PCOS患者凍融胚胎移植周期中三種內膜準備方案妊娠結局及圍產期結局比較

孫婷，師贊，柏海燕，師娟子，劉珊

(西北婦女兒童醫院生殖中心，西安 710003)

多囊卵巢綜合征(PCOS)主要表現為生殖功能障礙及代謝功能紊亂，是導致育齡期女性不孕的最常見病因，國外患病率為8%～13%[1]，我國報道為5%～10%[2]。由于PCOS的卵巢高反應性，這部分患者在ART治療中是發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的高風險人群，目前的治療更傾向于全胚冷凍策略。因此，在后續的凍融胚胎移植(FET)中，內膜準備方案的選擇成為影響PCOS患者妊娠結局和圍產期結局的重要因素。

由于排卵障礙，PCOS患者目前最常用的內膜準備方案是激素替代治療(HRT)。HRT的優點是容易規劃，方便患者，但同時可能與更高風險的副作用相關，如母體血栓和男性胎兒生殖道畸形的發生[3-4]。此外，一旦確定妊娠，外源性雌激素及孕激素需要一直應用至胎盤功能建立。更重要的是，部分PCOS患者外源性激素的用量對于適當的內膜準備可能是不足的[5]。除HRT外，臨床工作中常用的內膜準備方案還包括促性腺激素釋放激素激動劑降調節聯合激素替代周期治療(GnRH-a+HRT)及促排卵治療。本研究通過對PCOS患者FET治療的3種不同內膜準備方案的妊娠結局及圍產期結局進行比較，以期為PCOS患者選擇最佳的內膜準備方案提供可行性建議。

資料和方法

一、研究對象

對2019年1月至2020年12月在西北婦女兒童醫院生殖中心進行FET治療的PCOS患者臨床資料進行回顧性分析。

納入標準：PCOS患者新鮮周期取消移植、前次移植失敗或前次移植后活產并有凍存胚胎而完成FET周期者。PCOS的診斷采用2003年鹿特丹標準[6]，排除其他引起高雄激素血癥的疾病后，以下3條符合其中2條即可：(1)稀發排卵或無排卵；(2)高雄激素臨床表現和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊樣改變，即單側或雙側卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個。

排除標準：PCOS患者合并以下情況：(1)夫妻任何一方染色體異常；(2)輸卵管積液；(3)子宮內膜異位癥、子宮腺肌病；(4)存在宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮畸形(單角子宮、縱隔子宮等)等因素；(5)卵巢囊腫；(6)行植入前遺傳學診斷/植入前遺傳學篩查(PGD/PGS)者。

本研究共納入符合標準的928名PCOS患者的1 112個FET周期。根據內膜準備方案不同分為3組：A組(HRT方案，615個周期)、B組(GnRH-a+HRT方案，461個周期)、C組(促排卵方案，36個周期)。

二、診療回顧

1.內膜準備方案：(1)HRT方案：月經第3～5天給予戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)2～6 mg/d或雌二醇凝膠(愛思妥，博賞，法國)2～4卡尺/d，用藥8～14 d，期間根據內膜厚度調整用藥；當內膜厚度≥8 mm時，予以黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg/d或黃體酮軟膠囊(0.1 mg/粒，安琪坦，Besins，法國)0.6 mg/d轉化內膜；應用黃體酮4 d后行凍融卵裂期胚胎移植，應用黃體酮6 d后行凍融囊胚期胚胎移植。(2)GnRH-a+HRT方案：月經第2～5天予以長效醋酸曲普瑞林(達菲林，益普生，法國)肌肉注射或長效醋酸亮丙瑞林(貝伊，珠海麗珠制藥)皮下注射3.75 mg，30 d后口服戊酸雌二醇2～6 mg/d或雌二醇凝膠2～4卡尺/d，連續8～14 d，期間根據內膜厚度調整用藥；內膜轉化方案及胚胎移植時機同HRT方案。(3)促排卵方案：月經第3～5天口服來曲唑片(LE，芙瑞，浙江恒瑞醫藥)2.5 mg/d共5 d，5～7 d后B超監測，根據卵泡生長及內膜狀況酌情添加人絕經期促性腺激素(HMG，珠海麗珠制藥)75～150 U/d，期間根據內膜厚度及卵泡大小調整用藥。卵泡直徑達17 mm以上且內膜厚度≥8 mm時予以人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠制藥)10 000 U肌肉注射。HCG次日B超監測是否排卵，如排卵則予以黃體酮軟膠囊0.4 mg/d或黃體酮注射液40 mg/d轉化內膜；如未排卵則HCG后第2天予以黃體酮軟膠囊0.4 mg/d或黃體酮注射液40 mg/d轉化內膜。應用黃體酮3 d后行凍融卵裂期胚胎移植，應用黃體酮5 d后行凍融囊胚期胚胎移植。

