加速康復外科理念在骨科圍手術(shù)期的應用

骨科需要手術(shù)治療的疾病往往較復雜，術(shù)前患者不僅會有疼痛、活動受限和不適等生理癥狀，還會由于對疾病和手術(shù)知識的不了解，產(chǎn)生焦慮、恐懼、擔憂等不良心理情緒

。因此，骨科患者的圍手術(shù)期康復護理尤為重要。術(shù)后加速康復(ERAS)是指通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等學科的合作，以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，優(yōu)化圍手術(shù)期治療的臨床路徑，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應激反應，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者快速康復

。自Kehlet教授于1997年提出以來，該理念已經(jīng)廣泛應用于骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個領域

。ERAS理念的實施是一個系統(tǒng)性的工程，涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個方面的管理

。現(xiàn)對近年來ERAS在骨科圍手術(shù)期護理中的應用進行綜述，為探討ERAS理念在骨科圍手術(shù)期護理中的安全性和有效性提供依據(jù)。

POEM術(shù)后是否高發(fā)胃食管反流較有爭議，缺乏長期的療效和并發(fā)癥的評估。本研究28例行POEM治療的AC患者隨訪12～26個月，時間較長，且通過客觀的輔助檢查聯(lián)合主觀癥狀評分及健康量表評分，更好的觀察術(shù)后療效以及分析并發(fā)癥。

1 術(shù)前ERAS 的護理

1.1 風險評估 術(shù)前風險評估是ERAS的內(nèi)容之一。對護理工作者而言，護理風險評估是護理風險管理的重要環(huán)節(jié)。護士對患者行結(jié)構(gòu)化風險評估和記錄能夠提高患者安全、規(guī)范護理行為、提高臨床護理質(zhì)量

。骨科患者在康復過程中經(jīng)常面臨疼痛、腫脹、傷口感染等并發(fā)癥，由此可能造成患者的應激心理反應、營養(yǎng)不良、生活自理能力下降、失眠等問題，嚴重者甚至會有發(fā)生意外的可能

。胡雁真等

研究發(fā)現(xiàn)骨科大手術(shù)老年患者衰弱發(fā)生率較高，高齡、記憶喪失、社交活動減少、營養(yǎng)不良和共病是術(shù)前虛弱的危險因素。范金艷等

通過雷達圖在綜合評估與措施單中的應用，使老年脊柱骨折患者的疼痛管理更規(guī)范、更有效，同時降低了相關護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者風險防范健康教育知識的知曉率。鮑念念等

認為深靜脈血栓是骨科患者嚴重并發(fā)癥之一，血栓風險評估是對患者進行的一個動態(tài)的評估過程，這種動態(tài)過程存在于患者的整個圍手術(shù)期，因此，血栓風險評估表的應用在臨床護理風險管理中具有十分重要的作用，這是血栓預防和護理的首要步驟和關鍵工作之一。郭長允

認為風險評估單在骨科護理管理中的應用，能夠增加護理的安全性，提高護理質(zhì)量和患者滿意度。因此，在ERAS理念指導下，術(shù)前如何多維度綜合高效評估骨科擇期手術(shù)患者骨科病情(受傷部位、受傷原因、受傷時間、腫脹程度、疼痛程度、肢體功能)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及營養(yǎng)狀態(tài)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、靜脈血栓風險及共病的狀況并從中及時識別患者手術(shù)風險因素，有計劃的開展預見性護理值得臨床護理人員思考。

1.2 健康教育 健康教育是ERAS的重要組成部分

。在術(shù)前與患者進行耐心的溝通能夠明顯緩解患者緊張情緒，增強患者對手術(shù)的了解，進而促進患者術(shù)后健康恢復。且術(shù)前麻醉教育與術(shù)后疼痛也有一定關系。圍手術(shù)期焦慮會加重患者術(shù)后疼痛。有研究顯示骨科術(shù)前對患者實施專病健康教育能夠提高患者圍術(shù)期疾病相關知識的知曉率，提升患者術(shù)后功能鍛煉依從性，更好的配合治療和康復，利于患者盡早出院

。傳統(tǒng)的健康教育模式耗時長、信息傳遞單一、患者接收度不佳等問題日益突出

。董長玲等

在研究中對干預組腰椎間盤突出癥患者開展多模式宣教，手術(shù)前通過專題講座、面對面交流、書面宣傳冊或多媒體等方式，探討ERAS的內(nèi)容、措施和意義，對手術(shù)方式、麻醉方式、鎮(zhèn)痛泵的應用、術(shù)后康復訓練的必要性等進行宣教，告知圍手術(shù)期的相關事宜及配合事項等措施，有效地減輕了患者術(shù)前的焦慮和恐懼，特別是術(shù)前加強疼痛控制的健康教育，提高了患者及其家屬對術(shù)后疼痛控制的正確認識，糾正了他們使用止痛藥會導致成癮的錯誤觀念。在疫情期間，趙媛等

