子宮內膜異位癥合并不孕癥患者基礎FSH和AMH水平及其與獲卵數的相關性研究

劉闖，王紅娜，張翠翠，孫超，李勝男，張建芳

(空軍軍醫大學西京醫院婦產科生殖醫學中心，西安 710000)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)也稱內異癥，是育齡婦女的常見病，被認為是慢性病，需要進行長期管理。2015年中華醫學會婦產科學分會發布了EMs合并不孕癥的診療指南[1]，指出對于存在高危因素(年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發性不孕者等)者，應積極行輔助生殖技術(ART)助孕。在ART助孕過程中，卵巢儲備功能評估通常采用血清基礎FSH(bFSH)、抗苗勒管激素(AMH)以及基礎竇卵泡計數(AFC)結合雌孕激素水平進行評估。然而，在EMs合并不孕癥患者中，尤其是卵巢巧克力囊腫(簡稱巧囊)和子宮腺肌癥患者，血清中bFSH和AMH濃度是否受到影響，以及bFSH或AMH與獲卵數的相關性是否發生改變，尚未見相關報道。因此，本研究結合我中心近4年的數據，采用回顧性隊列研究，探討EMs合并不孕癥患者血清中bFSH和AMH的變化以及其與獲卵數的相關性，以期為臨床診療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院婦產科生殖醫學中心2018年1月1日至2021年8月31日行常規體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者的臨床資料。

納入標準：年齡≤38歲，首次行ART助孕；EMs(經B超確診為巧囊或子宮腺肌癥)合并不孕和單純輸卵管梗阻性不孕患者(不孕因素有且只有輸卵管梗阻)；行IVF授精；移植胚胎質量為中等及以上。

排除標準：切除一側卵巢者；多囊卵巢綜合征患者；曾行宮腔鏡或腹腔鏡手術者；男方精子畸形率≥99%；促排卵方案為自然周期或微刺激周期；宮腔粘連或子宮畸形者；bFSH和AMH未錄入病例系統者。

最終納入符合研究條件的治療周期共589個，以單純輸卵管梗阻性不孕患者為對照組(431個周期)，EMs合并不孕癥患者為EMs組(158個周期)。

二、研究方法

1.血樣采集及激素測定：在月經周期第2～3天上午空腹抽取靜脈血標本4～5 ml，2 000g離心10 min，分離血清待測。應用德國羅氏cobase e411全自動化學發光分析儀及配套試劑檢測血清中AMH和bFSH值，記錄數據并錄入電子病例管理系統。

2.控制性促排卵：部分巧囊患者曾行巧囊穿刺預處理，促排卵方案同既往研究[2]。當主導卵泡直徑≥18 mm，或至少有3枚卵泡直徑≥17 mm時，根據雌激素水平選擇肌肉注射HCG(珠海麗珠)5 000～10 000 U或艾澤(默克雪蘭諾，意大利)250 μg扳機，34～36 h后B超引導下經陰道穿刺取卵。

3.撿卵：將穿刺取得的卵泡液倒入15 cm培養皿(BD，美國)，通過解剖顯微鏡觀察并尋找卵冠丘復合物。卵冠丘復合物通常為3～5 mm粘液團，且粘液團中有典型的卵和放射冠結構。將所有卵泡液內的卵冠丘復合物收集到卵子培養皿(BD，美國)，用體外受精液(COOK，美國)清洗2次，轉移至37℃、5%CO2、飽和濕度的胚胎培養箱內培養3～4 h，記錄卵冠丘復合物的數目即獲卵數，包括未成熟卵和退化的卵子[3]，錄入電子病例管理系統。

4.觀察指標：收集患者的基礎資料，包括年齡、體質量指數(BMI)、不孕年限、不孕類型、不孕因素、bFSH和AMH水平等；促排卵方案及獲卵數。主要觀察指標：bFSH、AMH水平和獲卵數。

三、統計學分析

結 果

一、患者一般臨床資料比較

本研究共納入589個周期，其中單純輸卵管梗阻性不孕患者為對照組(431個周期)，EMs合并不孕癥患者為EMs組(158個周期)。與對照組比較，EMs組女方年齡和原發不孕比例顯著增高(P<0.01)；兩組間促排卵方案存在顯著性差異(P<0.01)；兩組間BMI和不孕年限無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、bFSH、AMH水平與獲卵數的關系

