超聲檢查在胃潰瘍性病變隨訪中的應用

劉麗賢，劉治軍，王凱明

（中國醫科大學附屬盛京醫院 1.急診科；2.超聲科，沈陽 110004）

胃潰瘍性病變是消化系統常見疾病，病因包括幽門螺桿菌感染、藥物使用及胃部腫瘤浸潤等［1］。良性胃潰瘍治療周期長，并需要定期隨訪觀察。而且可疑胃潰瘍的良惡性鑒別有時比較困難，內鏡活檢也會出現假陰性結果［2］。近年來隨著胃充盈超聲檢查的普及應用，對胃潰瘍等疾病的診斷提供了可靠幫助，超聲甚至可以作為篩查胃疾病的首選方法［3］。超聲檢查在胃潰瘍性病變隨訪中的應用價值鮮有報道，本研究探討超聲檢查在胃潰瘍性病變隨訪中的應用價值，旨在為及時治療疾病提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年4月1日至2021年7月1日我院就診的內鏡下診斷為潰瘍性病變且首次病理活檢結果為良性患者為研究對象。納入標準：（1）年齡18～76歲；（2）經臨床癥狀、影像學及胃鏡檢查診斷為胃潰瘍性病變；（3）自愿接受胃超聲隨訪檢查。排除標準：（1）臨床需禁食患者；（2）患有嚴重精神疾病難以配合檢查；（3）重度肥胖（腹壁肥厚），胃超聲不能做出有效評估。共納入142例，其中男80例，女62例，平均（45.2±10.7）歲。患者均采用規范抗潰瘍治療［4］，包括：（1）無幽門螺桿菌感染患者，耐信（20 mg）1次/d餐前口服，潔維樂（1袋）3次/d餐后口服，持續6周。（2）幽門螺桿菌感染患者，耐信（20 mg）2次/d餐前口服，枸櫞酸鉍鉀（0.6 g）2次/d餐前口服，阿莫西林（1 000 mg）2次/d餐后口服，克拉霉素（0.5 g）2次/d餐后口服，潔維樂（1袋）3次/d餐前口服，持續2周；然后耐信（20 mg）1次/d餐前口服，潔維樂（1袋）3次/d餐前口服，持續3～6周。患者每隔2周進行1次胃超聲檢查，隨訪時間3～12周。本研究已獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準（2018PS027J），患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查

1.2.1 儀器：采用Hitachi 8500或東芝 Aplio 400或飛利浦 iU22超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。胃超聲顯影劑為東貝德牌口服胃超聲顯影劑（北京中島澳德醫療科技有限公司）。

1.2.2 檢查步驟［5-6］：（1）賁門和胃底，患者平臥位，探頭斜置劍突下左季肋緣，向左后方掃查獲得食管下段和賁門的長軸切面圖；然后探頭斜置于左肋弓下，向左肩方向傾斜掃查，角度范圍約0～80°，可獲得較完整的胃底部斜切面。（2）胃底部，患者平臥位（若是平臥位時胃底顯示欠完整，患者可左側半臥位），將探頭斜置于左側第9～10肋間掃查，向右前上方傾斜掃查可獲得較完整的胃底部橫切面。（3）胃底、胃體、胃竇部的連續短軸切面，患者右側臥位，探頭自左肋弓下沿著胃的輪廓走行向右下方移動可獲得胃底、胃體、胃竇部的連續短軸切面，當掃查至胃角橫切面時呈雙環狀，繼續向右下方掃查可獲得完整的胃短軸切面。十字交叉后，掃查胰腺長軸切面的前方便可獲得胃體的長軸切面。（4）胃底、胃體、胃竇部的連續冠狀切面，患者右側臥位，探頭斜置于左肋弓下，同時探頭傾斜約45°，以探頭尾側端為軸順時針緩慢地旋轉探頭連續掃查，可先后獲得胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇的連續冠狀切面。（5）胃竇及幽門長軸切面，患者平臥位，探頭斜置于右上腹（右肋弓中點與臍之間），略朝向左上方做傾斜掃查可獲得胃竇部長軸切面。檢查由同一位具有豐富經驗的超聲科醫師完成，且未告知胃鏡檢查結果。

1.3 超聲診斷標準及治療有效標準［5］

胃潰瘍性病變超聲表現：局部胃壁低回聲增厚（胃壁水腫），表面胃壁可見凹陷（胃壁潰瘍面），凹陷處可見高回聲的苔樣回聲（潰瘍表面苔及滲出）。隨著潰瘍的愈合，胃壁表面的凹陷會逐步表現為胃壁黏膜表面不平；甚至潰瘍完全愈合后胃壁表面黏膜顯示光滑，表現為胃壁高回聲的黏膜下層部分替代為光滑的帶狀低回聲（瘢痕回聲）。胃壁增厚程度減輕及胃潰瘍性病變縮小表明治療有效；否則為治療無效。

