限制碳水化合物飲食方案對妊娠期糖尿病患者妊娠期胰島素應用及血脂代謝的影響

崔銘萱，李雪寧，盧露露，趙世隆，郭倩穎

(北京大學人民醫院臨床營養科，北京 100044)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)在全球范圍內的發病趨勢逐年上升，2013年我國多中心臨床研究結果顯示，GDM的發病率高達17.5%；近年流行病學研究發現，北京地區GDM發病率高達19.7%[1-2]。孕期血糖管理不當，會導致早產、難產、羊水過多、巨大兒、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內、新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒低血糖等不良妊娠結局。從長期影響來看，有GDM病史的女性遠期發生肥胖、糖尿病和心血管疾病風險明顯增加，GDM患者的子代發展為2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征的風險也明顯增加，GDM嚴重威脅母兒健康[3-4]。此外，在GDM患者妊娠中存在脂質代謝紊亂[5]。研究發現，母體脂質代謝為胎兒生長發育的關鍵決定因素之一，GDM孕婦血脂異常增加了巨大兒的發生風險[6]。

醫學營養治療(Medical nutritional therapy，MNT)是臨床條件下對患者采取營養干預措施的總稱，包括對患者進行個體化營養評估及營養診斷，制定相應的營養干預方案等[7]，其有效性已得到廣泛證實，并已實際應用到臨床工作中。針對GDM患者的MNT干預，即通過調整飲食結構，在維持正常營養狀態的前提下，糾正已發生的糖脂代謝異常，促使患者的血糖達標，降低母體及胎兒并發癥的發生風險[8]。目前，大多數研究證實，約70%～85%的GDM患者可通過改變生活方式來控制血糖[9]；如果經飲食加運動管理后血糖不達標，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過妊娠期控制標準者，需要啟用胰島素治療[10]。碳水化合物(Carbohydrate，CHO)是對餐后血糖影響最大的常量營養素，因此，限制CHO飲食(Carbohydrate-restricted dietary，CRD)模式是一種常見的MNT干預方案。GDM的MNT干預即包括對CHO分布、類型和數量的膳食指導[11-12]，通常建議孕婦在確保孕期營養充足的前提下適當限制CHO總攝入量，同時少食多餐有助于控制餐后血糖水平[11]。本研究中使用的CRD模式包括限制全天CHO攝入量和限制每餐CHO攝入量。但是，目前CRD模式對于GDM藥物治療率的影響尚不明確，因此，本研究擬通過分析GDM治療過程中CRD聯合胰島素治療對血糖管理的作用，探索CRD方案對糖脂代謝相關指標的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年7月至2020年1月于我院分娩的GDM孕婦進行回顧性病例對照研究。

納入標準：(1)于我院規律產檢并分娩；(2)GDM診斷明確；(3)既往行CRD干預前為自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)孕前診斷為糖尿??；(2)孕前血脂異常；(3)患有嚴重系統性疾?。?4)患有庫欣綜合征、感染或其他糖皮質激素治療疾?。?5)嚴重產后合并癥；(6)新生兒Apgar評分異常。

共納入265例患者。根據產檢過程中是否接受過CRD干預及CRD干預方案的執行度分為兩組：將接受過CRD方案指導且執行度>50%的孕婦作為CRD組(n=152)，未接受過CRD方案指導或方案執行度<50%的孕婦作為非CRD組(n=113)。

二、研究方法

1.臨床資料收集：收集納入患者的一般資料，包括年齡、體質量指數(BMI)、孕早期空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、孕期增重、妊娠期間臨床營養科的就診經歷以及接受MNT情況等。通過查閱病歷資料進行孕產婦既往史、孕產史、孕期藥物醫囑、血糖指標、血脂四項指標、產前腹圍、分娩方式、新生兒出生體重和身長等的數據收集。

2.GDM診斷標準：參照2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)發布的診斷標準[13-14]：正常孕婦服糖前、服糖后1 h和2 h這3個時間點血糖值應分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L(92 mg/dl、180 mg/dl、153 mg/dl)，任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。孕期血脂異常判斷標準依據目前關于妊娠期正常參考范圍的最新文獻資料[15]，數值結果超過參考值范圍的情況定義為血脂異常。

3.CRD治療方案：孕中晚期CRD膳食計劃的每日總能量規定為1 800～2 200 kcal，能量計算根據Henry’s公式[16]以及孕周和BMI、孕期增重等人體測量數據。本研究的CRD方案：餐次為5～7 次/d；CHO、脂肪和蛋白質三大供能營養素的總體分布基本一致，其中CHO占45%～50%，脂肪占25%～30%，蛋白質占20%～25%；制定三餐后20～30 min的輕到中度體力活動作為運動計劃。根據美國國家科學院醫學研究所(IOM)的建議[17]，如果患者超重(孕前BMI≥24 kg/m2)或孕期增重已經達到或超過妊娠期標準(低體重孕婦增重11.0～16.0 kg，正常體重孕婦增重8.0～14.0 kg，超重孕婦增重7.0～11.0 kg，肥胖孕婦增重5.0～9.0 kg)[18]，預計的能量需求將減少30%。

4.觀察指標：比較兩組患者的一般臨床資料、孕期胰島素治療情況和血脂四項。一般臨床資料包括：年齡、BMI、孕產史、孕早期FPG、HbA1c、孕期增重、產前腹圍、分娩方式、新生兒出生體重和身長。孕期胰島素治療情況包括：根據孕期醫囑判斷孕婦是否接受胰島素治療及治療初始孕周；血脂四項包括：孕中期及孕晚期總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)。

