宮腔操作史對體外受精-胚胎移植臨床結局的影響

林幼云，劉蕓，毛麗華

(福建醫科大學?？偱R床醫學院 聯勤保障部隊第九○○醫院生殖醫學中心，福州 350025)

宮腔操作是婦產科一項常見的侵入性操作，運用于檢查、診斷及治療中，包括清宮術、放置或取出宮內節育器手術、手術人工流產、診斷性刮宮術及宮腔鏡手術等[1]。手術人工流產等宮腔操作可能導致輸卵管及盆腔炎癥性疾病，從而增加患者不孕癥的發生風險[2-3]。臨床診療過程中發現既往有宮腔操作史的不孕癥患者助孕成功率較低。胚胎質量和子宮內膜容受性是影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率的關鍵因素，宮腔侵入性操作可能影響子宮內膜容受性從而影響助孕成功率。不同宮腔操作對IVF-ET臨床結局影響的詳細數據較少，因此，本研究以接受胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)的患者為研究對象，在移植整倍體胚胎(盡量排除胚胎因素干擾)的基礎上，分析宮腔操作史是否影響子宮內膜容受性繼而影響IVF-ET的臨床結局，以期更好地指導臨床工作及診療咨詢。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2013年8月至2020年8月于聯勤保障部隊第九○○醫院(原福州總醫院)生殖醫學中心首次行PGT助孕治療的不孕癥患者的臨床資料。納入標準：(1)首次行PGT助孕；(2)行凍融囊胚移植，解凍移植轉化日內膜厚度≥8 mm；(3)已行胚胎移植并有妊娠結局的數據。排除標準(均指本移植周期不存在下述情況；既往存在下述情況，經宮腔操作治療后在移植周期治愈或沒有復發者視為納入研究)：(1)先天性子宮異常(縱膈、鞍形、單角、殘角子宮等)；(2)子宮腺肌癥與子宮內膜結核；(3)輸卵管積液；(4)B超提示子宮內膜息肉；(5)存在宮腔積液、宮腔粘連等。

根據納入與排除標準，共納入580例研究對象，按照有無宮腔操作史將研究對象分為：宮腔操作史組380例，曾接受過人工流產手術、清宮術、診刮術、宮腔鏡手術、放置或取出宮內節育器等手術操作；無宮腔操作組200例。又根據不同宮腔操作方式將宮腔操作史組分為兩個亞組：刮宮組114例，曾接受過人工流產手術、清宮術或診刮術；宮腔鏡組161例，只接受過宮腔鏡手術。宮腔操作史組中剩余105例為接受過多種類型宮腔操作的患者，因其影響因素復雜，無法單獨比較，故未納入亞組比較。

二、研究方法

1.促排卵方案：控制性促排卵(COH)方案選用拮抗劑方案、短效長方案、卵泡期長方案、微刺激方案等。研究對象在進入COH周期前經健康體檢排除重要臟器疾病、傳染病等妊娠禁忌證。

根據卵巢反應性選擇COH方案，促性腺激素(Gn)使用注射用重組人促卵泡素(果納芬，默克雪蘭諾，意大利)，用量根據患者年齡、體質量指數(BMI)及內分泌激素水平進行調整。當至少有2個主導卵泡直徑≥18 mm且60%卵泡直徑大于14 mm時注射絨毛膜促性腺激素(HCG，安徽豐原；艾澤，默克雪蘭諾，意大利)進行扳機。

2.IVF、胚胎培養及檢測：HCG扳機后36～38 h，在陰道超聲引導下經陰道后穹隆穿刺取卵，行常規IVF或卵胞漿內單精子注射(ICSI)，置于G1培養液(Vitrolife，瑞典)微滴中培養。16～18 h后觀察受精情況，除多原核胚胎外，其余胚胎繼續培養至D3，觀察卵裂情況，將卵裂胚轉入含有G2培養液(Vitrolife，瑞典)的微滴進行囊胚培養。至D5/D6/D7，對擴張囊胚滋養層及內細胞團評分均高于C級的囊胚進行活檢，獲取5～8個囊胚滋養層細胞，行染色體整倍性或致病基因檢測，活檢后的囊胚行玻璃化冷凍保存。

3.凍融胚胎移植(FET)：患者通過自然周期或人工周期準備內膜，轉化日內膜厚度>8 mm行FET，于移植日選擇1枚形態學評分最高的優質整倍體囊胚進行解凍移植(將受精正常、第3日細胞數7～9個的Ⅰ、Ⅱ級胚胎及第5/6日4BC或4CB以上者評為優質胚胎)。移植后14 d檢測血β-HCG，若結果為β-HCG>25 U/L，診斷為HCG陽性。移植后28 d行陰道超聲檢查，見妊娠囊者診斷為臨床妊娠；如果妊娠囊位于宮腔內，診斷為宮內妊娠。妊娠28周前的妊娠丟失診斷為流產。