與對照組比較，EMs組獲卵數、AMH水平顯著降低(P<0.01)，bFSH水平顯著升高(P<0.01)(表2)。針對表1中不齊的基線資料，調整了年齡、不孕類型、促排卵方案等混雜因素，結果顯示EMs組獲卵數[β=-1.62，95%CI(-2.29，-0.94)]和AMH值[β=-0.62，95%CI(-1.01，-0.23)]顯著降低(P<0.01)，bFSH值[β=0.86，95%CI(0.38，1.34)]顯著升高(P<0.01)(表3)。

表2 兩組間獲卵數、bFSH及AMH水平比較[(-±s)，n(%)]

表3 兩組間獲卵數、bFSH及AMH水平多元回歸分析

三、bFSH或AMH水平與獲卵數的交互作用分析

在兩組中，調整不齊的基線資料(年齡、不孕類型和促排卵方案)并進行交互作用分析，結果顯示，兩組內bFSH與獲卵數呈負相關(β<0)，AMH與獲卵數呈正相關(β>0)。EMs組與對照組相比，EMs作為效應因子，bFSH、AMH與獲卵數之間效應值β的絕對值顯著增加(分別為0.55 vs. 0.11；1.28 vs. 0.29)，且差異有統計學意義(P<0.01)(表4)。

表4 EMs對bFSH、AMH與獲卵數的交互作用

四、bFSH或AMH水平與獲卵數的曲線擬合及閾值效應分析

1.bFSH與獲卵數曲線擬合及閾值效應：隨著bFSH的增加，獲卵數均呈下降趨勢。在對照組中，當bFSH≥9.0 U/L時，獲卵數顯著下降，其效應值β(95%CI)為-0.69(-1.19，-0.19)，有統計學意義(P<0.01)；在EMs組，bFSH與獲卵數之間呈線性負相關，效應值β(95%CI)為-0.51(-0.70，-0.33)，有統計學意義(P<0.01)(圖1，表5)。

圖1 bFSH與獲卵數曲線擬合

表5 bFSH和AMH水平對獲卵數的閾值效應分析[β(95%CI)]

2.AMH與獲卵數曲線擬合及閾值效應：隨著AMH的增加，獲卵數均呈上升趨勢，達到閾值時(對照組為2.5 ng/ml，EMs組為3.9 ng/ml)獲卵數達到最大值。在對照組，AMH<2.5 ng/ml時，隨著AMH值的增加，獲卵數增加[β(95%CI)為1.90(1.39，2.40)，P<0.01]，這也意味著當AMH降低時，獲卵數也隨之下降。在EMs組，AMH<3.9 ng/ml時，隨著AMH值的增加，獲卵數增加[β(95%CI)為2.58(2.12，3.04)，P<0.01](圖2，表5)。相反，如果AMH降低，獲卵數也減少。

圖2 AMH與獲卵數曲線擬合

討 論

本研究采用回顧性隊列研究。從入組臨床病例數據分析，與單純輸卵管梗阻性不孕患者(對照組)比較，EMs合并不孕癥患者(EMs組)女方年齡顯著升高[(33.03±4.18)歲 vs.(31.31±4.36)歲]，且原發不孕患者比例亦顯著增多(59.49% vs. 35.03%)(P<0.05)，這可能與EMs患者自然妊娠率降低、等待妊娠時間長有關[4]。另外，在促排卵方案的選擇上，本中心EMs患者大多數選擇長方案或拮抗劑方案，少部分患者選擇了短方案或其他方案，這與患者卵巢儲備功能或反應性不一致有關。

