血液制劑后應密切監測血鈣濃度。此外本研究中39例大量輸血患者鎂離子低于正常值，提示在大量輸血過程中患者肝臟功能發生變化，易于發生電解質紊亂，應加強患者內環境變化。79例大量輸血患者發生酸血癥，提示大量輸血患者易于發生代謝性酸中毒，應加強機體酸堿平衡監測。

綜上所述，大量輸血患者體內環境發生變化，應加強患者電解質濃度監測，及時調整治療方案，提高輸血效果和搶救成功率。