2.胚胎移植及黃體支持：全部胚胎均采用玻璃化冷凍。卵裂期胚胎于移植前18 h復蘇，囊胚期胚胎于移植前3 h復蘇。移植后予以黃體酮注射液40～60 mg/d肌肉注射或黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國)1支/d陰道置入或黃體酮軟膠囊0.4～0.6 mg/d陰道置入。移植后繼續黃體支持，確定妊娠后用至孕70 d。

3.妊娠的判斷及隨訪：移植后12 d或14 d檢測血清β-HCG，≥50 U/L為HCG陽性；移植后28～35 d早孕超聲檢查，見孕囊者為臨床妊娠；異位妊娠為超聲或手術或病理檢查證實孕囊位于宮腔外者。記錄分娩時新生兒出生孕周及出生體重，產后1年電話隨訪子代生長發育情況。活產為胎齡28周或以上活產嬰兒的分娩；早產即28孕周<出生胎齡<37孕周；低出生體重即分娩時出生體重低于2 500 g。

三、分析指標

患者一般資料，包括年齡、體質量指數(BMI)；內膜準備及胚胎移植情況，包括孕酮轉化日內膜厚度、移植胚胎數、移植囊胚占比、移植優胚(包括優質囊胚和優質卵裂胚)占比及移植結局(胚胎種植率、HCG陽性率、臨床妊娠率、流產率、活產率、異位妊娠率)；單胎及雙胎早產率、出生體重、出生孕周。

四、統計學分析

結 果

一、患者一般情況比較

共納入1 112個FET周期，其中HRT方案準備內膜615個周期(A組)、GnRH-a+HRT方案461個周期(B組)、促排卵方案36個周期(C組)。3組患者間年齡、BMI、移植胚胎數、囊胚占比及優胚占比均無顯著性差異(P>0.05)。B組及C組轉化日內膜厚度顯著高于A組(P<0.05)(表1)。

表1 患者一般情況比較[M(P25，P75)，(-±s),%]

二、患者妊娠結局比較

三組患者間活產率、流產率、異位妊娠率均無統計學差異(P>0.05)，C組的活產率有高于A、B組趨勢。C組的胚胎種植率顯著高于A、B組(P<0.05)。B組的HCG陽性率、臨床妊娠率顯著高于A組(P<0.05)。C組的HCG陽性率、臨床妊娠率及活產率在3組中最高，但因樣本量小，與其余兩組比較無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 患者妊娠結局比較(%)

三、患者子代圍產期結局的比較

三組患者間單胎子代的早產率、出生體重及出生孕周均無顯著性差異(P>0.05)，但C組的早產率較A組和B組有降低趨勢。本研究中3組的移植囊胚占比均為80%以上，且多數為單囊胚移植，雙胎活產占比僅為10.62%(67/631)，其中C組僅1周期為雙胎。A組、B組間雙胎子代的早產率、出生體重及出生孕周均無顯著性差異(P>0.05)，但均較各自的單胎子代早產率顯著升高，出生體重顯著下降，出生孕周顯著縮短(P<0.01)(表3)。

表3 患者子代出生體重及出生孕周的比較[M(P25，P75)，%]

續表

討 論

PCOS的治療包括控制飲食、運動鍛煉、減重、抗雄激素治療及改善胰島素抵抗等。對有生育需求者，促排卵治療后多數可獲得自然受孕，但仍有25%～30%需進行IVF-ET治療[7]，PCOS患者發生OHSS的幾率高達20%～30%，其中重度OHSS達15%[8]。而IVF促排卵過程中多個卵泡所產生的超生理水平類固醇，會影響內分泌環境及胚胎種植窗，導致子宮內膜容受性降低，繼而出現胚胎種植率及臨床妊娠率下降。因此為了預防OHSS發生及改善妊娠結局，近年來PCOS患者的全胚冷凍策略獲得了越來越多的關注，然而適合PCOS患者的最佳內膜準備方法尚未確定。

我們發現，PCOS患者應用GnRH-a+HRT方案的HCG陽性率、臨床妊娠率顯著高于HRT方案(P<0.05)。GnRH-a可以改善內膜容受性，避免自發排卵，從而降低周期取消率、增加妊娠率，并能更好地控制治療周期及移植時間[9]。多項研究發現GnRH-a+HRT方案的胚胎著床率和臨床妊娠率顯著高于HRT方案[10-11]。我們已知，PCOS患者較高的黃體素生成素(LH)水平使得抗苗勒管激素與雄激素的分泌增加，而升高的雄激素與子宮內膜表面雌激素受體競爭性結合，進一步影響了子宮內膜的分泌與增生，損害子宮內膜容受性[12-14]；PCOS患者應用GnRH-a預處理可有效降低LH水平，從而減少對子宮內膜容受性的不利影響。HRT方案由于缺乏GnRH-a對垂體的抑制最終會導致LH升高，升高的LH水平對胚胎的種植窗會產生消極影響[9]。