2 結果

結果顯示，胃潰瘍性病變超聲檢查的整體檢出率為80%（114/142）。對長徑＜5 mm、5～＜10 mm、10～＜15 mm和≥15 mm潰瘍性病變的超聲檢出率分別為33%（9/27）、75%（27/36）、97%（33/34）和100%（45/45）。對胃竇、胃角、胃體、賁門病變的超聲檢出率分別為76%（31/41）、89%（60/67）、88%（21/24）、25%（2/8）；而胃底（2例）和賁門（6例）潰瘍性病變未檢出，未檢出的胃潰瘍性病變長徑為3～13 mm。

超聲隨訪結果顯示，92例約8周規范抗潰瘍治療后病變痊愈；22例規范抗潰瘍治療后未見明顯好轉，再次胃鏡活檢，1例確診為胃癌，21例為良性。良性患者中16例選擇手術（2例術后病理確診為胃癌，14例術后病理為良性慢性潰瘍），5例仍選擇規范抗潰瘍治療。繼續規范抗潰瘍治療的5例患者中，3個月后痊愈2例，3例仍未痊愈則選擇手術（2例術后病理確診為胃癌，1例術后病理為良性慢性潰瘍）。典型病例超聲檢查結果見圖1、2。

圖1 抗潰瘍治療前后胃體部潰瘍性病變超聲檢查

圖2 抗潰瘍治療前后胃角部潰瘍性病變超聲檢查

3 討論

胃鏡檢查和病理活檢能鑒別診斷出絕大多數的胃潰瘍和胃癌，但是慢性難治性胃潰瘍胃鏡表現和胃癌相似，容易出現誤診；惡性潰瘍的多次病理活檢受取材部位以及取材深度的影響，也能出現漏診［7］。因此，胃潰瘍性病變治療過程中需要動態地評價和隨訪觀察。

多次進行胃鏡活檢是胃潰瘍性病變最有效的診斷方法，但胃鏡活檢是有創檢查，患者不易接受。無創經濟且便捷的超聲隨訪更受歡迎。隨著超聲設備分辨率的提高及回聲型胃超聲顯影劑使用，經腹超聲已經廣泛應用于胃部疾病的檢查和評估［8-9］。超聲檢查是一種低成本、非侵入性的診斷技術，診斷胃癌的準確性較高［10-11］。超聲檢查可以有效顯示胃十二指腸病變，尤其可以清晰顯示來源于胃黏膜下層的腫瘤及腫瘤內部的回聲結構、病變的范圍及浸潤深度［12］。已有研究［6］表明病變大小、部位和回聲是影響胃超聲檢查檢出率的重要因素。本研究結果顯示，胃潰瘍性病變超聲檢查的整體檢出率為80%。對長徑＜5 mm、5～＜10 mm、10～＜15 mm和≥15 mm潰瘍性病變的超聲檢出率分別為33%、75%、97%和100%。胃竇、胃角、胃體病變的超聲檢出率分別為76%、89%、88%；而胃底（2例）和賁門（6例）潰瘍性病變未檢出，未檢出的胃潰瘍性病變長徑為3～13 mm。可見，對于＜5 mm的潰瘍，胃超聲檢查檢出率較低。胃底和賁門的位置在經腹掃查時位置較深，亦不容易檢出。因此，胃底及賁門部的潰瘍性病變臨床隨訪時應慎用超聲檢查，與以往研究結果一致。

本研究中，92例經規范抗潰瘍治療后痊愈。2例愈合較慢。值得注意的是，有4例胃癌患者經過2次胃鏡活檢仍提示為良性，這可能是受取材部位和深度的影響，另外胃癌表面的壞死組織和纖維化組織也影響活檢結果的準確性。5例最終確診為胃癌的超聲可見潰瘍性病變邊緣隆起呈“河堤狀”，甚至較大的潰瘍呈現明顯的“火山口”征象，周圍胃壁可見不規則的增厚區，隨訪超聲未發現病變大小有明顯改變。因此，隨訪時利用超聲評價胃潰瘍性病變的治療效果尤為重要。

綜上所述，超聲檢查可及時監測胃潰瘍性病變治療過程中的病情變化，尤其適合潰瘍性病變長徑＞5 mm且位于胃竇、胃角和胃體的潰瘍性病變。本研究不足之處：（1）納入患者均已確診胃潰瘍性病變，雖然檢查者檢查前并未告知胃鏡檢查具體結果，但陽性結果的提示可能會使檢出率升高。（2）潰瘍性病變較大的患者更愿意主動接受定期復查，而潰瘍性病變較小的患者接受定期復查的依從性較差，因此本研究中納入患者的潰瘍性病變相對較大。超聲作為一種有效的無創隨訪手段，對于胃潰瘍性病變的治療效果評定及潛在胃癌的篩出具有重要意義。