居家社區機構養老融合發展：內容邏輯、實踐探索與路徑選擇

范世明

（中國人民大學勞動人事學院，北京 100872）

一、引言

七普人口數據顯示，我國60歲以上人口有2.6億，占總人口的18.7%，其中65歲及以上人口1.9億，占總人口比的13.5%，失能失智老人超過4000萬?！笆奈濉逼陂g，全國60以上老年人口將突破3億（占比將超過20%），進入中度老齡化社會，80歲以上高齡人口將達到3000萬并以年均超200萬速度增長，2050年將達到1.2億。屆時將有5000多萬失能半失能老人，1億以上獨居和空巢老人。老年撫養比高達19.6%并呈加速增長趨勢。人口老齡化速度快、程度深是我國當前人口結構的特征，家庭傳統養老功能的弱化與日益增長的服務需求矛盾異常突出，因而向社會“要”服務成為解決養老問題的必由之路。我國社會化養老服務自2013年以來呈井噴式發展，根據2020年我國民政事業發展統計公報數據，2020年底全國各類養老機構和設施32.9萬個，養老床位高達821萬張，每千名老年人擁有養老床位31.1張。其中共有注冊登記養老機構3.8萬個，擁有床位379.4萬張；社區養老照料機構和設施29.1萬個，共有床位332.8萬張。但是與異常高漲的養老服務需求相比顯得供給總量嚴重不足，即使收入偏高的有購買能力的老年人也難以獲得充分有效的養老服務成為常態。我國居家養老服務覆蓋率超過7成[1]。而機構養老資源利用卻不充分，目前機構床位空置率超過50%。與機構養老相比，政府支持居家社區養老建設力度遠不及機構養老床位建設，結構性矛盾凸顯。居家養老缺乏專業性，社區養老資源碎片化，機構養老配置效率低，三者缺乏互動，各自為營，使得原本稀缺的養老資源再次閑置和被割裂，單獨封閉運行的養老方式必然低效。因而，探索一個符合國情、民情的養老方式至關重要。居家社區機構養老融合發展開辟了一種新的養老模式，它能整合各方資源，打破信息孤島，實現資源配置與利用的帕累托最優，發揮出“1+1+1＞3”的整體效應，構建出一個完整的養老服務系統。

二、居家社區機構融合發展的內容邏輯

（一）演化歷程：具有融合發展的趨勢

居家社區機構融合發展是一個不斷探索的歷史過程。2000年是養老服務發展關鍵之年，黨中央、國務院發布的《關于加強老齡工作的決定》首次明確提出了“建立家庭養老為基礎、社區養老為依托、社會養老為補充的養老機制”，構建多層次的老年服務體系，使老年人在改善物質生活的同時擁有更為豐富的精神文化生活。2006年國務院發布的《關于加快發展養老服務業的意見》提出要“逐步建立與完善以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系”。在此政策背景下，“9073”上海模式、“9064”北京模式、“9055”武漢模式在探索中逐步形成。2008年全國老齡辦等十部委聯合發布的《關于全面推進居家養老服務工作的意見》做出全面部署，提出要依托社區為居家老年人提供多種形式的養老服務，全國各地開始有序推行社區居家養老服務模式。2011年《國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》與《社會養老服務體系建設規劃》均提出了要建立“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系?！?013年國務院頒布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》、2014年商務部頒布的《關于推動養老服務產業發展的指導意見》以及2016年民政部等部門頒布的《關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革工作的通知》各有側重地指出要注重統籌發展居家社區機構養老，重點支持養老機構開展延伸服務，推動居家、社區與集中養老服務的融合，這為居家社區機構養老融合發展奠定了基礎。2017年《國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》中提出了“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充”的體系建設理念，從以“機構為支撐”到“機構為補充”的轉變體現了對機構養老的重新定位與認知，旨在更加突出加大對社區居家養老的支持力度，與新時代的新要求更為吻合。2019年國務院辦公廳發布的《關于推進養老服務發展的意見》首次明確提出了居家社區機構養老融合發展要求，“支持養老機構運用社區養老服務設施，上門為居家老年人提供服務”，具有重要的指導意義和價值判斷。十九屆四中全會與“十四五”規劃和2035年遠景目標建議均明確提出“居家社區機構養老相協調”新論斷，黨的主張上升為國家戰略規劃，旨在發揮居家的地點、群體優勢，機構的專業優勢和社區的平臺樞紐優勢。這一系列養老政策的演進歷程中可以看出，居家社區機構養老融合發展的趨勢越來越具體，越來越明確。

