彩色多普勒超聲血流探測(cè)預(yù)防取卵術(shù)后出血的應(yīng)用價(jià)值分析

柯雪，張艷平，羅雯，王芳，陳穎

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖中心，成都 611731)

1985年Wickland等[1]首次描述了經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)(transvaginal ultra-sound guided oocyte retrieval，TVOR)，該術(shù)式至今仍是卵母細(xì)胞抽吸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TVOR具有操作簡單、用時(shí)短、超聲圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)過控制性促排后的卵巢明顯增大，出血概率顯著增加[2]。對(duì)于部分卵巢移位的患者，穿刺針甚至必須貫穿子宮和(或)膀胱后才能到達(dá)卵巢平面，以上情況造成陰道出血的發(fā)生率為8.6%，陰道出血失血超過100 ml發(fā)生率0.8%，髂血管損傷發(fā)生率0.04%，需要手術(shù)干預(yù)的腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率0.06%～1.3%[3]。

取卵術(shù)造成的出血并發(fā)癥主要包括陰道出血及腹腔內(nèi)出血兩種，前者發(fā)生率較高，后者發(fā)生發(fā)展過程隱蔽，嚴(yán)重時(shí)可能因血管損傷或卵巢破裂致失血性休克。目前國內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道均為針對(duì)嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血的個(gè)案處理措施描述[4-5]，尚無預(yù)防取卵手術(shù)出血的非藥物干預(yù)措施相關(guān)報(bào)道。因此，本研究通過對(duì)比彩色多普勒超聲血流探測(cè)和常規(guī)B超引導(dǎo)兩種取卵方式，分析術(shù)后出血發(fā)生率，評(píng)估彩色多普勒超聲血流探測(cè)在預(yù)防取卵術(shù)后出血的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖中心2019年1月至2022年1月期間行IVF助孕的患者病歷資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因輸卵管因素、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素及不明原因不孕癥等行IVF治療的患者；含既往有宮外孕史、闌尾切除史、盆腔手術(shù)史以及既往腹腔鏡證實(shí)重度盆腔粘連的患者；控制性促排方案均為卵泡期長效長方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：提前排卵患者；既往≥3次取卵術(shù)的患者；生殖道畸形患者；既往凝血功能障礙或合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病患者。

本研究共納入599例患者。根據(jù)取卵過程中超聲引導(dǎo)的方式分為彩色多普勒血流探測(cè)取卵路徑組(A組，190例)，常規(guī)B超引導(dǎo)下穿刺取卵組(B組，409例)。

本研究已通過我院倫理委員會(huì)審批。

二、研究方法

1.控制性促排方案：均為卵泡期長效長方案。于月經(jīng)來潮第2～3天以長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，貝依，3.75 mg/支；上海麗珠制藥)1.875 mg皮下注射，等待20～30 d后啟動(dòng)促性腺激素(Gn)。連續(xù)經(jīng)陰道超聲和血清激素水平測(cè)定監(jiān)控卵泡生長情況，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑大于18 mm，或3個(gè)卵泡直徑大于17 mm予以絨促性素(HCG，2 000 U/支；珠海麗珠制藥)6 000～10 000 U扳機(jī)，34～36 h后行取卵術(shù)。

2.取卵：(1)取卵前如發(fā)現(xiàn)穿刺路徑血管叢豐富、卵巢動(dòng)靜脈位置異常時(shí)術(shù)前行知情告知，選擇彩色多普勒血流探測(cè)取卵。采用三星Medison超聲診斷儀(型號(hào)H60，探頭頻率5.0～9.0 MHz)。患者取膀胱截石位，陰道超聲探頭用無菌隔離保護(hù)套覆蓋，將取卵支架固定于陰道探頭，啟動(dòng)能量多普勒了解陰道壁至卵巢之間靜脈叢及鄰近重要器官(如膀胱等)的血流信號(hào)、卵巢及目標(biāo)卵泡周圍血流信號(hào)，以最大卵母細(xì)胞獲益平面并選擇血流信號(hào)最少的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，并規(guī)劃穿刺路線(圖1)。進(jìn)針后開啟美國COOK負(fù)壓吸引器(型號(hào)K-MAR-5200)，壓力調(diào)至125～132 mmHg，抽吸卵泡液，直至卵泡塌陷。(2)初步估計(jì)取卵路徑安全或患者拒絕術(shù)前血流探測(cè)，則采用常規(guī)B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

