細銀質針結合筋膜釋放技術治療骶髂關節痛的臨床療效研究

戴夢穎 郭子楠 李秋緣 曾楊康 董建陽

骶髂關節痛是下背痛的常見類型,指骶髂關節在扭挫傷、慢性應力負荷、血供障礙及自身免疫-結締組織病變基礎上出現疼痛,部分患者伴有炎癥反應、髂骨面下密度增高、關節退行性病變。據統計,非根性腰痛患者中15%～30%為骶髂關節痛［1］。該處神經支配較為廣泛,其可能表現為對應神經牽涉區域的疼痛。患者除髂后上棘區疼痛外,常伴有臀部、骶尾部及大腿前后側區域性疼痛,呈持續性鈍痛或針刺感,并可被骶髂關節部位活動激惹加重,嚴重影響日常生活。既往針對骶髂關節痛的治療,多習慣于采用口服藥物或關節封閉注射。手法治療技術,如筋膜釋放技術也有一定收效。細銀質針導熱技術是一種針刺療法,近年來在關節疼痛治療領域廣泛應用,有效增加布針部位血運、消除炎癥、改善疼痛,但應用于骶髂關節病變治療方面,研究較少。本研究采用筋膜釋放技術結合細銀質針導熱療法治療骶髂關節痛,收效顯著,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳大學總醫院 2018 年7 月～2021 年6 月門診診斷為骶髂關節痛的患者90 例,隨機分為手法組、細銀質針組和結合組,每組30 例。其中,細銀質針組患者因發熱脫落2 例,結合組患者因無法配合脫落1 例。本研究經深圳大學總醫院倫理委員會審核批準。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(n,)

表1 三組患者的一般資料比較(n,)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 診斷標準 參照國際疼痛研究協會(the international association for the study of pain,IASP)診斷標準：①疼痛部位主要局限于骶髂關節周圍；②多個體格檢查(“4”字試驗、單髖后伸試驗、髂骨分離試驗、髂骨擠壓試驗及床邊試驗)中至少 3 項為陽性；③符合影像學診斷標準。

1.3 納入標準 ①年齡18～65 歲,性別不限,VAS 評分＞3 分,持續時間＞1 個月；②符合 IASP 的診斷標準。

1.4 排除標準 存在全身和(或)局部軟組織感染患者；伴有腰椎或髖關節嚴重病變者；患有強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等免疫結締組織疾病者；骨質疏松、妊娠、痛風、疼痛部位皮膚破損等不適宜接受治療者；難以耐受細銀質針治療,有細銀質針相關禁忌證(如施術部位皮膚感染、暈針等)。

1.5 剔除及脫落標準 研究期間出現其他嚴重不良事件；受試者自行退出；臨床資料不全,影響療效及安全性判斷；暈針,無法配合研究完成；除本研究外,同時參加其他臨床試驗。

1.6 方法 手法組：給予筋膜釋放技術治療4 周；細銀質針組：給予細銀質針治療4 周；結合組：給予筋膜釋放技術結合細銀質針治療,與筋膜釋放技術治療時間不重合,治療4 周。具體如下。

1.6.1 筋膜釋放技術 筋膜釋放技術是近年肌骨疼痛治療領域的流行技術,其基于筋膜鏈理論,通過手法來調節筋膜組織中分布的本體感受器和機械性受體(高爾基腱器官或Pacini 小體等)［2］,以恢復筋膜對機體疼痛部位周邊張力的調控作用。在施用筋膜釋放技術時,沿著肌纖維走行對筋膜進行梳理,處理骶髂關節痛的關鍵肌肉,包括梨狀肌、閉孔內肌、臀中肌、臀小肌以及髂肋肌。主要手法為筋膜松解和定點牽伸。在進行患者選取俯臥位,治療師站于患者一側,根據筋膜張拉結構和平衡的理念,雙側筋膜均需梳理,先處理敏感度、疼痛值較低一側。松解手法手成半握拳狀,沾取少量的水利于筋膜的吸附,使用近端指骨平面貼于處理肌肉,從肌肉的止點向起點方向緩慢移動,如果能配合患者的主動運動效果更佳,治療時間15 min/次,5 次/周。定點牽伸技術,先通過觸診尋找患者的明顯酸痛或酸脹點,并以近端指間關節(或肘關節鷹嘴前方的平面)進行按壓,囑患者主動進行肌肉收縮-拉伸動作。治療時間5 min/次,5 次/周。