自2020年2月起在創(chuàng)傷骨科運用微信信息化平臺組建多學科團隊，為患者提供內(nèi)容專業(yè)、形式豐富、簡單易懂、模式多元化的ERAS健康教育，取得了良好的效果。將信息化方式應用于患者的健康教育，通過網(wǎng)絡、通信的信息化健康教育平臺，快速、有效地整合和傳遞健康知識將是未來發(fā)展的必然趨勢。

本文在基于RGB顏色空間的葉片圖像常規(guī)分割方法基礎上，用改進的快速截留超綠——超紅算法對不同的葉片樣本進行了處理。結(jié)果表明：

3.1 多模式鎮(zhèn)痛 疼痛是骨科患者最常見的主訴，大多數(shù)骨科圍術(shù)期患者都存在中度甚至重度的疼痛，疼痛會影響患者對待治療、術(shù)后康復鍛煉的信心和態(tài)度。因此對于骨科圍術(shù)期患者疼痛的預防和控制是治療的重要環(huán)節(jié)。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛方法(口服鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵、周圍神經(jīng)阻滯、局部浸潤止痛、冷療法)和藥物(如神經(jīng)阻滯、NSAIDs、阿片類藥物等)，在保證良好鎮(zhèn)痛的同時，減少阿片類藥物用量，減少術(shù)后腸麻痹，促進腸功能恢復

。它是ERAS的重要內(nèi)容之一

。Hong RA等人

的研究表明，與使用氫嗎啡酮相比，鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合非阿片類藥物輔助使用可加速患者向口服藥物的過渡進程，有利于患者早期活動和排氣。國內(nèi)也有研究

表明，骨科圍術(shù)期應用多模式鎮(zhèn)痛能夠有效控制術(shù)后疼痛，降低炎性因子水平和阿片類藥物的使用量，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進患者康復。王倩

在探討多模式鎮(zhèn)痛在膝關節(jié)置換中的研究中對觀察組患者采用多模式鎮(zhèn)痛后，患者膝關節(jié)置換術(shù)后早期靜息痛和活動痛得到明顯減輕，術(shù)后早期膝關節(jié)活動度也明顯增加，說明圍手術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛能有效緩解膝關節(jié)置換術(shù)后疼痛，促進膝關節(jié)置換術(shù)后患者膝關節(jié)功能恢復，為骨科術(shù)后疼痛的治療提供更多的選擇。多模式鎮(zhèn)痛不僅需要精良的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)，還需要多學科組織的疼痛管理模式

，各種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合形成的最佳方案

及最佳方案適應的手術(shù)類型還有待深入探究。

2 術(shù)中ERAS 的護理

2.1 體溫管理 術(shù)中低溫是手術(shù)麻醉患者較常見的并發(fā)癥之一，即體溫＜36.0 ℃

。術(shù)中持續(xù)低溫＜36 ℃會增加術(shù)后感染率和術(shù)后一年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，是Ⅱ期肌層浸潤性膀胱癌總生存期的獨立預后因素

。Yi等人

對從中國28家醫(yī)院隨機抽取的3 132名患者進行了術(shù)中低溫的橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示術(shù)中低溫發(fā)生率高達44.3%，體溫過低與許多不良結(jié)局相關。預防術(shù)中體溫過低主要從室溫、術(shù)中保暖和液體加溫三方面采取措施。①室溫。患者進入手術(shù)室前30 min，保持手術(shù)室溫度恒定在20～25 ℃

，濕度為40%～60%

。對于老年患者，術(shù)中可適當提高室溫至22～26 ℃，濕度50%～60%

。②保溫。患者進出房間加蓋毛毯，減少非手術(shù)部位的皮膚暴露；術(shù)中均鋪設溫毯，溫毯的溫度設定為36～37 ℃，可根據(jù)手術(shù)過程中患者體溫變化對溫毯度數(shù)進行調(diào)節(jié)

。③液體加溫。術(shù)中將患者的體腔沖洗液和輸入的液體或者血液制品加溫至37～40 ℃，能有效防止患者低體溫

。楊燕萍等

的研究采用以上復合保溫措施在術(shù)中加強對患者體溫的管理，最終有效地控制了低溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，并且是安全和易行的。李旭

