c-TCD 檢測兩側大腦中動脈診斷右向左分流差異的對比研究

黃鉦翔，黃何西，鄒曉霄，黎彬如，羅純

(廣西壯族自治區民族醫院神經內科，廣西南寧 530001)

對比增強經顱多普勒超聲(contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD)是一種用于卵圓孔未閉-右向左分流(patent formen ovale-right to left shunt，PFO-RLS)診斷，具有簡單無創、快速準確、患者依從性較好的輔助檢查。目前在c-TCD檢查操作指南及規范中，傳統檢查方法采用探頭經左側或右側顳窗探測大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)的氣泡微栓信號來檢測RLS分流情況，部分國內研究亦有經枕窗探測椎動脈顱內段(vertebral artery，VA)、經眼窗探測頸內動脈虹吸段(siphon portion of internal carotid，S-ICA)的可替代性對比研究，但是目前尚無經兩側顳窗MCA探測的對比研究。因左右大腦中動脈源于不同的頸動脈，根據頸動脈的起源在主動脈弓上的分支和解剖上的顯著差異，理論上氣泡微栓進入頭臂動脈的數量更多，右頸動脈系統可探及微泡數量應大于左頸動脈系統，故對于兩側顳窗MCA探測的對比研究十分必要。本研究通過對PFO-RLS相關性疾病的人群進行c-TCD檢測，對比經顳窗探測下左右兩側MCA 檢測PFO-RLS的發生率及分流量大小，明確左右兩側MCA的探查結果是否存在統計學意義，為臨床實際操作運用提供一定的指導意義。

1 對象與方法

收集 2019 年4月至 2020 年 4月在廣西民族醫院接受c-TCD檢查的患者的臨床資料作為研究對象。經排除篩選后，一共納入220例。其中男性113例(占51.4%)，女性107例(占48.6%)，年齡18～70歲，中位年齡52歲，年齡分布：18～29歲26例(11.8%)，30～39歲27例(12.3%)，40～49歲47例(21.4%)，50～59歲43例(19.5%)，60～70歲77例(35%)。納入標準：診斷為隱源性卒中、偏頭痛、短暫性腦缺血發作的患者。其中偏頭痛106例(48.2%)，隱源性卒中78例(35.6%)，短暫性腦缺血發作36例(16.4%)。排除標準：①顳窗開放不良，TCD無法探及大腦中動脈血流信號；②存在嚴重心臟肺部疾患不能耐受檢查；③CTA或MRA、多普勒超聲檢查發現頸動脈狹窄、腦動脈狹窄等疾病；④因意識障礙、認知或協調障礙而不能配合、無法完成改良Valsalva動作的患者。

準備檢查所需一次性耗材和藥品，如0.9%生理鹽水、三通管、9號大管徑輸液針、10 mL注射器、消毒器具等，向患者講解操作步驟，開啟設備，由1名護士和2名經驗豐富的TCD醫師調試及探查顳窗準備。

檢查前給予說明，必要時進行改良Valsalva動作的示范和練習：通過空注射器套筒連接壓力計，患者手持套筒，深吸氣后屏氣，將套筒貼近口唇用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，使壓力計讀數達到40 mmHg，堅持呼氣動作10 s后松氣。叮囑患者在做改良Valsalva動作期間保持頭部固定，避免探測窗丟失，反復練習2～3次至熟練掌握。

造影劑是采用9 mL 0.9%的生理鹽水、1 mL空氣和回抽的1滴血液混合激活而成的鹽水微泡造影劑。具體操作步驟：取10 mL注射器兩支，第一支裝有9 mL生理鹽水，第二支直接抽取1 mL潔凈的空氣，并與9號輸液針頭共同連接至三通管上。用9號注射針頭在患者肘靜脈穿刺固定，確認靜脈通暢后，回抽1滴患者的血液，關閉三通管，將生理鹽水、血液與空氣經由三通管反復在兩只注射器內推注震蕩，一共推注至少20次以上，使空氣與血液鹽水充分混合，形成充分的氣液混懸液，即為鹽水微泡造影劑。