1.6.2 細銀質針治療

1.6.2.1 使用器械 YZ 型醫用細銀質針,規格：直徑 0.6 mm,長度 85 mm(上海曙新科技開發有限公司)、銀質針導熱巡檢儀YRX-1A-16(上海曙新科技開發有限公司)。

1.6.2.2 細銀質針操作步驟 患者俯臥,如患者俯臥不適,可在胸腹下墊一軟枕,術者將腰骶部痛點最明顯處標記,再于施針區域行常規消毒,并覆以無菌洞巾,隨后以1%利多卡因于各個治療點局部行逐層麻醉。待局部麻醉生效后,術者依據受試者病損部位及體型差異選取長度適宜的針具,依照標記點進針,而后針對深層病所施予直刺或斜刺手法,并直抵肌肉、筋膜等位于骨膜上的附著處,待受試者產生較為強烈的酸麻脹重針感后,方可停止繼續進針。

1.6.2.3 布針方案依據《臨床技術操作規范疼痛分冊》布針［3］腰部：髂后上棘內側緣與髂嵴后1/3 肌附著處,沿骨盆、髂嵴緣弧形布針2 行,針距控制在1.0～1.5 cm,且每行布針6～8 枚；L3～S1棘突旁椎板處及骶骨背面沿棘突旁1～2 cm 直線布針2 行,針距控制在1.0～1.5 cm,且每行5～6 枚垂直進針,L2～4橫突處每處布針2 枚,橫向斜刺至橫突背側及其末端；臀部：臀中肌、臀小肌髂骨翼附著處,12 枚針分3 行,并直刺深達骨膜。

1.6.2.4 巡檢儀的使用 進針結束后,針尾鏈接導熱巡檢儀套管,套管溫度常規設定在80～100℃,時程20 min。導熱全程需由專人看護,并隨時詢問受試者導熱情況,觀察其身體變化,謹防燙傷等不良反應發生。導熱結束后取下加熱探頭,待針具冷卻后將其逐一取出,并消毒施針部位,充分壓迫止血后,針眼覆以醫用敷貼。施術后2 d 保持進針點清潔、干燥,避免與水接觸造成局部感染。細銀質針治療1 次/周,連續治療4 次。

1.6.3 治療注意事項 ①施術前積極與患者溝通談話,告知相關事宜,安撫情緒,有效減低暈針風險；②嚴格遵循基本操作規范進行相關治療,選點精準,避開重要血管、神經進針,進針后緊貼骨面行針,手法適宜得當,術畢針眼及時按壓止血,避免血腫發生。③細銀質針操作時切勿松解過多,以防局部軟組織嚴重損傷,常以松為度即可；④操作過程中注意詢問患者感受,關注其身體變化,發現不適癥狀迅速處理。

1.7 觀察指標及判定標準

1.7.1 VAS 評分 判定標準：輕度疼痛：0～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分［4］。

1.7.2 JOA 評分 評估內容為主觀癥狀(9 分)、臨床體征(6 分)、日常生活受限度(14 分)；滿分29 分,25～29 分為優；16～24 分為良好；10～15 分為中度；＜10 分為差［5］。

1.7.3 療效 通過 JOA 評分改善率判定臨床治療效果。改善率=(治療后JOA 評分-治療前JOA 評分)/治療前JOA 評分×100%。改善率100%為治愈；改善率＞60%為顯效；改善率25%～60%為有效；改善率＜25%為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.8 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后的VAS 評分比較 三組治療后的VAS 評分均低于本組治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療前,三組VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,三組VAS 評分比較差異具有統計學意義 (P＜0.05)。其中,結合組VAS 評分低于細銀質針組及手法組,差異具有統計學意義 (t=2.022、2.041,P=0.048、0.046＜0.05)；細銀質針組與手法組的VAS 評分比較,差異無統計學意義(t=0.064,P=0.949＞0.05)。見表2。

表2 三組治療前后的VAS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與手法組比較,bP＜0.05；與細銀質針組比較,cP＜0.05