（二）功能定位：具有融合發展的基礎

我國社會養老服務體系是由居家、社區和機構養老構成，融合發展是積極應對人口老齡化國家戰略的一項重要舉措，著眼于老年人對生活照料、康復護理、精神慰藉等個性化、多層次的實際需求，滿足老年人對美好晚年生活向往的連續性服務過程。居家養老不等同于過去以家庭成員為照顧主體的家庭養老模式，它包括社會化、專業化的上門服務，主要為老年人提供包括生活照料、臨床護理、緊急救援、關愛巡訪、適老化改造等服務；社區是居家養老的重要支撐，主要面向日間家庭暫時無人或無力照護的社區老人提供服務，具有社區日間照料和居家養老支持兩類功能，主要提供包括全托養或半托養、助餐、輔助器具租賃等服務；機構養老通過設施建設實現基本養老服務功能，根據老年人需求提供專業化的集中照料服務，主要提供包括分級照護計劃、風險評估、協助探望、臨終關懷等。由此可見，居家、社區、機構養老是基于相同的功能定位與目標，以不同的供給方式方法，都是在滿足老年人有效性需求中發揮著重要功能，有著共同的目標和價值取向，這是融合發展的基礎。

（三）動力機制：具有融合發展的需要

現有的社會養老服務體系在實踐中面臨發展困境，主要表現為：居家養老由于專業性缺乏而無法保障老年人對專業化服務的需求，同等于傳統意義上的家庭養老[2]；以日間照料中心為主體的社區養老在建設運行與發展過程中存在普遍性的非專業化現象[3]，碎片化資源無法得到有效整合；機構養老同樣存在明顯的缺陷，如固定化的居住環境，同質化的生活方式，低端化的衣食住行服務，與外界相隔離等，而且受傳統觀念影響，是一種不容易被接受的養老模式，導致養老機構床位空置率異常之高。三種養老方式分割、孤立運行，不能很好地發揮各類養老載體的比較優勢，養老資源不足與浪費并存，加劇了養老服務供需的脫節程度。理論與實踐都證明，居家、社區、機構養老三者之間有著非常緊密的內在聯系，互為補充，逐步融合，歸為整體、融合發展有利于實現養老服務資源配置的最優效應，彌補養老服務供給載體各自為營的缺陷，防止或化解有效供給不足與資源浪費的結構性矛盾。第一，機構養老為居家、社區養老提供專業照護服務，即打開養老機構的“圍墻”，把老年人“請進來”，把專業服務“送出去”，讓老年人能夠在家中、社區內享受優質綜合的專業照護服務。第二，社區是連接機構居家養老的紐帶與平臺，即以社區為橋梁，通過老年人精準數據庫，機構的專業化服務延伸至居家老人，將會改變原有居家養老服務專業人員欠缺的問題，就近提供便捷化、專業化、親情化的養老服務。第三，居家養老為機構養老提供了更為廣闊的潛在用戶群體，具有地緣優勢。居家養老是中國老年人最容易接受的養老方式，我國老年人選擇居家養老的比例達90%。融合發展能夠有效避免社區、機構養老單獨運行所造成的資源閑置，為其長遠發展提供穩定的客戶來源與地緣優勢。

