聯合應用地佐辛和瑞芬太尼在無痛人流術中的研究

王金彩，王秋平，孫國華，代玉紅

山東省青州市婦幼保健院麻醉科，山東濰坊 262500

臨床在妊娠期中為預防胎兒發生先天畸形或遺傳病等情況會選擇人工介入的方式終止妊娠，意外懷孕后也通常將人工流產作為一種補救措施[1]。隨著科學技術的發展，醫療技術也取得較大的發展，為緩解人工流產過程中孕婦的疼痛感，促進手術的順利開展，無痛人工流產術應運而生。由于術中痛感較輕，因此無痛人流術為大多數終止妊娠的孕婦所接受，該項手術在臨床中也取得較為廣泛的推廣應用[2]。丙泊酚是無痛人流術中一種常用的藥物，具有鎮痛作用，但在臨床應用中鎮痛效果不甚顯著，且大劑量使用此藥物有較大風險發生呼吸抑制，因此需聯合其他鎮靜藥物進行使用[3]。丙泊酚多與阿片類藥物聯合用藥且效果較為理想，地佐辛是一種阿片類止痛藥物，瑞芬太尼是一種芬太尼類阿片受體激動劑。相關研究表明，丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛優于丙泊酚聯合瑞芬太尼的麻醉效果[4]。基于此，本研究選取2019 年6 月—2020 年12 月山東省青州市婦幼保健院收治的86 例行無痛人流孕婦，就丙泊酚聯合瑞芬太尼與丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛在無痛人流術中的麻醉效果展開探討，以期為相關研究提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86 例行無痛人流術的孕婦作為研究對象，根據入院順序依次分為觀察組及對照組，每組43 例。對照組：年齡20～27 歲，平均（23.14±1.23）歲；妊娠時間35～64 d，平均（45.79±8.41）d；無流 產 史 與 有 流 產 史 各14 例（32.56%）、29 例（67.44%）；ASA 分級：Ⅰ級24 例（55.81%），Ⅱ級19例（44.19%）。觀察組：年齡21～26 歲，平均（23.25±1.17）歲；妊娠時間36～65 d，平均（46.15±9.13）d；無流 產 史 與 有 流 產 史 各15 例（34.88%）、28 例（65.12%）；ASA 分級：Ⅰ級23 例（53.49%），Ⅱ級20例（46.51%）。兩組孕婦一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院醫學倫理會批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①孕婦經臨床診斷均符合無痛人流相關指征；②孕婦孕周均不超過14 周；③孕婦閱讀知情書，簽字確認后表示同意參與研究。

排除標準:①合并心、肺等器質性病變者或凝血功能障礙者；②術前使用免疫抑制劑等藥物治療者；③對鎮痛藥物有依賴性者。

1.3 方法

所有行無痛人流術的孕婦均給予靜脈用藥、心電監測、吸氧等處理。

對照組（行丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉）：囑患者術前空腹時長至少8 h，入室后取1 μg/kg 瑞芬太尼（國藥準字H20030197）行小壺滴注，消毒鋪巾后取丙泊酚（國藥準字H20010368）以2 mg/kg維持4 mg/s速度進行誘導，孕婦睫毛無反射后進行手術。

觀察組（行丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛麻醉）：囑患者術前空腹時長至少8 h，入室后取5 mg地佐辛（國藥準字H20080329）靜脈滴注處理，消毒鋪巾后取丙泊酚（國藥準字H20010368）以2 mg/kg 維持4 mg/s 速度進行誘導，之后小壺滴注瑞芬太尼（國藥準字H20030197）1μg/kg，孕婦術中出現體動現象時追加丙泊酚，20～30 mg/次。若孕婦發生脈搏血氧飽和度低于93%或呼吸暫停超過10 s 的情況時，應及時托其下頜，行加壓吸氧等操作方式進行處理；若孕婦發生平均動脈壓較其基礎值降低30%以上或心率低于50 次/min 時，則取阿托品或麻黃素以靜脈注射處理。孕婦睫毛無反射后進行手術。