一、EMs對bFSH、AMH水平及卵巢儲備功能的影響

既往研究表明女方年齡[5]、不孕類型[6]、促排卵方案[7]等是影響獲卵數或激素分泌的混雜因素，因此，本研究調整上述混雜因素后結果顯示，與對照組相比，EMs組bFSH增加0.86 U/L，AMH減少0.62 ng/ml，獲卵數減少1.62個，且具有統計學意義(P<0.01)。有學者采用前瞻性對照研究的方法，評估EMs(腺肌癥)對AMH的影響，結果表明腺肌癥組AMH值顯著低于對照組[8]。2015年Hamdan等[9]就EMs對IVF/ICSI的影響進行了Meta分析，同樣發現EMs導致獲卵數減少、bFSH值升高；作者進一步分析了手術治療組和對照組，結果顯示治療后bFSH降到正常水平，且IVF/ICSI助孕后獲卵數得到了改善。然而，有研究認為囊腫剝除手術過程中可能造成卵巢組織損傷、卵泡丟失，術后易出現bFSH升高、卵巢儲備功能下降[10]。在臨床工作中，對于有生育要求的婦女，應充分進行術前評估。EMs對卵巢儲備功能的影響可能是由于：腺肌癥病灶和侵潤的子宮內膜組織影響子宮血流[8，11]；卵巢囊腫占位減少卵巢皮質中竇卵泡的數量，同時破壞正常的卵巢組織，引起卵巢實質改變，直接減少卵泡數目，降低卵巢儲備功能[12]。因此，在臨床促排卵中，根據bFSH和AMH判斷卵巢功能及反應性、選擇促排卵方案以及促性腺激素的使用劑量[13-15]時，需要提高對EMs對這一因素的關注。

二、EMs對性激素(bFSH或AMH)與獲卵數相關性的影響

AMH是由卵巢的小顆粒細胞分泌的二聚糖蛋白，是最接近反映始基卵泡數的指標，目前認為AMH是反映卵巢儲備功能最可靠的指標[17-19]。在卵巢儲備功能下降過程中，抑制素下降導致FSH升高，因此，bFSH和AMH與卵巢儲備功能之間存在相關性[20]，也是ART促排卵過程中促性腺激素使用劑量的參考依據之一。本研究中以EMs為效應修飾因子進行交互作用檢驗，結果顯示EMs增加了bFSH和AMH與獲卵數的敏感性(相關性)，且具有統計學意義(P<0.01)。文獻回顧中尚未見相關報道。Uncu等[8]的研究表明，EMs患者中AMH下降率與基礎AMH值有關，與患者年齡、腺肌癥病灶大小以及竇卵泡數無關，同時作者呼吁需進一步研究EMs是否加速AMH下降，即是否加速卵巢儲備功能的下降。

三、EMs對bFSH或AMH評估卵巢儲備功能閾值的影響

本研究中，在對照組，當bFSH<9.0 U/L時，bFSH每增加1個單位，獲卵數減少0.03個，其差異無統計學意義(P=0.769)(圖1，表5)，提示卵巢儲備功能正常，這與國內專家共識結果基本一致，即當bFSH<10 U/L時提示卵巢儲備功能正常[16]。而在EMs組，bFSH每升高1個單位，獲卵數減少0.51個，且差異有統計學意義(P<0.01)，提示在EMs患者中，bFSH的升高意味著獲卵數下降得更快。在臨床中，雖然多數時候認為bFSH預測卵巢儲備功能的敏感度和特異度均比較低[16]，但對于EMs患者而言，bFSH與獲卵數之間的敏感性增加。

AMH與卵巢儲備功能正相關。本研究中，在對照組AMH值<2.5 ng/ml時，隨著AMH增加，獲卵數增加；隨著AMH值下降，卵巢儲備功能開始下降。然而，在EMs組，當AMH<3.9 ng/ml時，AMH每減少1個單位，獲卵數減少2.58個，與對照組相比(AMH每減少1個單位，獲卵數減少1.90個)卵巢儲備功能下降更為嚴重，也就是說，對于正常人群，AMH<2.5 ng/ml時卵巢儲備功能才開始下降；而對于EMs患者，AMH<3.9 ng/ml時卵巢儲備功能就開始下降，需引起臨床醫生的關注。

以往的研究大多關注AMH或bFSH水平與獲卵數的相關性[21-22]，并未進行閾值分析。我國專家共識指出，1.0 ng/ml

本研究為回顧性研究，EMs患者的納排標準中只納入了與不孕不育密切相關且發病率較高的因素，即巧囊和腺肌癥的患者，具有一定的局限性。

綜上所述，本研究結果提示EMs影響血清bFSH和AMH的水平，減少了IVF周期獲卵數，即降低了卵巢儲備功能；同時發現EMs患者中，bFSH升高、AMH下降，尤其是AMH<3.9 ng/ml時獲卵數就開始下降，提示卵巢儲備功能減退。