圖1 彩色多普勒血流探測(cè)規(guī)劃取卵路徑

3.取卵術(shù)后出血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)出血位置不同分為腹腔內(nèi)出血、陰道穿刺點(diǎn)出血。觀察患者生命體征，疑似腹腔內(nèi)出血(術(shù)后代償性心率加快，血壓下降迅速，陰道超聲探及盆腔液體明顯增多，甚至出現(xiàn)失血性休克等癥狀)的患者根據(jù)血常規(guī)、凝血、生化等指標(biāo)及動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)判斷治療方式(保守治療或手術(shù)探查止血)。初步排除腹腔內(nèi)出血、僅表現(xiàn)為陰道流血的患者，根據(jù)穿刺點(diǎn)滲血情況選擇局部止血方式；治療方式分為局部壓迫止血、陰道填塞止血、住院保守治療止血、腹腔鏡下止血。

4.觀察指標(biāo)：患者基本資料，包括年齡、不孕年限、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、既往盆腔手術(shù)史、卵巢位置、扳機(jī)次日血紅蛋白(Hb)等；取卵情況，包括取卵數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、穿刺路徑經(jīng)過盆腔器官等；出血情況，包括止血方式、止血紗布用量(以血全染紗布作為一個(gè)計(jì)量單位)、平均止血時(shí)間(穿刺點(diǎn)紗布擦拭、按壓至出血停止的時(shí)長，或陰道填塞至取出紗布后未見穿刺點(diǎn)活動(dòng)性出血的時(shí)間間隔)、盆腔積液增加情況(取卵當(dāng)日術(shù)前與術(shù)后患者盆腔積液最大深度差)；出血程度及處理，包括取卵前后Hb差值及入院率等。

根據(jù)出血判定標(biāo)準(zhǔn)[6]分為輕微出血(即時(shí)按壓<2 min)；輕度出血(2 h<陰道填塞<24 h)；中度出血(陰道填塞>24 h或入院觀察藥物止血)，膀胱積血經(jīng)膀胱灌洗出血量估計(jì)為100 ml，歸于中度出血；嚴(yán)重出血(腹腔鏡下或開腹止血)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

本研究共納入599例患者，其中彩色多普勒血流探測(cè)取卵路徑組(A組)190例，常規(guī)B超引導(dǎo)下穿刺取卵組(B組)409例。

兩組患者間年齡、不孕年限、BMI、AFC、AMH水平、多囊卵巢綜合征(PCOS)比例均無顯著性差異(P>0.05)；兩組間既往盆腔手術(shù)史比例、重度盆腔粘連比例以及卵巢高浮(盆腔炎性疾病造成卵巢組織與其他組織粘連而使卵巢位置上移)比例均無顯著性差異(P>0.05)；扳機(jī)次日Hb水平亦無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情況比較[(-±s)，n(%)]

二、穿刺取卵操作過程及出血情況分析

1.取卵操作情況：兩組間取卵術(shù)中雙腔針使用比例、取卵數(shù)及取卵持續(xù)時(shí)間均無顯著性差異(P>0.05)，穿刺路徑經(jīng)過膀胱、子宮比例亦無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 患者取卵操作情況比較[(-±s)，n(%)]

2.穿刺點(diǎn)出血/止血及盆腔積液增值：A組穿刺點(diǎn)壓迫止血及陰道填塞止血發(fā)生率、止血紗布用量、平均止血時(shí)間均顯著低于B組(P<0.05)；兩組間盆腔積液增值無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 患者穿刺點(diǎn)出血/止血及盆腔積液增值比較[(-±s)，n(%)]

3.出血程度及處理：兩組穿刺后出血均較輕微，多數(shù)出血經(jīng)即時(shí)按壓即可止血，需要持續(xù)按壓或陰道填塞處理的出血較少。相對(duì)而言，A組整體術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)，中度出血發(fā)生率亦顯著低于B組(P<0.05)；A組取卵前后Hb差值顯著低于B組(P<0.05)(表4)。

表4 患者出血程度及因出血入院率[(-±s)，n(%)]

B組中出現(xiàn)中度出血20例、重度出血2例；A組中度出血5例，未出現(xiàn)重度出血患者。B組中度出血患者中1例為膀胱積血，在兩組全部19例穿刺路徑經(jīng)過膀胱的患者中也僅此1例，其余均未出現(xiàn)持續(xù)性尿血或膀胱積血。A、B組分別有2例和8例出血入院觀察，A組2例均為止血藥物保守治療；而B組中有2例行腹腔鏡下卵巢修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中根據(jù)Hb下降及盆腔血凝塊大小估計(jì)術(shù)中出血量分別為500 ml及550 ml。