4.觀察指標：一般指標：年齡、BMI，基礎孕酮(bP)、基礎雌二醇(bE2)、基礎卵泡刺激素(bFSH)、基礎黃體生成素(bLH)水平，FET內膜轉化日內膜厚度。結局指標：臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植總周期數)、著床率(著床胚胎數/移植總胚胎數)、流產率(流產周期數/臨床妊娠周期數)、活產率(活產周期數/移植總周期數)。

三、統計學方法

結 果

一、各組患者的一般資料比較

宮腔操作史組、無宮腔操作組及宮腔操作史組中刮宮組、宮腔鏡組的BMI及基礎性激素水平均無顯著性差異(P>0.05)；宮腔操作史組及宮腔鏡組的年齡顯著高于無宮腔操作組(P<0.05)，宮腔操作史組及刮宮組的轉化日內膜厚度顯著薄于無宮腔操作組(P<0.05)，刮宮組的轉化日內膜厚度顯著薄于宮腔鏡組(P<0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料比較(-±s)

二、宮腔操作史對各組患者PGT助孕結局的影響

宮腔操作史組及宮腔鏡組的著床率、臨床妊娠率及活產率均顯著低于無宮腔操作組(P<0.05)，流產率顯著高于無宮腔操作組(P<0.05)。刮宮組的流產率顯著高于無宮腔操作組(P<0.05)，而著床率、臨床妊娠率及活產率均與無宮腔操作組無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者首次PGT助孕結局比較(%)

三、年齡矯正分析

考慮到無宮腔操作組患者年齡顯著小于宮腔操作史組及宮腔鏡組(P<0.05)，為了矯正年齡對患者PGT助孕結局的影響，將年齡、有無宮腔操作史及子宮內膜厚度納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡和子宮內膜厚度與本研究患者PGT助孕妊娠結局(著床率、臨床妊娠率、活產率及流產率)無明顯相關性(P>0.05)，有無宮腔操作史則是影響PGT助孕結局的獨立影響因素(P<0.05)(表3、4、5)。

表3 多因素Logistic回歸分析影響活產率的因素

表4 多因素Logistic回歸分析影響流產率的因素

表5 多因素Logistic回歸分析影響著床率和臨床妊娠率的因素a

討 論

隨著社會發展和生活模式改變，不孕不育癥的發生率逐漸升高。有數據顯示，中國育齡期女性不孕癥的發生率約為15.5%[4]，輔助生殖技術(ART)是不孕不育癥的有效治療手段。胚胎質量和子宮內膜容受性是影響ART妊娠結局的兩個關鍵因素。近年來，PGT的出現和發展為ART提供了新的技術支撐，PGT可以篩選出整倍體胚胎，保證移植優質的整倍體胚胎，而子宮內膜容受性的影響仍是生殖醫生關注的重點。

子宮內膜容受性是子宮內膜允許胚胎定位、黏附、穿透、植入使得胚胎著床的能力[5]，受到性激素水平、COH方案、子宮動脈血流、免疫狀態等多種因素的干擾，影響胚胎移植的妊娠結局。在臨床診療中，發現有宮腔操作史的患者行ART助孕時成功率較低，提示既往宮腔操作史可能影響子宮內膜容受性，繼而影響妊娠結局。本研究以接受PGT檢測的患者為研究對象，在移植整倍體胚胎的基礎上，努力排除胚胎因素對妊娠結局的影響，更有利于分析宮腔操作史是否對子宮內膜容受性產生影響，從而影響IVF-ET臨床結局。

在本研究一般資料的比較中，宮腔操作史組與無宮腔操作組在年齡上有顯著性差異(P<0.05)，亞組分析的結果顯示，宮腔鏡組的年齡顯著大于無宮腔操作組(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析矯正年齡因素后提示，年齡與妊娠結局無明顯相關性(P>0.05)。這可能因為隨著年齡增加及不孕年限延長，患者的病情復雜性增加，接受宮腔操作的概率較大。有研究表明年齡較大的育齡期女性發生宮腔異常如子宮內膜息肉的可能性增大，從而增加了宮腔鏡手術的概率[6-7]。因胚胎質量是影響不同年齡妊娠結局的主要因素[8-9]，為盡量控制胚胎質量對本研究結果的影響，我們選擇PGT人群為研究對象，移植胚胎均為經檢測合格的優質整倍體胚胎。