三、居家社區機構融合發展的實踐探索

（一）養老機構向社區居家延伸服務模式

該模式是指養老機構依托專業服務、基礎設施和場地優勢，為周邊社區的居家老年人提供專業的照護服務。近些年，贛州、銅陵、天津、北京、南通等地出臺開展養老機構向居家社區養老延伸服務的相關文件，向周邊老年人提供專業服務。天津從2012年起為開展延伸服務的養老機構提供醫保支持、用工支持、風險防范支持和設備購置支持等，鼓勵開展社區延伸服務；北京從2014年開始大面積推進養老機構向社區居家延伸服務，把養老照料中心納入年度績效考評項目，給予建設和設備購置補貼；銅陵、贛州等市通過賦予公辦養老機構一定的收益處分權，通過在養老服務公益創投項目中優先安排、以獎代補等激勵機制激發養老機構主動向居家和社區延伸服務的積極性，銅陵要求所屬公辦養老機構全部開展延伸服務工作，贛州要求60%以上養老機構開展延伸服務工作。實踐證明，通過延伸服務，老年人獲取養老服務的滿意度在顯著提升。

（二）社區嵌入養老機構模式

該模式是機構養老和社區居家養老模式的補充與整合，通過資源、功能、服務和多元化運作方式嵌入，在社區內嵌入養老機構。近些年，長沙市、麗水市、成都市、武漢市等相繼出臺了關于加快推進嵌入式社區養老機構建設的相關文件。長沙市雨花區政府（2017年）給予嵌入式養老機構每張床位5000－10000元一次性建設補貼，在消防安全、房屋竣工驗收證明、優惠政策申請等方面采取積極舉措加以解決，力爭實現各個街道（鎮）嵌入式養老機構全覆蓋；麗水市（2018年）建立財政資金正常投入機制，列入當地財政年度預算，重點用于支持社區嵌入式養老護理機構建設，采取“閑置房產改建、規劃用地新建、出讓（安置）地塊配建”等方式，全市建成運營一批像幼兒園一樣的社區嵌入式養老護理機構；武漢市（2014年）通過完善用地（房）政策（新建和老舊城改造要按照比例配建社區養老院用房）、完善綜合扶貧政策、建設運營補貼政策等舉措推進社區養老院建設，3年建成316家社區養老院、3.3萬張床位，實現中心社區全覆蓋，形成“10分鐘”服務圈。

（三）CCRC養老模式

CCRC（Continuing Care Retirement Community），即持續照料退休社區或一站式養老服務社區或連續關懷退休社區，是新型的養老服務模式，集中了居家社區機構養老三者優勢，為老年人提供自理、介助介護一體化的居住設施和服務，使老年人在健康狀況和自理能力變化時，都能在熟悉的環境中繼續生活，并獲得與身體狀況相對應的照料服務。[4]CCRC養老模式根據老人的身體健康狀態、生活自理程度及專業醫療介護程度，將居住區域劃分為獨立生活區、輔助生活區、長期護理區、認知癥照顧區。有研究表明，在CCRC的居住老人余命年齡是非CCRC老人的1.5倍，廣受老年人認可與支持。2016年上海頒布的《關于加強社區綜合為老服務中心建設的指導意見》明確要求，到2020年底，全市建成200家以上社區綜合為老服務中心，街道基本實現全覆蓋。通過強化設施組合、服務統合、管理整合、虛實結合，在硬件建設、運營、人員配備等方面統籌財力安排予以支持，開展差別化獎補，實現“一站式綜合服務”“一體化資源統籌”“一網覆蓋的信息管理”“一門式的辦事窗口”，為實現老年人就近在熟悉的社區養老創造了良好條件，增強了老年人對社區的認同感、歸屬感，提升了老年人的安全感和幸福感。

表1 三種養老服務融合發展模式比較

四、居家社區機構養老融合發展的推進路徑

居家社區機構養老服務融合發展，是積極有效應對人口老齡化的服務形式的創新、服務內容的拓展、服務層次的提升和服務陣地的延伸，需要強化政府制度建設與引領、牢牢抓住關鍵環節、深化供給側改革、促進科技賦能能力等，推進居家社區機構養老融合發展。

（一）強化政府對融合發展的政策引領與支持

政府作為老年福利供給的掌舵者，應加強制度建設，統籌聯動、因地制宜、平衡布局資源[5]，以提高政策的協同性和可操作性。這就需要明確政府在居家社區機構養老融合發展中的引領與統籌作用，協同推進養老服務快速發展。