三、影響取卵術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析

將“術(shù)后出血”作為因變量，卵巢高浮、既往盆腔手術(shù)史、取卵數(shù)目、雙腔針操作、彩色多普勒血流路徑探測(cè)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，卵巢高浮、既往盆腔手術(shù)史是取卵術(shù)后出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而彩色多普勒超聲血流路徑探測(cè)是降低出血發(fā)生率的有利因素(P<0.05)(表5)。

表5 患者取卵術(shù)后出血影響因素的Logistic回歸分析

討 論

TVOR是IVF技術(shù)中的常規(guī)手術(shù)操作。取卵時(shí)，穿刺針必須經(jīng)過陰道壁，必要時(shí)還需經(jīng)過子宮頸、宮體、繞過盆腔靜脈叢、穿刺膀胱才能到達(dá)卵巢。最常見的并發(fā)癥是穿刺針造成的陰道側(cè)穹隆出血[5]。Siristatidis等[6]報(bào)道取卵術(shù)后輕微出血的發(fā)生率為18.08%，輕中度出血發(fā)生率5.9%。我們的報(bào)道與之基本一致。嚴(yán)重出血多為腹腔內(nèi)出血，Bodri等[7]報(bào)道嚴(yán)重出血發(fā)生率為0.34%，如誤穿髂血管、腹膜內(nèi)器官等，極少情況下穿刺術(shù)導(dǎo)致髂內(nèi)假性動(dòng)脈瘤引發(fā)致命風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

Levi等[10]對(duì)23 833個(gè)取卵周期進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，獲得卵母細(xì)胞多、手術(shù)時(shí)間長、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、BMI較低、有腹部或盆腔手術(shù)史及盆腔炎病史是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，其研究中54例腹腔出血患者中有16例(29.63%)具有危險(xiǎn)因素。取卵術(shù)后穿刺點(diǎn)持續(xù)出血可能與技術(shù)操作人員對(duì)穿刺路徑中血管超聲影像的識(shí)別能力有關(guān)；與技術(shù)熟練程度亦有關(guān)，如變換超聲切面反復(fù)穿刺陰道壁增加觸及小動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)[11]；腹腔內(nèi)出血可能與卵巢解剖位置變異、盆腔粘連程度有關(guān)[12-13]。此外，整個(gè)卵泡發(fā)育周期中，卵巢動(dòng)脈血流隨卵泡的持續(xù)發(fā)育而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化[14]，近排卵期卵巢動(dòng)脈血流相對(duì)較為豐富；HCG扳機(jī)后、卵泡成熟時(shí)，髓質(zhì)內(nèi)卵巢動(dòng)脈血流灌注豐富，血流速度達(dá)到峰值，阻力明顯下降。卵丘復(fù)合物所在半環(huán)外周循環(huán)血流量尤為豐富，為星點(diǎn)狀、棒狀或樹枝狀血流信號(hào)；對(duì)側(cè)半環(huán)的外周血流量則相對(duì)稀疏[15]，可考慮為進(jìn)針點(diǎn)。如選擇了血供豐富的進(jìn)針點(diǎn)，可能導(dǎo)致血液充盈卵泡，血流量明顯較周邊組織高，大量血液混合部分卵泡液聚集腔內(nèi)，卵泡及卵巢表面張力持續(xù)增大，增加卵巢破裂風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)超聲聲像圖顯示多為環(huán)狀信號(hào)，這類情況即便是雙腔針取卵亦不宜反復(fù)沖洗該卵泡導(dǎo)致反復(fù)出血。本研究中B組2例重度出血原因?yàn)橐淮未┐滩荒芡瓿蓪?duì)卵巢內(nèi)所有目標(biāo)卵泡的抽吸，多次進(jìn)針造成卵巢皮質(zhì)表面多個(gè)穿刺點(diǎn)滲血難止，以及穿刺針在各個(gè)卵巢平面移動(dòng)造成卵巢撕裂。