我們的數據表明3種方案的活產率、流產率、異位妊娠率不存在顯著性差異(P>0.05)，其中HRT方案與GnRH-a+HRT方案的活產率類似。而應用GnRH-a預處理會導致患者的治療費用及周期時間顯著增加[15]。2021年我中心的一項回顧性研究發現，與HRT方案比較，GnRH-a預處理并不能提高PCOS患者FET周期的活產率[16]。

值得注意的是，雖未達到統計學差異，但促排卵方案進行內膜準備的FET周期HCG陽性率、臨床妊娠率、活產率方面均較HRT方案和GnRH-a+HRT方案有增高趨勢，尤其是活產率的增幅超過15%。2019年一項來自中國的回顧性研究發現，在調整混雜因素后，PCOS患者FET周期中促排卵方案準備內膜的活產率顯著高于HRT方案[17]。2021年Aslih等[18]通過比較PCOS女性FET周期應用來曲唑誘導排卵與HRT方案發現，來曲唑能顯著提高臨床妊娠率。來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，對雌激素受體無拮抗作用，是基于正常的中樞反饋誘導的單個卵泡發育，可以有效阻斷雄激素向雌激素轉化[19]。2019年Peigné等[20]的一項回顧性研究發現，在調整混雜因素后，促排卵方案的活產率顯著高于HRT方案，該項研究提示PCOS患者的一線內膜準備方案可能是促排卵方案而非HRT方案，HRT方案存在潛在黃體缺陷的可能。與上述研究不同的是，一項2021年的Meta分析發現促排卵周期與HRT周期在活產率、持續妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率及流產率方面不存在顯著差異，然而應用來曲唑促排卵方案的流產率較HRT周期有降低趨勢[21]。當然，我們的研究中促排卵方案組數據量較小，未來還需要更大樣本量及更嚴謹的前瞻隨機對照研究，以進一步分析探討。

我們發現促排卵方案的胚胎種植率顯著高于GnRH-a+HRT方案和HRT方案，我們推測可能的原因如下：首先，來曲唑阻斷了顆粒細胞中的雄激素向雌激素轉化，以減少卵巢內和血清中雌激素水平[22]，降低的雌激素水平可以減少雌激素受體的泛素化，上述過程可能導致更快的內膜增殖以及子宮和內膜血流的增加，從而對妊娠結局產生正面影響[23]；其次，一些證據表明來曲唑能改善子宮內膜的容受性[17]。Miller等[24]認為子宮內膜整合素avβ3的低表達與IVF的不良預后相關，來曲唑聯合小劑量HMG治療可能通過增加整合素avβ3的表達以改善IVF預后。Ganesh等[25]提到，不明原因性不孕癥女性應用來曲唑可使子宮內膜上皮和基質的容受性標志物顯著增加，如整合素、白血病抑制因子和L選擇素；來曲唑聯合小劑量HMG應用可促使卵泡發育誘發排卵，促排卵過程中產生的雌孕激素可更接近于自然周期，更有利于胚胎著床。

與此同時，我們還發現GnRH-a+HRT方案及促排卵方案的轉化日內膜厚度顯著高于HRT方案(P<0.05)。長效GnRH-a的降調節作用使得子宮內膜表面雌激素受體的表達增加，對外源性雌激素的反應增強，最終促進了子宮內膜生長；而來曲唑聯合小劑量HMG促排卵方案較人工周期方案的子宮內膜更厚，可能是由于來曲唑阻斷雄激素向雌激素轉化，降低雌激素水平[17]，從而降低雌激素受體的泛素化，這一過程導致內膜增殖以及內膜的血流增加[23]。

我們的研究表明，A組、B組的雙胎子代與單胎子代比較，早產率顯著升高，出生體重顯著下降，出生孕周顯著縮短(P<0.01)，單胎子代在早產率、出生體重、出生孕周方面均明顯優于雙胎。我們發現3組患者單胎子代的早產率、出生體重及出生孕周均不存在顯著性差異(P>0.05)，但促排卵方案的早產率較HRT方案和GnRH-a+HRT方案趨于更低。既往有多個研究將HRT方案FET與自然受孕女性進行比較，對其安全性以及對胎兒的影響進行研究，發現HRT周期的不良產科結局明顯升高，包括圍產期死亡率、早產及低出生體重等，并且一些研究發現HRT周期可能與極低出生體重兒和小于胎齡兒相關[26-27]。目前研究已表明雙胎妊娠是導致子代圍產期結局不良的重要因素[28]。因此，我們有理由推測，與GnRH-a+HRT方案和HRT方案比較，促排卵方案的圍產期結局可能更優。

綜上所述，PCOS患者FET周期治療中，GnRH-a降調節聯合HRT與HRT這兩種方案的活產率相似，但長效GnRH-a因價格較高且治療周期時間較長，加重了患者的經濟負擔；PCOS患者采用促排卵方案準備內膜，可能改善其妊娠結局和圍產期結局。

本研究的局限性為研究方法是回顧性分析，且3組間病例數相差較大，今后尚需更大樣本的前瞻隨機對照研究來進一步探討內膜準備方案對PCOS患者FET周期妊娠結局及圍產期結局的影響。