1.明確政府的“協調責任”

融合發展是一項復雜的、系統的工作，需要政府間的統籌與協調，并明確各部門職責。養老涉及發展改革、財政、人力資源社會保障、民政、醫療保障、衛生健康等超過30個部門，必須通過統籌、協調，整合各類養老服務資源，共同做好養老服務相關工作。雖然2018年機構改革后，國務院建立了養老服務部際聯席會議，但固化的政策思維與路徑依賴、固化的部門利益與地方利益取向，成為制約融合發展的體制性障礙，必然要求建立一整套與之相適應的協調機制，真正理順政府間的職責。

2.明確政府的“主體責任”

明確地方政府（主要指縣區一級）承擔起本轄區養老服務工作的主體責任，保證相關政策的精準度。包括改變過去單純以年齡為依據享受待遇的政策，采取以年齡為基礎、以失能程度為主要依據的新政策，同時將護理型床位作為主要考核指標，以便能夠滿足真正有需求者的需要。還要根據不同老年人群體特征、地區老齡化差異、養老文化差異等要素分地區、分類別、分層次發展養老服務，杜絕“一刀切”和“大水漫灌”現象，確保養老服務政策的精準有效。[6]還要研究貫徹落實上級政策措施和配套制度，落實落細工作任務，制定推進融合發展的時間表、路線圖，具體明確到單位、人頭，細化考核指標且可執行。明確把各個責任主體承擔的責任具體與清晰化，如衛生健康部門負責擬定醫養結合政策，醫療保障部門負責組織實施長期護理保險制度，完善醫養結合相關醫療保險政策（如醫保報銷），財政部門主管養老服務預算工作等等。

民政部門是養老服務工作的牽頭部門，應承擔起統籌養老服務發展規劃、推動相關法律法規政策制定并統籌配置公共資源，凸顯其推動引領與統籌規劃作用。一方面推行融合發展試點工作，實施3-5年培育計劃，爭取在全國各地打造100家左右的示范單位，注重試點引路，以點擴面，及時總結提煉可復制的典型經驗并加以推廣宣傳；另一方面總結各地實踐探索經驗，制定宏觀戰略規劃，由民政部牽頭聯合相關部委共同出臺指導性政策文件，對融合發展的指導思想、基本原則、主要目標、建設標準、支持政策等作出明確規定，建立健全融合發展規劃機制、建設機制、考核監督機制，明晰各部委在融合發展方面的主體責任，強化分工協作，壓實地方政府責任，打破體制機制障礙，引導區域化發展趨勢，探索多種養老融合發展模式，為改革試點及實際運行提供政策依據。

（二）推進融合發展的供給側結構性改革

習近平指出“我國不是需求不足，或沒有需求，而是需求變了，供給的產品卻沒有變，質量、服務還跟不上”，有效供給能力不足必然導致需求外溢。也就是說，推進融合發展的供給側結構性改革，形成服務、責任、利益與管理共同體，是積極應對人口老齡化的客觀需求，是激發市場潛在需求、激發民間資本活力、滿足老年人對晚年美好生活向往的迫切需求。2018年中央經濟工作會議明確將“鞏固、增強、提升、暢通”等八字方針作為當前和今后一個時期深化供給側結構性改革的總要求。

一要鞏固存量。要鞏固好已有發展成果，繼續推動各項工作，不斷深挖養老資源優勢，優化養老服務發展結構，不斷提供有效供給，從因循守舊的數量增長標準轉換到遵循新的質量標準來評估發展狀況。[6]

二是增強活力。盡管全國民辦養老機構占比超過50%，但我國現有養老服務市場活力尚未得到充分激發，養老服務多層次、多樣化、個性化需求尚未得到有效滿足。要優化市場環境，進一步放寬養老服務市場準入條件，努力打破行政區劃、官民分割的局面，通過公建民營等方式將絕大部分的公辦養老機構轉變為社會化養老機構，形成以市場定價為主的價格機制，清理一切妨礙統一市場和公平競爭的地方保護主義，進一步發揮市場機制作用，以此調動社會力量與市場主體積極參與養老服務發展，努力形成事業與產業并舉、公辦與民營聯動的養老服務格局。要有針對性地緩解各類養老服務機構融資難、融資貴問題，支持符合條件的市場化程度高、規范化經營的養老服務機構上市融資，培育養老服務中小微企業并給予貸款稅費免減支持，要大力推進養老服務規?；⑦B鎖化發展，提升養老服務業的經濟效益與服務質量，增強投資者與消費者信心。