采用美國生產的VIASYS牌經顱多普勒超聲檢測儀，兩位熟悉掌握流程的TCD醫師分別手持2 MHz探頭，開啟雙通道雙深度模式，分別經顳窗監測兩側大腦中動脈，并同時顯示M模和血流速度變化曲線，探測深度為45～65 mm之間，功率<10%，取樣容積10 mm。檢查前反復讓患者練習改良的Valsalva動作，使用套管用力吹氣，將壓力計讀數漲至40 mmHg，同時TCD儀器可監測到MCA血流速度減慢20%～25%，維持10 s后松氣，隨后可觀察到MCA血流速度逐步恢復到原有水平，視為有效的改良Valsalva動作，可正式進行檢查。在監測血流頻譜穩定后，靜息狀態下快速推注激活的鹽水微泡造影劑，同時開始同步記錄和觀察頻譜的信號變化，以推注之后20 s內檢出的微氣泡作為結果。另外還需在推注激活的鹽水微泡造影劑的同時，囑患者立即做改良Valsalva動作，并再次記錄。檢測順序通常為3次，第1次是在患者靜息狀態下完成，后2次加做改良Valsalva 動作后記錄，取量最多的1次為最終結果，每次推注檢查至少間隔2 min。

判斷微氣泡(microbubble，MB)栓子信號的特點：①栓子信號時長<300 ms；②栓子信號強度比背景信號≥3 dB；③單方向出現于頻譜中；④監聽有尖銳的哨音。評判采樣標準：在注射后20 s內，TCD監測得一過性高信號記為RLS陽性。靜息狀態下或改良Valsalva動作后，取微氣泡信號數目最多的數量記為患者的分流計數，鹽水微泡造影劑的注射間隔至少為2 min，以避免前次注射殘存造影劑的影響。沿用國際標準分法，根據微氣泡信號數目，分流量可記為4級：無分流(0級，0 MB)；小量分流(Ⅰ級，1～10 MB)；中量分流(Ⅱ級，11～25 MB)；大量分流(Ⅲ級，>25 MB)。根據微氣泡是在靜息狀態下出現，還是在Valsalva動作后出現，分為固有型和潛在型，固有型定義為靜息狀態下出現分流；潛在型定義為靜息狀態下不出現分流，而在Valsalva動作后出現分流。

使用 SPSS 22.0 統計軟件分析數據，采用配對設計的 χ檢驗法比較兩組的計數資料，采用獨立檢驗比較兩組的計量資料。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

220例檢查患者中PFO-RLS陰性139例，PFO-RLS陽性81例，RLS的發生率為36.82%。81例PFO-RLS陽性患者中，潛在型PFO-RLS 49例，占比60.5%，固有型PFO-RLS 32例，占比39.5%。

靜息狀態下，c-TCD顳窗探測左側MCA診斷PFO-RLS陽性率為13.6%(30/220)，右側MCA診斷RLS陽性率為14.1%(31/220)，二者差異無統計學意義(χ=0.019，=0.890)。以左側MCA為標準，右側MCA檢測的靈敏度為96.7%，特異度為98.9%，陽性預測值為93.5%，陰性預測值為99.5%。見表1。

表1 靜息時右側MCA和左側MCA診斷RLS的比較(n=220)

改良Valsalva動作下，c-TCD顳窗探測左側MCA診斷RLS陽性率為34.1%(75/220)，右側 MCA 診斷RLS陽性率為35.0%(77/220)，二者比較差異無統計學意義(χ=0.040，=0.841)。靜息狀態與Valsalva動作下陽性率組間對比差異有統計學意義(=0.001<0.05)。以左側MCA為標準，右側MCA監測的靈敏度為94.7%，特異度為95.9%，陽性預測值為92.2%，陰性預測值為97.2%。見表2。

表2 改良Valsalva 動作下右側MCA和左側MCA診斷RLS的比較(n=220)

綜合統計，左側MCA一共探測到小量16例，中量8例，大量51例。右側MCA一共探測到小量19例，中量7例，大量51例，大量分流例數占比最大，達67.1%(102/152)。左側MCA和右側MCA診斷PFO-RLS的程度差異無統計學意義(χ=0.338，=0.953)。見表3。

表3 右側MCA 和左側 MCA 診斷RLS的程度比較(n=220)

大量分流例數中，部分患者在TCD儀器統計時，微氣泡呈大量密集雨簾狀，儀器無法較為靈敏地計數，剔除這部分數據后，最終選取43例資料入組。將左右側MCA大量分流的微氣泡個數，分別統計為隊列數據。兩組隊列數據差異，經檢驗無統計學意義(=0.060，=0.953)。見圖1。