三、統計學分析

結 果

一、一般臨床資料比較

兩組間年齡、BMI、孕早期FPG、HbA1c、孕期增重、產前腹圍、分娩方式、新生兒出生體重和身長比較均無顯著性差異(P>0.05)，CRD組的經產婦占比顯著高于非CRD組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組一般臨床資料比較[M(P25，P75)，n(%)，(-±s)]

二、兩組間應用胰島素治療情況比較

兩組間胰島素治療率比較無顯著性差異(P>0.05)，CRD組應用胰島素治療的初始孕周較非CRD組顯著延后(P<0.05)(表2)。

表2 兩組應用胰島素治療情況比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者孕中期和孕晚期血脂異常率情況比較

孕中期兩組間TC異常率、TG異常率和HDLC異常率比較均無顯著性差異(P>0.05)，CRD組的LDLC異常率顯著低于非CRD組(P<0.05)(表3)。孕晚期兩組間TC異常率、TG異常率、HDLC異常率和LDLC異常率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 孕中期兩組血脂異常率比較[n(%)]

表4 孕晚期兩組血脂異常率比較[n(%)]

四、Logistic回歸分析GDM患者妊娠期CRD聯合胰島素治療的危險因素

采用二分類Logistic回歸分析發現，年齡[OR=1.13，95%CI(1.01，1.27)，P=0.03]、孕早期FPG[OR=8.20，95%CI(2.12，31.81)，P<0.01]和產前腹圍[OR=1.08，95%CI(1.01，1.14)，P=0.02]是GDM患者妊娠期CRD聯合胰島素治療的危險因素(表5)。

表5 GDM患者妊娠期CRD聯合胰島素治療危險因素的Logistic回歸分析

討 論

MNT對于改善GDM具有重要作用，是GDM治療的基石[19]。MNT的主要目標是在不出現酮癥的基礎上使孕期血糖水平達到正常標準，同時維持孕期母體及胎兒的營養狀況、確保孕婦正常的孕期體重增長及胎兒生長發育[20]。此外，MNT干預GDM可作為妊娠期人群健康飲食模式轉變的一個起點，有利于分娩后健康飲食模式的持續，對2型糖尿病等遠期代謝性疾病的發生具有一定的預防作用[11]。

研究發現，飲食中CHO的數量和類型會影響孕婦的血糖，目前大多數膳食指南建議限制CHO的攝入量或食用低血糖指數的CHO[21-22]。相關研究通過限制妊娠期能量攝入(如減少CHO攝入量或改變CHO類型)及規范日?；顒恿康确椒▉砜刂迫焉锲谘?，減少或減緩GDM患者妊娠期間的體重增加[23]。目前，針對GDM患者妊娠期飲食策略及評價的研究較少，并且對于母嬰結局是否有益結論不一[24]。Wan等[25]研究發現，改良的CHO膳食干預策略與中國GDM患者的血糖控制和圍產結局相關。

目前，大多數研究關注GDM患者孕期血糖相關指標以及圍產結局等方面[4，12]。相關指南及研究證實，營養干預是GDM的初始治療方法，營養干預效果不佳后再行藥物治療[12，26]。有研究發現，以攝入高質量的復雜CHO為特征的低血糖指數飲食可以減少胰島素的治療率，降低巨大兒的發生風險[27]。胰島素的使用在臨床上可能受到多種因素的影響，GDM患者對于CRD方案的執行率也會影響其干預的有效性。本研究發現，兩組間胰島素治療率比較無顯著性差別(P>0.05)，但CRD組進行胰島素治療的起始孕周顯著晚于非CRD組(P<0.05)。本研究結果從CRD干預推遲了應用胰島素治療時機的角度證實了CRD方案對于GDM臨床治療的有效性。

本研究對GDM患者妊娠期CRD聯合胰島素治療的危險因素進行了初步探索。Logistic回歸分析結果提示，對于高齡、孕早期FPG較高或產前腹圍較高的GDM孕婦，單純應用CRD進行干預的有效性降低。有研究發現，僅通過改變生活方式未能實現良好血糖控制的GDM患者可能具有包括年齡、BMI等一般臨床資料異常的基線特征[28]。這類特殊型GDM患者需要營養干預+胰島素治療及更加嚴格的風險篩查和早期診斷[29]。Barnes等[29]研究發現，妊娠年齡>30歲、GDM早期診斷(妊娠<24周)和空腹FPG≥5.3 mmol/L是GDM患者胰島素治療的獨立危險因素，本研究結果與之相似。因此，對GDM患者早期進行包括血糖、年齡、腹圍等風險控制，對于提高CRD干預的有效性至關重要。

GDM患者的糖脂代謝存在一定的相互作用。本研究發現，CRD對于GDM血糖及血脂的調控均存在一定作用，CRD干預能夠使孕中期LDLC水平異常發生率顯著降低(P<0.05)。一項納入了60篇研究的薈萃分析發現，GDM患者妊娠期TG和非HDLC顯著高于正常妊娠婦女，而HDLC水平顯著低于正常妊娠婦女(P<0.05)[30]。GDM患者血脂異常時可能影響胎兒的生長發育，一項前瞻性研究發現，在GDM孕婦中，母體TG和游離脂肪酸水平與大于胎齡兒的發生具有顯著相關性[31]。本研究初步證實，CRD對于改善GDM患者孕中期LDLC水平具有一定的作用。Wang等[32]研究發現，特定形式的CRD干預能夠起到改善GDM患者血脂代謝、控制孕期體重增長及改善妊娠結局等作用。

綜上所述，CRD對GDM患者妊娠期的血糖管理可能通過延遲胰島素的應用來實現，CRD在改善GDM血糖的同時對于血脂代謝同樣存在重要影響，對于臨床營養相關工作具有積極的指導作用。