三是提升供給水平和質量。要提升有效供給水平，以尊重老年人意愿為判斷依據，以老年群體需求為導向，提升養老服務專業化、精細化、規范化、標準化水平，進一步完善養老服務軟硬件設施，提升養老服務隊伍專業化、工作精細化、管理規范化、服務標準化水平。要提升養老服務質量標準，研究建立統一的養老服務質量評價體系和長效機制，構建政府監管、社會監督、行業自律、企業自控、個人自治的多元養老服務質量共治工作機制，全面開展養老服務社會信用體系建設；要建立養老服務標準化縱向體系，以國家標準守底線、行業標準樹規范、企業標準提質量的標準理念，正確處理好標準化與差異化、創新性的關系。

四是暢通融合。一方面要加快暢通居家社區機構養老在服務主體、客體、內容、傳遞方式和管理機制等多方面的融合，使三種資源共享、優勢互補，促使養老服務業走向成熟、合規發展軌道；另一方面要暢通慈善事業與養老服務事業有機融合，出臺遺產稅、贈予稅等新政，營造人人樂善好施的社會氛圍與良好環境，助力養老服務事業的發展。

（三）牢牢抓住融合發展的關鍵環節

居家社區機構養老融合發展是一項系統工程，要牢牢把握工作重點和關鍵環節，以創新性思維扎實推進、尋求新突破。

一是鞏固居家養老在融合發展中的基礎地位。居家養老處于基礎性地位，老年人容易接受居家并獲取專業服務的養老方式，居家老人是最大的潛在用戶群體，為融合發展提供了最為厚實的群眾基礎與地域優勢。

二是發揮社區在融合發展中的樞紐作用。要統籌民政、衛健、人社、教育等多個部門協同推動社區養老服務資源的有效整合，明確和壓實社區在提供養老服務方面的基本責任，在社區建立指標統一、口徑一致的老年人數據庫，形成人口年齡結構、身體經濟狀況等多層次精準化數據，為有效精準供給養老服務提供數據支撐。

三是強化養老機構在融合發展中的專業優勢。筆者在調查過程中發現，我國現有養老機構不乏大量優質養老服務，如何讓更多老年人享有專業化、標準化、個性化、多層次養老服務，必須使高質量養老服務更接“地氣”、更有“質感”，讓老年人用最短的時間、化最少的錢，獲取更為專業的養老服務，以此達到支持老年人自理和家庭成員照顧老年人的目的[6]。為此，要推進條件成熟的公辦養老機構進行市場化改革，實行公建民營、委托管理等現代公共管理工具，優先推進民辦非企業養老機構向居家和社區開展養老延伸服務的試點工作，為推進民辦養老機構開展社區居家養老服務提供可以參照的經驗和模式；要更好地發揮政府的作用，將全面推進養老機構延伸居家社區養老服務列入工作議程，出臺相關獎勵性政策，鼓勵和支持有資質的養老機構開展居家社區養老延伸服務，為家庭成員或家政服務人員提供技能培訓，實現資源共享。

