全麻復合硬膜外麻醉對老年胃癌根治術患者術后蘇醒、認知功能及應激反應的影響

黃瑜 張明明 王鵬 李勝鋒 滕云升 董大龍△

(1.陜西省腫瘤醫院麻醉科，陜西 西安 710061；2.兵器工業五二一醫院手術麻醉科，陜西 西安 710065)

胃癌的治療方案以手術為主，尤其是胃癌根治術的效果顯著，但因其手術時間較長，加上患者多為機體狀況及對手術與麻醉的耐受性較差老年人群，因此選擇合適的麻醉方式在保障手術效果上意義重大[1]。全麻為胃癌根治術上常見的麻醉方式，但在實際工作中發現其單一使用時效果欠佳，且術后認知功能障礙以及躁動的發生率較高，直接影響術后康復[2]。臨床發現在此基礎上加用硬膜外麻醉的效果更好[3]。但復合麻醉對患者應激反應以及認知功能的影響尚不清楚，本文對此展開試驗，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2020年5月至2021年5月納入的老年胃癌患者76例，按隨機數字表法分成兩組各38例。A組男20例，女18例，年齡(74.23±1.69)歲，體重(60.58±2.36)kg，ASA Ⅰ級23例，Ⅱ級15例；B組男24例，女14例，年齡(74.90±1.34)歲，體重(60.79±2.55)kg，ASA Ⅰ級25例，Ⅱ級13例。納入患者均符合《胃癌診治難點中國專家共識》[4]中的診斷標準，均經內鏡、病理檢驗確診；均在我院接受老年胃癌根治術；意識清楚，病歷資料完整。已排除存在手術或者麻醉禁忌癥；合并凝血功能障礙、肝腎功能不全、肺部感染、精神疾病或者其他惡性腫瘤者；存在腹部手術史。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 B組實施全麻，麻醉誘導為0.04 mg/kg咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司， H20067040，2 mL∶2 mg)+0.5mg阿托品(山東華信制藥有限公司，H37021468，2 mL∶1 mg)+4 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，H20003688，10 mL∶0.5 mg)+0.1 mg/kg維庫溴銨(南京新百藥業有限公司，H20067267，4 mg)+1 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，H20010368，10 mL∶100 mg)靜注，3 min后給予氣管插管，隨后以3 mg/(kg·h)丙泊酚+0.2 mg/(kg·h)瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197，1 mg)，并選擇2 mg維庫溴銨進行間斷性注入，保持肌松。A組在上述基礎上加用硬膜外麻醉，全麻前確定T8～9間隙作為穿刺點，注入3 mL的1%利多卡因(河北天成藥業股份有限公司，H13022313，5 mL∶0.1 g)，等待麻醉平面出現后提供10 mL的0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137，10 mL∶100 mg)，直到患者產生階段性感覺阻滯后在給予全麻。

1.3觀察指標 統計兩組手術時長、出血量、麻醉時長、睜眼時長、呼吸恢復時長。手術前后測定兩組白細胞介素-6(IL-6)、皮質醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)。統計兩組并發癥(血壓異常、感染、心動過緩)。術前后急性簡易智力狀態(MMSE)評分，滿分30分，分為正常、中等、嚴重。術后進行躁動評分，分值1～7分。

2 結 果

2.1麻醉情況 A組手術時長為(190.58±26.94)min、出血量為(203.65±15.75)mL、麻醉時長為(209.37±20.54)min，與B組的(185.36±25.77)min、(210.04±16.12)mL、(204.02±18.69)min比較無意義(P>0.05)；A組睜眼時間為(4.68±1.45)min，呼吸恢復時長為(3.32±1.09)min，均短于B組的(6.05±1.91)min，(5.77±1.82)min(t=3.522、7.119，P均<0.05)。

2.2應激指標 手術前兩組IL-6、COR、NE比較無意義(P>0.05)，手術后A組各指標均低于B組(t=3.707、13.738、7.218，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組應激指標的比較

2.3并發癥 兩組發放血壓異常、感染、心動過緩的情況分別為，A組1例、1例、1例；B組4例、4例、2例。A組并發癥發生率為7.89%，低于B組的26.32%(χ2=4.547，P<0.05)。

2.4MMSE、躁動評分 術前，兩組MMSE評分比較無意義(P>0.05)；術后，A組評分高出B組，躁動評分低于B組(t=7.359、2.628，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組MMSE、躁動評分的比較分]

3 討 論

全麻是經過呼吸道吸入、靜脈/肌肉注射方式將麻醉藥物注入機體，從而導致暫時性中樞神經系統抑制，成為外科手術中常見的麻醉方式，但研究發現全麻后可出現肌肉松弛、神志喪失、反射抑制、疼痛消退以及遺忘等現象，且具備操作簡便等特點，但仍存在反流誤吸、躁動以及蘇醒延遲等缺陷，直接限制其在臨床的應用[5]。全麻蘇醒期間躁動的發生率較高，尤其是拔管后15 min，直接影響術后康復，甚至使患者肢體出現不自主扭動，增加心率加速、血壓升高以及切口撕裂的發生率，而復合硬膜外麻醉后可提升麻醉效果，并加速術后蘇醒，避免蘇醒期躁動及嚴重并發癥產生[6]。另外認知功能障礙作為全麻后最常見的并發癥，通常表現為社交活動、人格、認知功能以及精神活動發生損害性改變；而應激反應受下丘腦—垂體—腎上腺軸控制，其中COR源自腎上腺，可體現患者應激狀況；NE也是從腎上腺產生的激素，可有效調節應激反應中的各項生理過程；IL-6作為促炎因子，主要展現機體中應激炎癥反應，并不受應激因子的干擾[7]。臨床發現在全麻基礎上加用硬膜外麻醉的效果更好，并不會因麻醉平面而出現窒息，同時可提升麻醉效果，避免術后出現嚴重不良反應[8]。

本文結果顯示，兩組手術時長、出血量、麻醉時長比較無意義(P>0.05)，但A組睜眼以及呼吸恢復時長均短于B組(P<0.05)；術后，A組IL-6、COR、NE均低于B組(P<0.05)，并發癥發生率低于B組(P<0.05)，MMSE評分高于B組(P<0.05)，躁動評分低于B組(P<0.05)，且A組術后應激反應及認知功能均優于B組。上述結果均說明全麻+硬膜外麻醉的效果顯著，能夠促進術后快速蘇醒，并發癥少，減輕術后應激反應，對認知功能的影響較小，同時避免術后躁動，且安全性高。