血漿Lp(a)聯合EuroSCORE II評分預測老年冠心病PCI術后不良心血管事件的價值研究

張瓊

(樂山市市中區人民醫院心血管內科，四川 樂山 614000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是常見的心血管疾病之一，多發于老年人群[1-2]，若處理不當，易導致急性心肌梗死，嚴重危害患者的生命健康[3]。近年來，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療CHD最有效手段之一，有臨床療效好、創傷小、恢復快等優勢，為越來越多的老年患者所接受[4]。但臨床研究[5]顯示，PCI術后仍有不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)發生。因此，尋找PCI術后MACE發生情況的有效預測指標對改善患者預后意義重大。脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]于1963年被發現，作為一種低密度脂蛋白的變異抗原被發現在急性時相時與血脂水平密切相關，且其對于預測MACE的發生可能具有一定價值[6]。近些年，亦有學者報道歐洲心臟手術風險評估系統(EuroSCORE II)對于預測患者PCI術后發生MACE有一定價值，但其對于患者遠期預后的預測價值仍待探討。本研究旨在探討血漿Lp(a)聯合EuroSCORE II評分對預測老年CHD患者PCI術后MACE發生的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2020年6月樂山市市中區人民醫院收治的116例行PCI治療的老年CHD患者為研究對象，根據術后1年MACE發生情況分為MACE組(n=22)和無MACE組(n=94)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。納入標準：(1)均符合《中國心血管病預防指南》[7]中CHD的相關標準；(2)院內成功接受PCI治療；(3)年齡≥60歲；(4)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)伴慢性心力衰竭、腦血管疾病者；(2)伴血液、免疫系統疾病者；(3)伴嚴重感染性疾??；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)入院1個月內接受他汀類藥物、抗氧化劑治療者；(6)惡性腫瘤者；(7)存在精神疾病者；(8)臨床及隨訪資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、身體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、基礎疾病、入院時的血壓、EuroSCORE II評分[8]等。

1.2.2 隨訪 患者均嚴格規范執行CHD二級預防治療。通過門診復查或電話等方式隨訪1年，記錄術后1年內MACE發生情況，包括再發心肌梗死、心力衰竭、梗死后心絞痛、心源性死亡、靶病變再次血運重建等。

1.2.3 空腹血糖(FBG)及Lp(a)水平檢測 FBG采用葡萄糖氧化酶法檢測，試劑盒購自上海超研生物科技有限公司；Lp(a)采用免疫透視比濁法檢測，試劑盒購自西班牙SPINREACT公司。操作均按試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標

(1)患者一般資料：包括性別、年齡等；(2)實驗室指標：包括FBG及Lp(a)水平；(3)血漿Lp(a)及EuroSCORE II評分對老年CHD患者PCI術后MACE發生的預測價值；(4)影響老年CHD患者PCI術后MACE發生的因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓等比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MACE組EuroSCORE II評分高于無MACE組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組患者實驗室指標比較

兩組患者FBG比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MACE組患者血漿Lp(a)水平高于無MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標對比

2.3 血漿Lp(a)及EuroSCORE II評分對老年CHD患者PCI術后MACE發生的預測價值

ROC曲線分析顯示，血漿Lp(a)、EuroSCORE II評分預測PCI術后MACE發生的曲線下面積(AUC)分別為0.615、0.708，二者聯合預測的AUC值為0.801，高于各單一指標(P<0.05)。見表3。

表3 血漿Lp(a)、EuroSCORE II評分預測PCI術后MACE發生的預測價值

2.4 影響老年CHD患者PCI術后MACE發生的因素

以PCI介入治療后是否出現MACE為因變量，以FBG、血漿Lp(a)及EuroSCORE II評分為自變量(賦值方式：FBG>6.1 mmol/L=1，FBG≤6.1 mmol/L=0、血漿Lp(a)>314.02 mg/L=1，血漿Lp(a)≤314.02 mg/L=0；EuroSCORE II評分>4分=1，EuroSCORE II評分≤4分=0)?；貧w分析顯示，血漿Lp(a)(OR=1.874)及EuroSCORE II評分(OR=2.568)升高是影響老年CHD患者PCI介入治療后MACE發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年CHD患者PCI術后MACE發生影響因素Logistic回歸分析