四是推動形成符合國情的長期護理保險制度。建立長期護理保險制度能夠為居家社區機構養老融合發展提供長期穩定的資金來源（包括消費者與投資者），以及提供有效的制度支撐，為增強消費者信心與投資者信心提供安全穩定預期。要盡快研究推動形成全國統一、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的長期護理保險制度框架?！疤貏e需要盡快從以往的地方創新為主提升到國家層面統籌考慮，由此必須強化中央政府的決策責任，確保中央政府對長期護理保險制度有牢靠的掌控權，地方政府可以博弈責任分擔方式與比重，但不應享有自行創制或按‘承包制’思維來獨立運行制度的權力?！盵7]做到繳費標準、待遇給付和行政管理統一。這是長護險制度從改革試驗階段走向成熟、定型的必由之路。要做到城鄉統籌。作為老齡化背景下新型社會保險險種，理應在頂層制度設計上打破城鄉之間、行政劃區之間的分割，讓老年群體享有同等保障服務，合理縮小城鄉差異，但在資金籌集、待遇支付等具體標準上要體現城鄉、區域發展的差異，但也要堅持盡力而為、量力而行，統籌需要與可能。要做到權責清晰，要明確各級政府、企業、個人、社會等多元主體在長期護理保險中的權利、義務和責任。要做到保障適度。根據國家經濟發展水平確定保障待遇，量力而行，合理引導安全預期。要做到可持續發展。按照“以支定收、收支平衡、略有結余”原則實施全國統籌、分級管理、單獨核算、?？顚Ｓ?，確保長期護理保險基金收支平衡，制度長期穩定運行。

五是加強人才培養。打通培育渠道，構建人才培養、使用、評價、激勵等機制。要堅持學歷教育與職業教育并重理念，在政策、資金等方面向開設養老相關專業的高等院校傾斜，通過相關政策舉措向養老服務相關專業學生傾斜，培育服務老年人的護理、技術和管理等學歷人才，支持高校、職業院校等建立老年教育師資庫和培育基地。要把養老服務專業人才建設納入當地經濟和社會發展總體規劃和衛生人才發展規劃，努力建設一支專業者、志愿者和社會工作者相結合的隊伍。要建立健全激勵保障政策，發放就業補貼、崗位補貼，在住房、落戶、子女教育等方面依規享受相關優惠補貼，打通職業發展通道，逐步提高其整體薪酬，提升養老服務專業人員的職業認同感。

（四）提升促進網絡化融合發展的科技賦能能力

互聯網具有開發、平等、協作、共享等特征，通過信息、通信和技術打通虛擬實體、打破時空約束，實現及時交互、資源共享，能夠有效緩解信息不對稱的程度，降低交易成本，具有較強的融合滲透力。[8]通過與互聯網融合，能夠有效發揮互聯網在信息采集、交換、處理、存儲及挖掘等方面的優勢，有助于化解三種養老方式信息交流不暢、供需失衡、資源配置效率低、管理效能低等問題。融合發展改變了養老服務業發展內涵，引發了對科技要素的新需求，科技賦能能力決定了居家社區機構養老融合發展的程度與進程，決定著融合發展的管理與服務效能。

一要打造互聯網+養老融合平臺。2015-2017年，國務院及相關部委相繼印發了《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》《國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》《智慧健康養老產業發展行動計劃（2017-2020）》等文件，充分體現了國家著力打造“互聯網+”養老平臺的決心與立場，在此次重大全球公共衛生危機背景下，這種決心和立場將會更為篤定。要不斷深化大數據、人工智能等基礎研發應用，推進應用物聯網、人工智能、大數據、云計算、移動互聯網等新一代信息技術的創新與發展，加快推進融合發展智能化建設的轉型升級，實現物聯化、互聯化、智能化的服務，提升網絡賦能效應，使得老年人獲取服務更加高質、高效、及時、廉價。

二要加快推進跨部門的統一的老齡基礎與專業系統信息化建設步伐。要不斷探索和創新老齡信息工作思路，支持與鼓勵具有核心技術的大數據企業參與老齡信息工作的采集、共享與運營，建設老年人信息基礎數據管理和老齡事業發展專業數據體系，實現信息系統互聯互通，實現居家、社區、機構養老間的業務協同、數據同源、數據共享，推進老齡信息工作邁上新臺階，為精準服務供給提供科學依據。一方面要建立超越部門的全國統一的老年基礎數據庫，供其他有關老年人主管部門決策參考，為制定相關老齡政策提供科學決策依據；另一方要建立專業信息系統形成大數據庫，以老年人需求為導向精準供給養老服務，滿足老年人的多層次、個性化需求。