圖1 右側MCA和左側MCA組大量分流微氣泡個數隊列分布構成

3 討 論

國內外部分學者研究對比經顳窗探測MCA與經枕窗探測VA，在診斷PFO-RLS上未見顯著差異，但目前尚無左右顳窗之間探測差異的對比研究，在一側顳窗探測不良的情況下，對側顳窗的探測是否有同等效力，有待于證實。因此本研究可為臨床檢查目標血管的選擇提供更好的依據。在解剖學上，主動脈弓及其分支變異的不同種類可達 30 余種，分支則可有 1～6 支，主動脈弓凸面最常見的分支血管類型為：由右向左依次發出頭臂動脈、左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈，通常頭臂動脈主要的2個分支為：右側頸總動脈和右側鎖骨下動脈。研究顯示在3個分支均發自主動脈弓的主動脈類型上，頭臂動脈的口徑最大為(15.2±3.0)mm，其次是左鎖骨下動脈(13.6±1.9)mm，再次是左頸總動脈(11.8±3.2)mm，說明頭臂動脈內徑在主動脈弓主要分支里最大，且位于第一分支。c-TCD檢查利用激活鹽水微泡特性完成檢查，激活鹽水中的微氣泡為一次性注入，非連續持續進入血流當中，且氣體區別于血液內液體及固體成分物質，可因浮力作用在位于氣-血混合液的上層部位，沿動脈走行時，可出現不均衡分布情況，易沿著主動脈弓上沿進入第一分支。本研究認為，排除頸動脈路徑上的狹窄或發育不良、閉塞的情況，左右側MCA在起源上差異較大，RLS檢測應存在一定程度差異，預測右側MCA分流量較左側MCA大。經對比研究后發現，左側MCA和右側MCA的檢出率及分流量大小的對比上二者差異無統計學意義，考慮為雖頭臂動脈內徑最大，且位于第一分支，理論上攜帶微泡的動脈血流進入頭臂動脈的占比較大，但因頭臂動脈有2個分支，且分叉處存在不同程度的結構變異，在右鎖骨下分流后，導致右側頸總動脈里攜帶微泡的動脈血分流量對比左側頸總動脈的分流量并無顯著差異。因此，今后進行c-TCD臨床檢查時，對于選擇左側顳窗或右側顳窗的問題上可為檢查者提供一定的參考價值。

RLS與偏頭痛、隱源性中風和暈厥等疾病有關，因此借助 c-TCD對 RLS 進行準確的評估是必要的。研究發現，隱源性腦卒中患者中RLS發生率約為59%，偏頭痛患者(包括有先兆和無先兆偏頭痛患者)右向左分流陽性率高于正常照組，且以大量右向左分流為主，中至小量右向左分流及分流的類型與正常組相比無差異，提示右向左分流，特別是大量的右向左分流可能與偏頭痛有關，RLS可能與偏頭痛、隱源性卒中的發病相關。本研究結果顯示在偏頭痛、短暫性腦缺血發作或隱源性卒中患者中，PFO-RLS的發生率為36.82%，較正常人群高。

本研究中采用了改良的Valsalva動作，利用一次性注射針筒連接壓力計管，患者通過對針筒吹氣達到設定的40 mmHg壓力，根據氣流動力學特點，可視為胸腔內壓力大于或等于40 mmHg。研究發現有效的改良Valsalva動作，可以在TCD監測上觀察到MCA流速下降20%～25%、頻譜形態變尖、D峰切跡加深、Pi值增大。執行改良Valsalva動作時，通過觀察保持壓力計40 mmHg，并監測MCA血流頻譜的特征性改變，共同保證研究中改良Valsalva動作準確有效，結果顯示左側MCA與右側MCA的RLS檢出率分別增加20.5%和20.9%，與既往研究相符。提示在c-TCD檢查時，有效的改良Valsalva動作可以增大右心房壓力，促使潛在的異常通道開放，使RLS更容易通過PFO而被探查到，對于潛在型RLS的篩查十分有效。

本研究存在以下局限性：(1)由于右心房及卵圓孔的解剖形態和部位，平臥位并非探查 RLS 的最佳體位，改良Valsalva動作也可能受到影響難以做到絕對標準，RLS 檢出率可能比立位及左側臥位體位偏低。(2)本研究并未進一步明確 RLS 是否為心內型，可能會有心外型RLS干擾。(3)兩側大腦中動脈的實際發育和變異差異，未進一步分組對比，給最終結果帶來一定偏倚和誤差。

我們的研究認為：(1)c-TCD經顳窗探測方法下，左右側MCA的檢出率及分流量的差異不大。除外已明確有頸動脈系統狹窄或閉塞的情況，選擇任何一側MCA進行c-TCD顳窗檢查，并不會帶來結果上的顯著差異。(2)偏頭痛、隱源性卒中及短暫性腦缺血發作患病人群中，PFO-RLS發生率比正常人群高，其中少量、中等量分流例數較少，大量分流較多。相比固有型分流，潛在型分流占多數，改良Valsalva動作對PFO檢查有重要意義。