3 討論

近些年，隨著富營養化現象越來越常見，CHD已成為困擾老年人群的主要疾病之一。盡管PCI有助于擴張狹窄的管腔、改善血流，是目前治療CHD的重要手段之一，但研究[9]顯示，老年患者PCI術后發生MACE的風險仍然較高，對患者預后產生不利影響。因此，尋找對PCI術后MACE發生情況的有效預測指標對于篩選PCI術后高危人群意義重大。

Lp(a)是一種富含膽固醇且存在于血漿中的一種獨立特殊的脂蛋白，其水平在體內受年齡、飲食、運動等因素的影響較小，主要由遺傳因素決定。徐小燕等[10]研究報道，急性心肌梗死行PCI術后患者的冠脈病變支數與Lp(a)水平存在正相關關系，隨著血漿Lp(a)水平的增高，術后MACE發生率也增加。本研究也發現，MACE組患者的血漿Lp(a)水平高于無MACE組(P<0.05)，據此推測血漿Lp(a)水平可能對預測老年CHD患者PCI術后MACE的發生具有一定的積極意義。ROC曲線分析顯示，血漿Lp(a)對老年CHD患者PCI術后MACE發生的AUC為0.615；回歸分析顯示，Lp(a)水平升高是影響PCI術后MACE發生的獨立危險因素(P<0.05)，機制可能包括以下多個方面：(1)與低密度脂蛋白(LDL)類似，LP(a)也具有一定的氧化性，且與氧化型LDL相比，氧化型LP(a)的氧化性更強。因此，LP(a)會在血管內引發氧化修飾，進而造成細胞凋亡，血管壁受損，高LP(a)水平會加速促進血管內皮分泌系統紊亂，引起血管收縮、痙攣、狹窄，患者發生MACE的風險則更高；(2)LP(a)能夠與纖維蛋白結合，競爭性抑制纖溶酶原(PLG)，從而抑制機體的纖溶功能，并使機體的凝血功能達到相對亢進，血管平滑肌細胞的增殖、遷移得以促進，加重動脈粥樣硬化并促進斑塊表面的急慢性血栓的形成；(3)LP(a)在氧化損傷誘導內皮功能紊及促進斑塊破潰的同時，提高了機體的炎癥反應，破壞了正常的血管內皮系統功能，最終使得疾病的進程加快，增高MACE的發生風險[11-13]。

已有部分發達國家學者建立了一系列冠狀動脈介入危險評分體系，EuroSCOREⅡ正是其中之一[14]。研究[15]顯示，EuroSCOREⅡ不僅提高了評估的簡便性，還具有更高的準確性，對于住院患者手術病死率及出院30 d和90 d的病死率的預測準確度更高。由于EuroSCOREII的建模數據中，不僅有冠脈搭橋術患者，還有PCI患者，部分學者將其應用于PCI術后預后情況的預測中，并取得了較好的結果。陳晨等[16]研究顯示，EuroSCORE II對老年PCI術后患者院內發生MACE預測的AUC值達0.871，表明其對術后短期預后具有較好的預測價值。有關EuroSCORE II對PCI術后遠期預后情況的預測價值仍在探討。韓雅君等[17]研究顯示，EuroSCOREⅡ預測急性冠脈綜合征患者術后兩年預后的AUC值達0.634。本研究結果則顯示，EuroSCORE II評分預測PCI術后1年內MACE發生的AUC值為0.708。另外，本研究觀察到，將血漿Lp(a)指標聯合EuroSCORE II評分后，對PCI術后1年內MACE發生的預測價值更高，AUC值達0.801，高于單一指標的AUC值(P<0.05)，提示聯合血漿Lp(a)及EuroSCORE II評分評估對于篩選PCI術后MACCE高危人群具有積極意義。

綜上所述，血漿Lp(a)聯合EuroSCORE II評分對預測老年CHD患者PCI術后MACE發生具有重要價值，值得臨床進一步研究。