2.2 三組治療前后的JOA 評分比較 三組治療后的JOA 評分均高于本組治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療前,三組JOA 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,三組JOA 評分比較差異具有統計學意義 (P＜0.05)。其中,結合組JOA 評分高于細銀質針組及手法組,差異具有統計學意義 (t=4.658、3.681,P=0.000、0.001＜0.05)；細銀質針組與手法組的JOA 評分比較,差異無統計學意義(t=1.366,P=0.177＞0.05)。見表3。

表3 三組治療前后的JOA 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與手法組比較,bP＜0.05；與細銀質針組比較,cP＜0.05

2.3 三組療效比較 三組總有效率比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。其中,結合組總有效率高于細銀質針組及手法組,差異具有統計學意義 (χ2=4.275、4.975,P=0.039、0.026＜0.05)；細銀質針組與手法組的總有效率比較,差異無統計學意義(χ2=0.030,P=0.862＞0.05)。見表4。

表4 三組療效比較［n,n(%)］

3 討論

骶髂關節周圍韌帶和肌筋膜協助維持穩定性［6］,下肢不等長、脊柱側彎、妊娠、步態異常等條件下,生物力線改變促使骶髂關節臨近筋膜張力增加以發揮保護作用,隨著時間的推移,基質固化,膠原蛋白變稠、纖維化,彈性逐漸喪失,影響正常血液循環并誘發下背痛。Langevin 等［7］的研究顯示下背痛患者胸腰筋膜厚度較正常人增加,胸腰筋膜與肌肉間的滑動減少。因此,對于骶髂關節痛,在直接針對局部痛點、炎性粘連進行治療的同時,恢復臨近軟組織力學平衡,對于患者整體功能的改善,乃至預防疼痛再次發生,具有重要意義。

筋膜釋放技術能夠通過作用于肌外筋膜豐富的機械感受器(高爾基腱器官、Rufini 小體、Pacini 小體),改善本體感覺信息整合,從而緩解肌筋膜緊張、受限,減少疼痛并恢復滑動。Harper 等［8］納入102 例非特異性下背痛患者,分別采用標準物理療法與筋膜手法的治療效果進行對比,結果顯示筋膜手法臨床收益顯著。針對局部軟組織微小炎癥粘連,則可以通過銀質針直接機械松解剝離；同時,針刺促進機體細胞間隙物質代謝,加快病損組織修復再生。銀質針熱阻較低,高導熱性使其能快速恒定地傳導熱量至病痛部位,并向周圍發散,血液遇熱稀釋流動性更高,從而加速炎性產物代謝,抑制疼痛反射,進而產生持久有效的肌松效應。馬玲等［9］研究證實銀質針可促進微血管生成及血液循環,提高病變組織恢復速度,分析與其上調堿性成纖維細胞生長因子 (bFGF)、膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)表達相關。王嘉嘉等［10］運用銀質針導熱治療216 例腰椎間盤突出癥患者,發現銀質針導熱有效降低患者白細胞介素-6(IL-6)等致炎因子血清水平。此外,銀質針可能具有直接調控神經痛覺傳導通路的作用,李曉飛等［11］通過研究銀質針深刺腰背夾脊穴對腰間盤突出患者的治療效果,提出銀質針可有效抑制痛覺傳遞,發揮快速鎮痛效果。但傳統銀質針尺寸較大,創傷大,難以與其他治療接續；本研究選擇細銀質針,直徑約為傳統銀質針一半,創傷小、愈合快,不影響其與手法治療的銜接；針尖溫度適中,局部溫熱而不燒灼,患者體感舒適；針端圓鈍,避免傷及神經、血管,安全性高［12-15］。

綜上所述,本研究依托“以針代刀”的理念,細銀質針導熱療法聯合筋膜松解手法,著眼于大范圍軟組織松解,又兼顧局部病痛施治,多法并行,各展所長,優勢互補,從而加快機體各方面功能恢復,提升患者生活質量。但是本次臨床觀察研究樣本量較小,臨床分析較為單一,未來有機會需要進行進一步全面的、大樣本的臨床研究,完善更多相關指標,關于筋膜手法技術的規范化與一致性,細銀質針治療的手法操作規范流程,目前業內還存在著爭議。需要更多深入的臨床研究探討。此外,關于二者對于疼痛感受器及上行傳入通路調控的神經學基礎,以及是否共享某些炎性相關細胞信號通路,有待進一步完善相關基礎研究。