選擇90例老年骨科擇期全身麻醉患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，分別采用常規(guī)保溫與復合保溫護理，以比較兩組患者護理效果，結(jié)果顯示接受全身麻醉的骨科手術(shù)患者進行復合保溫護理能夠很好降低甚至預防術(shù)中低體溫癥狀的出現(xiàn)。此外，結(jié)果還顯示復合保溫護理可有效提高全身麻醉的骨科手術(shù)患者的護理滿意度及術(shù)后生活質(zhì)量。說明與傳統(tǒng)保溫護理相比，復合保溫在老年骨科患者術(shù)中低溫護理中的應用效果尤其好。能有效提高患者的生活質(zhì)量，預防并發(fā)癥，值得臨床推廣。

2.2 液體管理 術(shù)中維持患者有效循環(huán)血容量的穩(wěn)定，良好的組織器官灌注與患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸密切相關

。目標導向補液是以術(shù)中血流動力學指標為基礎，連續(xù)實時監(jiān)測血管內(nèi)血容量變化，并根據(jù)其血流動力學指標變化進行個體化補液治療或聯(lián)合血管活性藥以預防血容量不足或過多給機體造成的不良影響，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預后

。一項薈萃分析表明，目標導向液體療法可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和高危患者術(shù)后死亡率

。王俊喜等

對其院內(nèi)2015年5月至2017年7月?lián)衿谛醒禍p壓手術(shù)治療的55歲以上患者76例，分析目標導向液體管理的輔助應用價值，發(fā)現(xiàn)目標導向液體管理的應用可使體內(nèi)液體循環(huán)負荷達到最佳狀態(tài)，維持有效循壞血量，間接影響老年并發(fā)癥的發(fā)生情況，個體化的液體治療可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善預后。然而，需要注意的是，不同研究采用的“目標”并不完全一致，目前還沒有公認的最佳目標，臨床實踐中仍需要個體化處理。因此，我們在術(shù)中根據(jù)患者生命體征變化，合理控制輸液量及輸液速度，滿足患者最低有效灌注量，合理控制輸液速度，避免輸液過多加重心肺負擔。

3 術(shù)后ERAS 的護理

1.3 術(shù)前禁食、禁飲時間的縮短 術(shù)前禁食、禁飲作為擇期手術(shù)患者的常規(guī)術(shù)前準備工作，其對患者的影響方面較多，且影響較大，長時間的禁食禁飲可導致患者口渴和饑餓感等消化系統(tǒng)不適感。在加速康復理念指導下，提倡患者在術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲可避免水分丟失過多，引起口渴、饑餓、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象

。有一些研究還表明，術(shù)前2 h給予碳水化合物是安全的，可以減輕胰島素抵抗并改善胃腸道不適，維持體內(nèi)氮平衡

。張縝等

發(fā)現(xiàn)適當縮短術(shù)前禁食時間及術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖200 mL有助于患者不適感的改善。虞敏等

在研究中對擇期手術(shù)研究組患兒給予術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h適當飲糖水的措施后，研究組患兒口渴、饑餓、低血糖、煩躁等不適情況發(fā)生率均低于對照組，兩組術(shù)后不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明適當縮短術(shù)前禁食、禁飲時間能夠減少擇期手術(shù)患兒機體不適，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風險。趙媛等

在研究中對試驗組創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者優(yōu)化術(shù)前禁食、禁飲流程，縮短其禁食、禁飲時間，結(jié)果顯示試驗組圍術(shù)期焦慮、口渴和胃部不適等情況均優(yōu)于對照組，且安全可行。縮短術(shù)前禁食、禁水時間需要醫(yī)護人員更新觀念并結(jié)合醫(yī)院的實際情況，加強臨床多學科團隊多領域的協(xié)作，如醫(yī)療、麻醉、護理等多領域的合作與溝通，術(shù)前正確評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和病情進展，獲取準確的手術(shù)時間，在臨床實踐中從真正意義上縮短術(shù)前禁飲、禁食的時間，降低患者術(shù)前口渴、饑餓和焦慮，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，此外對于特殊患者可根據(jù)術(shù)前營養(yǎng)篩查結(jié)果制定個性化禁食、禁飲方案并配制不同的營養(yǎng)餐，提高患者的舒適度

。

3.3 早期功能鍛煉 早期下床活動是ERAS理念中不可缺少的一部分，通過應用一系列功能鍛煉干預來預防術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間

。李越穎等

學者探究與分析下肢骨折術(shù)后康復期患者鍛煉依從性影響因素時，發(fā)現(xiàn)患者存在因康復鍛煉可引起不適及需要長期堅持等因素，導致患者治療態(tài)度受影響，術(shù)后早期功能鍛煉依從性較低，嚴重影響鍛煉效果甚至預后。司祺等人