1.4 觀察指標

比較兩組孕婦的臨床指標、麻醉效果、不良反應、血流動力學指標及血氧飽和度。①臨床指標：誘導時長計算為注射丙泊酚開始到睫毛反射消失為止，清醒時間計算為手術結束到喚醒睜眼，定向力恢復時間計算為手術結束到清楚所處地點；視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）標準：0分＜無痛≤1分，1分＜中度疼痛≤4分，4分＜重度疼痛≤8分，8分＜難以忍受的疼痛≤10 分。②麻醉效果評價：Ⅰ級：無體動現象；Ⅱ級：體動現象輕微，但不影響手術開展；Ⅲ級：體動現象明顯，對手術操作造成嚴重影響。體動發生率=1-（Ⅰ級孕婦人數/43）×100.00%。③不良反應：包括圍術期嘔吐、心動過緩、呼吸抑制。④血流動力學指標及血氧飽和度：記錄孕婦術前（T0）、術畢（T1）及術后（T2）的平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比

兩組孕婦誘導時長、清醒時間及定向力恢復時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組孕婦丙泊酚總用量、術后VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標對比(±s)

表1 兩組臨床指標對比(±s)

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值誘導時長（min）1.07±0.12 1.10±0.17 0.945 0.347清醒時間（min）0.51±0.54 0.47±0.69 0.299 0.765定向力恢復時間（min）5.74±0.71 5.98±0.86 1.411 0.162丙泊酚總用量（mg/kg）2.05±0.19 2.41±0.34 6.061＜0.001術后VAS評分（分）1.48±1.51 3.12±1.97 4.333＜0.001

2.2 兩組麻醉效果對比

觀察組孕婦體動發生率34.88% 較對照組62.80%低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.3 兩組不良反應發生率對比

觀察組不良反應總發生率2.33%較對照組孕婦18.60%低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發生率對比[n(%)]

2.4 兩組血流動力學指標、血氧飽和度對比

兩組孕婦術中、術后HR 指標、術后MAP 指標較術前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后MAP 指標較術前差異無統計學意義（P＞0.05），血氧飽和度指標在術前、術中及術畢均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組血流動力學指標、血氧飽和度對比(±s)

表4 兩組血流動力學指標、血氧飽和度對比(±s)

注：*與同組T0相比，P＜0.05

指標MAP（mmHg）HR(次/min）SpO2（%）時間T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組（n=43）81.96±9.49（71.27±5.51）*78.12±8.47 82.54±8.21（69.79±7.14）*（71.73±6.35）*97.68±1.51 96.54±2.39 97.28±1.61對照組（n=43）78.43±9.63（72.53±5.67）*79.67±9.61 80.91±8.49（71.94±6.06）*（72.51±6.24）*97.55±1.42 97.26±2.64 97.34±1.57 t值1.712 1.045 0.793 0.905 1.505 0.575 0.411 1.326 0.175 P值0.090 0.299 0.430 0.368 0.136 0.567 0.682 0.189 0.862

3 討論

隨著社會發展及科學技術水平的提升，醫療技術水平也取得較大的發展進步，人們生活水平的提高使其對疾病治療效果有了更高的要求和標準。對于需要終止妊娠的孕婦而言，無痛人流術作為一項痛感較低的引產手術，較易取得心理層面的接受[5]。一般情況下，人工流產術中會應用鎮痛藥物，并采取針對性較強的心理疏導方式以緩解孕婦的不良情緒及恐懼感[6]。丙泊酚作為人工流產術常用的鎮靜藥物之一，具有起效快、作用時間短等特點，且不易積蓄在孕婦體內，藥物產生的不良反應較少，患者術后可在較短時間內蘇醒。但其在鎮靜效果方面具有一定局限性，術中孕婦易出現應激反應如肌肉震顫及肢體扭動等，不利于手術的正常開展，且使手術難度加大，時間延長[7]。若加大該藥物的使用劑量，則會對孕婦的呼吸循環系統產生較為顯著的抑制作用，為使其發揮較好的鎮靜效果，臨床多將其與瑞芬太尼、地佐辛等阿片類藥物進行聯合使用[8]。瑞芬太尼是一種阿片受體激動劑，以靜脈方式用藥，具有起效迅速、作用時間短等特點，但易使孕婦出現惡心、嘔吐以及呼吸抑制等不良反應[9-10]。地佐辛是一種阿片受體拮抗劑新型藥物，可作用于κ、μ阿片受體，對痛覺傳導區產生干擾，具有較強大、穩定的鎮痛效果，由于其對μ受體有較低的親和力，可減少相關不良反應[11]。

