息肉套取冷切除術治療中青年微小型結直腸息肉的回顧性隊列研究

涂麗，吳學勇，吳偉

(皖北煤電集團總醫院消化內科，安徽 宿州 234000)

結直腸息肉是腸壁黏膜局部異常突出生長的贅生物組織，分布結直腸各個部位，可單發或多發。結直腸息肉早期無明顯癥狀，部分患者出現便血、腹瀉、腹痛和腹脹等非特異性癥狀，不易引起重視，延誤早期診治，嚴重者可進展為結直腸癌。據報道[1-2]，60%～80%結直腸癌由腸道息肉進展而來，因此結直腸息肉的定期篩查和優化診療尤為重要。圈套器息肉切除術(snare polypectomy，SP)是目前治療結直腸息肉的有效手段，包括傳統熱圈套器切除術(hot snare polypectomy，HSP)和近年興起的冷圈套器切除術(cold snare polypectomy，CSP)，二者的區別在于后者息肉切除無需使用高頻電裝置。盡管歐洲消化內鏡協會指南對≤5 mm的微型息肉推薦采取CSP[3]，而不推薦冷活檢鉗或熱活檢鉗鉗除術，但CSP在國內應用相對較晚。傳統HSP相比，CSP在中青年結直腸息肉患者的應用報道較少見，在息肉切除效果方面是否具有顯著優勢，仍需大量研究探討。此外，結直腸息肉易復發，CSP對結直腸息肉復發的影響尚不明確。本研究擬探討CSP治療中青年微小型結直腸息肉的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年6月在皖北煤電集團總醫院接受息肉切除住院治療的98例中青年微小型結直腸息肉患者的相關資料。依據息肉切除方式不同，將98例結直腸息肉患者分成CSP組(n=51)和HSP組(n=47)。納入標準：(1)年齡20～59歲，結腸鏡檢查明確結直腸息肉，形態為隆起型息肉，可單發或多發，且最大息肉直徑<10 mm；(2)具備息肉切除指征，均自愿接受息肉切除術住院治療，且手術相關資料保留完整。排除標準：(1)哺乳妊娠期婦女；(2)最大息肉直徑≥10 mm；(3)合并其他腸道疾病、結直腸癌手術史；(4)手術及住院等資料不全者。本研究經皖北煤電集團總醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、息肉大小、息肉數目、內鏡下NICE分型和病理分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組結腸息肉患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備和儀器 術前1 d少渣飲食，術前5～6 h常規腸道清潔，3 L聚乙二醇電解質散等滲溶液在3 h內口服完畢，必要時基于輔助清潔灌腸，直至肛門排出清亮液體。丙泊酚靜脈麻醉，丙泊酚用量根據患者反應酌情增減，給予常規經鼻吸氧，3～5 L/min。相關治療儀器：采用日本Olympus CV-290/CLV-290SL內窺鏡系統和CF240、260電子結腸鏡，圈套器型號：南微醫學科技股份有限公司MTN-PFS-E-24/23，高頻電切裝置采用德國愛爾博ICC-200型高頻電外科系統。

1.2.2 息肉切除術 所有患者均由結腸鏡診治經驗豐富的內鏡醫師操作，結腸鏡檢查明確息肉的部位、大小和形狀等。(1)CSP組：旋轉結腸鏡，將息肉固定在內鏡視野的6點鐘方向。選擇合適大小的圈套器套取息肉，且息肉位于圈套器的中心位置，擴大圈套器至息肉邊緣外1～2 mm，然后緩慢、力度適中收緊圈套器，持續收緊約15 s，將息肉及息肉邊緣1～2 mm的黏膜組織切除。將切除的息肉及周圍黏膜組織利用圈套器或負壓吸出，標本送至病理科檢查。(2)HSP組：圈套器套取息肉時可套取少量息肉邊緣正常黏膜組織，然后收緊圈套器并提拉鞘管將病變上提，盡量遠離結直腸壁，可適當注入氣體，以減少黏膜下層被套取的可能性。采用常規高頻電外科系統將套取的息肉切除，電切功率20 W。所有患者息肉切除后，創面觀察1 min，持續出血者進行止血處理。

1.2.3 術后隨訪 兩組術后均成功接受6個月的門診結腸鏡檢查隨訪；另外截至2021年5月，CSP組、HSP組分別有35、32例完成1年隨訪。

1.3 觀察指標

由專人進行資料歸類與整理，指標包括：一般資料 [性別、年齡、息肉大小(微型、小型)、息肉數目(單發、多發)、內鏡下NICE分型(I～III型)、病理分型]、息肉切除時間、術中出血量、息肉完全切除率、并發癥(術后出血、穿孔)、治療費用和術后6個月、1年復發率。息肉切除時間：術中鏡下發現息肉至息肉套取后切除的時間。息肉完全切除的評價標準：切除的組織標本外緣或內鏡下無息肉殘留。術后出血：術后30 d隨訪期內發生出血，其中術后24 h內出血為早發出血，1～30 d出血為遲發性出血。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組息肉切除術相關指標比較