本研究結果顯示，宮腔操作史組與無宮腔操作組的轉化日內膜厚度存在顯著性差異(P<0.05)，這一差異主要體現在刮宮組患者的內膜顯著薄于無宮腔操作組(P<0.05)。這與Azumaguchi等[10]研究認為刮宮與子宮內膜變薄顯著相關(P<0.05)的結論相似。本研究中，所有納入患者行FET前內膜準備時，均會予以各種有利于內膜生長的方法使內膜達到較佳狀態時再進入FET周期，但刮宮組患者轉化日的內膜厚度仍顯著低于無宮腔操作組(P<0.05)，提示刮宮術可能對內膜造成永久性損傷。

本研究中宮腔操作史組的著床率、臨床妊娠率、活產率均顯著低于無宮腔操作組，流產率顯著高于無宮腔操作組(P均<0.05)；具體分析刮宮組和宮腔鏡組發現，刮宮組與無宮腔操作組比較，著床率、臨床妊娠率及活產率均無顯著性差異(P均>0.05)，流產率顯著高于無宮腔操作組(P<0.05)。Wang等[11]的研究結果表明有手術流產史的患者行ART助孕治療后，與無流產組相比流產率顯著增加(P<0.05)，而兩組的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產率均無顯著性差異(P>0.05)；將有流產史組分為手術流產亞組及藥物流產亞組進行比較發現，手術流產組的流產率顯著高于藥物流產組，活產率顯著低于藥物流產組(P均<0.05)，著床率和臨床妊娠率則無顯著性差異(P>0.05)。Meng等[12]研究發現手術流產組的子宮內膜厚度顯著小于無手術流產組[(9.0±1.6) mm vs.(9.4±1.9) mm，P=0.01]，而兩組的著床率、臨床妊娠率、流產率及活產率均無顯著性差異(P>0.05)。Tam等[13]的研究結果也表明非不孕癥人群手術流產與藥物流產后的遠期妊娠率和妊娠結局并無統計學差異(P>0.05)。本研究中刮宮組與無宮腔操作組比較，著床率、臨床妊娠率及活產率均無顯著性差異，與前述文獻[11-13]結果較一致，分析其可能原因有：首先，雖然刮宮組患者轉化日內膜厚度顯著薄于無宮腔操作組，但仍>8 mm；有研究表明子宮內膜厚度大于8 mm時妊娠結局沒有顯著變化[14]。其次，有研究認為刮宮對子宮內膜的輕微損傷能誘導增殖期子宮內膜蛻膜化，改變子宮內膜細胞因子和生長因子等的分泌，進而改善子宮內膜容受性，更有利于胚胎著床[15-16]。因此，宮腔操作史組與無宮腔操作組間妊娠結局的差異可能是由宮腔鏡組的差異引起的。

之前的兩項多中心隨機對照試驗表明，有宮腔鏡手術組與無宮腔鏡手術組相比，活產率的并無顯著性差異(P>0.05)[17-18]。但Kilic等[19]的研究有不同結論，認為宮腔鏡檢查可能對妊娠結局產生積極的影響。而本研究中宮腔鏡組的著床率、臨床妊娠率及活產率都顯著低于無宮腔操作組(P<0.05)，流產率顯著高于無宮腔操作組(P<0.05)。分析其原因可能為：一方面可能是宮腔鏡手術對內膜造成損傷，降低了子宮內膜容受性，從而影響了妊娠結局；另一方面可能是研究人群不同，本研究中行宮腔鏡手術的患者多為陰道超聲監測內膜過程中發現宮腔異常，如懷疑子宮內膜息肉、宮腔粘連、內膜欠均勻或內膜厚度太薄等因素，而Kilic等[19]的研究及前述兩項多中心隨機對照試驗[17-18]的研究人群均為陰道超聲評估宮腔正常者，基礎情況不同等可能導致研究結果的差異。以往的研究結論認為，上述宮腔異常因素會對內膜造成機械性或炎癥性損傷，干擾內分泌功能的正常模式，降低子宮內膜容受性，對妊娠結局造成不利影響[20-21]。

本研究的不足之處在于：不同的促排卵方案可能影響妊娠結局，本文因樣本量有限未分層分析各不同促排卵方案對妊娠結局的影響；結果數據中有些數據未覆蓋；作為回顧性研究，研究結論可能存在一定偏倚。

綜上所述，本研究結果提示，既往宮腔操作會使子宮內膜厚度變薄，對妊娠結局造成不利影響，降低著床率、臨床妊娠率及活產率，增加流產率。刮宮可能通過對內膜的機械性破壞，使子宮內膜變薄，且改變炎癥因子的分泌，干擾胚胎植入，導致高流產率；宮腔鏡手術史對臨床妊娠率、活產率及流產率的影響更明顯可能與宮腔鏡手術前本身的宮腔異常以及宮腔鏡手術操作對內膜的損傷有關。因此，在臨床診療中應避免不必要的宮腔操作；進行生育咨詢時也應考慮到這類既往史對妊娠結局的影響，助孕過程中應給予關注并適當處理。