孕婦行全身麻醉術后通常產生疼痛、惡心及嘔吐等情況，可導致其出現不同程度的不適感，延長住院時間并增加相關住院費用，降低孕婦對于手術的滿意度[12]。相關研究指出，地佐辛在確保良好鎮痛效果的同時，可有效降低不良反應的發生率。本項研究結果提示，無痛人工流產中使用地佐辛進行麻醉具有較理想的鎮痛效果，但需進一步研究地佐辛用于無痛人流術中取得最佳麻醉鎮痛效果所需劑量[13]。對孕婦宮頸進行機械性擴張易導致其迷走神經產生興奮，引發心律失常、心動過緩及血壓降低等情況，部分患者會于無痛人流術中或術后發生驚厥，因此在無痛人流術麻醉時均應給予孕婦心電監護，以便及時發現問題并處理[14]。

本研究將該院行無痛人流術的孕婦納入研究，并以隨機分組的形式對丙泊酚聯合瑞芬太尼與丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛的應用效果進行比較，結果顯示，丙泊酚聯合瑞芬太尼與丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛麻醉后，孕婦誘導時長、清醒時間及定向力恢復時間相近。人工流產術后，大部分孕婦可在術后10 min 左右恢復定向力及意識。本研究中，兩組孕婦均于10 min 內清醒并恢復定向力。因此VAS評分于術畢10 min后進行會取得更加可靠的結果，術后，觀察組孕婦的VAS 評分較對照組低（P＜0.05）。表明丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛麻醉鎮痛效果更好。究其原因，地佐辛的清除半衰期在體內作用時長較長，且超前鎮痛效果良好，術前使用該藥物可將術前、術中外周及中樞神經受到各類刺激的敏感反應降低，減輕術中及術后疼痛感。部分研究表明，使用地佐辛進行超前鎮痛有利于減少術中追加的麻醉藥量[15]。本研究顯示，丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛組孕婦丙泊酚總用量（2.05±0.19）mg/kg顯著低于丙泊酚聯合瑞芬太尼組孕婦丙泊酚總用量（2.41±0.34）mg/kg（P＜0.05）。

MAP 指標的變化多用于各類麻醉用藥指標的比較中。通常情況下，孕婦血流動力學指標易因手術導致的應激反應而發生變化，出現心率增快、血壓增高等情況[16]。由于麻醉藥會對神經產生阻滯作用，可降低外周血管的阻力，抑制循環系統，導致血壓下降，血壓降低幅度以麻醉初始用藥階段更為明顯，之后呈現逐漸增高的趨勢。本研究結果顯示，觀察組 孕婦術 中、術后MAP（71.27±5.51）、（78.12±8.47）mmHg 與對照組孕婦術中、術后MAP（72.53±5.67）、（79.67±9.61）mmHg 水平相近。黃翠英[17]對麻醉藥物應用于無痛人流術的效果進行研究，該研究結果顯示，應用丙泊酚聯合地佐辛的觀察組患者擴宮 后MAP（72.6±12.1）mmHg、蘇 醒 時MAP（78.9±12.6）mmHg 與應用丙泊酚的對照組擴宮后MAP（72.3±12.5）mmHg、蘇醒時MAP（77.9±12.4）mmHg水平相近。本次研究與其具有較高一致性，說明地佐辛對血壓造成的影響不明顯，可有效維持患者的正常生命體征。

分析兩組孕婦的不良反應顯示，觀察組孕婦嘔吐、心動過緩、呼吸抑制不良反應總發生率2.33%較對照組孕婦18.60%低（P＜0.05），說明丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛麻醉效果更具優勢。觀察組孕婦體動發生率34.88%低于對照組62.80%（P＜0.05）。手術在對機體進行切割、分離時，會對機體造成侵入性傷害，引發肌肉不自主顫動，通常以加用麻醉藥的方式減少術中對周圍組織造成的損傷，確保手術順利實施[18]。機體宮頸受到手術造成的機械性擴張時，迷走神經易產生興奮，引發心動過緩，造成血壓降低。觀察組中僅1 例孕婦出現心動過緩，均未出現嘔吐及呼吸抑制現象，表明丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛用藥的優越性。

綜上所述，丙泊酚聯合瑞芬太尼與丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛在無痛人流術中的均具有較好的麻醉效果。相較于應用丙泊酚聯合瑞芬太尼而言，丙泊酚聯合瑞芬太尼及地佐辛應用于無痛人流術中在減少丙泊酚用量，降低孕婦疼痛感，降低不良反應發生率等方面具有顯著優勢。