兩組術中出血率和術后出血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無穿孔發生。CSP組息肉切除時間短于HSP組，息肉完全切除率高于HSP組，治療費用低于HSP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組微型、小型息肉完全切除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組息肉切除術相關指標比較

2.2 兩組術后6個月、1個月復發率比較

CSP組和HSP組術后6個月、1年復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后近期息肉復發率比較[n(%)]

3 討論

流行病學[4-5]顯示，結直腸息肉發病率隨年齡增長而上升，老年人是高發人群。但近些年隨著高脂飲食、缺乏運動和肥胖現象日益突出，臨床就診的中青年結直腸息肉患者有明顯增多趨勢。同時，中青年罹患結直腸癌的現象并不少見，結直腸良惡性病變的患病人群有年輕化趨勢，需引起重視，加強對中青年人群尤其是存在危險因素人群進行腸鏡篩查[6-7]。與老年結直腸息肉患者比較，中青年結直腸息肉患者的息肉多分布在左半結腸，易被檢出，有蒂息肉和炎性息肉較多，盡管惡變率相對較低，但嚴重影響患者的生活質量，仍需引起重視。本研究選擇中青年結直腸息肉患者進行回顧分析，是創新之處。

結直腸息肉的內鏡下切除方法較多，除SP外，還包括括氬離子凝固術(APC)、活檢鉗夾術、內鏡下黏膜切除術(EMR)等傳統手段，具體術式的選擇與不同地區醫療水平、內鏡醫師的經驗和偏好以及患者經濟因素等有關[8-9]。HSP和CSP作為臨床治療結直腸息肉的微創方法，其中HSP仍是目前國內采用普遍的主流切除方式，HSP與CSP治療微小型結直腸息肉的優劣性比較仍需大量高質量等級的循證學依據。HSP的關鍵技術是電切，圈套器套取息肉后利用高頻電裝置的熱能量效應，對息肉組織進行切割并封閉血管，此方法操作簡單，效果確切，但也存在不足：(1)盡管套取息肉后將圈套器上提，與息肉基底部保持一定距離，但高頻電裝置產生的熱能量仍易對周圍組織產生熱損傷，可引起患者術后疼痛、腸壁黏膜組織壞死、電切綜合征甚至穿孔等不良后果[10]；(2)電切除對套取息肉組織標本和周圍正常黏膜產生破壞，組織標本的邊緣清晰度和創面整潔度欠缺滿意，不利于術后視覺評估有無息肉組織殘留，也一定程度影響術后病理判讀結果[11-12]。對于微型息肉而言，HSP對術后視覺評估和病理判斷的負面影響可能更大。

依據CSP的息肉切除原理，無需使用電凝，直接收緊圈套器切除即可，可較好避免HSP的局限性，且CSP治療<10 mm的微小型息肉的安全性也得到臨床證實，遲發性出血和穿孔現象均較少。本研究顯示，兩組術中和術后出血率比較差異無統計學意義，但與HSP組比較，CSP組息肉切除時間明顯縮短，息肉完全切除率更高和治療費用更低，與Ito等[13-14]報道相符，這提示CSP治療中青年微小型結直腸息肉可能更具優勢，無需電凝電切操作即可縮短息肉切除時間，又能節省醫療資源和降低治療費用，性價比較高。與HSP應盡量避免套取過多周圍組織比較，CSP切除中可套取息肉周圍1～2 mm的正常黏膜組織，提高息肉完全切除率[15]。但也有報道[16]指出，HSP的熱效應可有效封閉血管和創面止血，相較而言，CSP術中出血率可能更高。但臨床表明，CSP治療微小型結直腸息肉時術中出血往往較輕，出血量少且出血時間短暫，一般無需特殊處理即可緩解，而且冷切除息肉時可清晰觀察出血情況，便于及時止血干預和預防遲發性出血發生。此外，息肉復發也是困擾臨床治療的難題，老年結直腸息肉切除術患者兩年累計復發率可達50%～80%[17]，因此定期隨訪復查尤為重要。本研究顯示，兩組術后6個月、1年的息肉復發率差異無統計學意義，提示CSP、HSP在預防息肉復發方面效果相當。

本研究為單中心、回顧性研究，且符合研究標準的病例較少，樣本量不足，可能對研究結論造成一定干擾和偏倚；此外，兩組術后隨訪時間均較短，未能比較術后2、3年的息肉復發情況。后續需開展多中心、大量本和延長隨訪期限的循證醫學研究。

綜上，CSP和HSP治療中青年微小型結直腸息肉均有較好效果，但CSP具有息肉切除時間短、息肉完全切除率高和治療費用低等優點，而且對術后創面視覺評估和病理判斷的干擾較小，可作為理想治療手段。