表明，接受術(shù)后康復指導的患者能夠更好地理解功能鍛煉的重要性，并具有更高的依從性。因此，醫(yī)生和護理人員要針對患者的實際情況在圍術(shù)期與患者及其家屬共同制定詳細的術(shù)后功能鍛煉計劃，詳細講解術(shù)后早期功能鍛煉在促進術(shù)后恢復中的應用效果，使患者充分認識術(shù)后早期功能鍛煉的重要性與必要性

，提高患者術(shù)后早期功能鍛煉的依從性。

3.2 早期進食 ERAS提倡術(shù)后早期飲水進食。在無惡心、嘔吐等麻醉反應的情況下，術(shù)后5～6 h注射少量水。術(shù)后第1天進食流質(zhì)飲食，盡快完全過渡到流質(zhì)飲食，最后過渡到普通食物，主要是高能量、高蛋白、高維生素和富含鈣的食物，以增加患者的身體抵抗力，食欲不振的人可以使用胃腸動力藥物和助消化劑

。有研究

比較了全髖關節(jié)置換術(shù)術(shù)后4 h進食和術(shù)后8 h進食可行性和患者的可耐受性，發(fā)現(xiàn)術(shù)后4 h進食和術(shù)后8 h進食，研究組和對照組患者在惡心、腸功能恢復和住院時間方面沒有差異，全髖關節(jié)置換術(shù)后早期進食可選擇在術(shù)后4 h 開始。詹陳菊等

研究發(fā)現(xiàn)，四肢骨折全麻患者術(shù)后早期進食安全可行，利于緩解患者不適癥狀，體現(xiàn)對患者的人文關懷。

3.4 管道管理 外科患者常用的導管主要有尿管、胃管和引流管。高質(zhì)量證據(jù)顯示引流管的常規(guī)使用對預防切口感染和血腫，促進創(chuàng)面愈合無積極影響

，并且術(shù)后長期留置引流管會增加感染發(fā)生率，不利于患者術(shù)后早期活動

。ERAS模式下腰椎融合術(shù)和內(nèi)固定術(shù)中放置引流管不僅不能緩解疼痛和減輕局部炎癥反應，而且影響早期功能鍛煉，增加感染風險

。但一項隨機對照研究顯示，多節(jié)段脊柱后路手術(shù)不放置引流管可減少術(shù)后失血量、降低輸血率，但有增加切口滲出、積液的風險

。長期留置尿管不僅限制了患者的早期下床活動，還增加了尿路感染的概率，術(shù)后長期留置胃管會引起咽部不適，同時也延遲了進食時間，增加術(shù)后感染風險

。有研究

顯示全身麻醉下頸椎前路手術(shù)6 h拔除尿管，能減輕患者尿道口疼痛的發(fā)生次數(shù)和疼痛程度，提高患者的舒適度。崔雅萍等

在探討頸椎前路術(shù)后留置胃管的必要性的研究中發(fā)現(xiàn)單節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者留置胃管并非必要手段，多節(jié)段頸椎手術(shù)患者術(shù)后留置胃管對食管保護十分必要，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，是否放置尿管、胃管和引流管及尿管、胃管和引流管的放置時間應根據(jù)患者病情需要和手術(shù)類型決定，ERAS理念建議術(shù)后病情無特殊變化的患者，應在術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，6 h內(nèi)拔除胃管，1～2 d內(nèi)拔除引流管

。

2.規(guī)范流程。進一步梳理工作人員開展心理矯治的工作內(nèi)容，提高可操作性。總體來說，心理矯治工作分三階段進行，即入矯階段、常規(guī)階段和解矯階段，每個階段都包含心理測評、核實情況、心理健康教育、心理干預、研判分析、制定和調(diào)整方案措施等若干工作環(huán)節(jié)。同時，為進一步科學指導心理矯治工作，切實提高社區(qū)矯正工作隊伍的工作水平，制定有針對性的矯正措施，實現(xiàn)工作程序化、標準化、規(guī)范化，北辰區(qū)司法局組織專人編印《社區(qū)矯正心理矯治工作指導手冊》。司法所工作人員按照手冊內(nèi)容，開展自學，進行操作，實施矯治。

4 小結(jié)

諸多臨床研究顯示，有效ERAS方案的實施需要多學科的聯(lián)合，對ERAS的研究需以患者為中心，履行各專業(yè)學科職責，在科學、安全的基礎上實現(xiàn)手術(shù)患者的早期康復。在臨床應用如何加強醫(yī)護患對快速康復理念知識的認知和認同，從而提高患者圍術(shù)期依從性，如何加強圍術(shù)期多學科的協(xié)作，形成規(guī)范化、標準化、個體化的快速康復實施流程和評價反饋機制仍有待進一步探究。

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