彩色多普勒血流顯像技術(shù)能清晰顯示盆腔的血流分布情況，安全無創(chuàng)，診斷可靠，而且能夠根據(jù)卵泡直徑、數(shù)量、套疊擠壓狀態(tài)、血流性質(zhì)及與周邊組織器官的關(guān)系等構(gòu)建進(jìn)針后最大獲益平面，避開子宮內(nèi)膜異位囊腫等非穿刺目標(biāo)占位，避開膀胱、輸尿管等重要器官，指導(dǎo)臨床治療決策[16]。本研究中A組由彩色多普勒超聲引導(dǎo)穿刺路徑，穿刺點(diǎn)出血及腹腔內(nèi)出血發(fā)生率明顯降低，說明彩色多普勒超聲引導(dǎo)手術(shù)者準(zhǔn)確判斷、操控穿刺針避開盆腔和卵巢內(nèi)重要血管，是預(yù)防出血的關(guān)鍵。

本研究中兩組患者取卵持續(xù)時(shí)間并無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲操作屬于常規(guī)二維超聲監(jiān)測(cè)，操作簡便，無需相關(guān)血流參數(shù)測(cè)定，所以并不顯著增加手術(shù)時(shí)間[17]。但對(duì)于復(fù)雜取卵術(shù)，如因盆腔粘連等原因造成卵巢高浮需要穿過宮頸、子宮或膀胱，或者無法通過常規(guī)B超明確穿刺經(jīng)過的組織及細(xì)小血管網(wǎng)的病例，彩色多普勒超聲取卵術(shù)中探測(cè)能明顯減少中度以上出血發(fā)生率。本研究中，在兩組間子宮穿刺占比及膀胱穿刺占比無顯著差異的情況下，多普勒引導(dǎo)穿刺路徑組(A組)出血趨勢(shì)顯著低于常規(guī)B超引導(dǎo)下取卵操作組(B組)(P<0.05)。子宮的血液供應(yīng)主要來源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支形成的子宮動(dòng)脈，其在腹膜后沿盆側(cè)壁下行，至闊韌帶基底部向內(nèi)走行，在宮頸內(nèi)口水平2 cm處橫跨輸尿管達(dá)子宮側(cè)緣，因此在宮頸內(nèi)口處，子宮動(dòng)脈在彩色多普勒中血流頻譜顯示率達(dá)100%[18-19]。當(dāng)穿刺針必須經(jīng)宮頸才能到達(dá)卵泡邊緣時(shí)，彩色多普勒幾乎能100%避免穿刺子宮動(dòng)脈造成大量出血。而對(duì)于卵巢高浮于子宮體之上的復(fù)雜手術(shù)情況，血流探測(cè)能引導(dǎo)穿刺針經(jīng)過子宮體時(shí)盡量避免損傷內(nèi)膜和觸及子宮動(dòng)脈分布于子宮體的螺旋動(dòng)脈[20]，減少子宮出血。此外，膀胱損傷造成的膀胱積血屬于取卵術(shù)中臟器損傷最常見的種類。未充盈時(shí)膀胱呈三棱錐體形，分尖、體、底、頸4部分，膀胱尖頸較易出血。當(dāng)取卵針可能經(jīng)過膀胱時(shí)，彩色多普勒血流探測(cè)可及時(shí)探查膀胱內(nèi)壁以及膀胱內(nèi)壁的血流等情況[21]，以避免損傷膀胱內(nèi)壁血管，導(dǎo)致大量血塊堆積造成尿道梗阻、尿潴留等并發(fā)癥。本研究中B組發(fā)生了1例取卵術(shù)后膀胱積血，經(jīng)膀胱沖洗后恢復(fù)良好。一般來說，當(dāng)取卵術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血時(shí)，患者Hb水平可能下降32～90 g/L，僅通過盆腔液性暗區(qū)深度不能準(zhǔn)確評(píng)估出血量，但有一定參考價(jià)值，應(yīng)該結(jié)合患者癥狀、體征、Hb值綜合判斷出血量[4]。

綜上，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲血流探測(cè)規(guī)劃取卵路徑可避開盆腔重要器官血流，更加清晰地分辨卵巢動(dòng)靜脈和卵泡周圍血流，從而降低出血發(fā)生率。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作者還可利用四維超聲探頭進(jìn)行采卵路徑的彩色血流探測(cè)和卵泡立體成像[22-23]，建立取卵術(shù)前出血評(píng)估體系及準(zhǔn)確顯示臨近器官血管的三四維方案，尋找更為安全的卵泡抽吸程序，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后出血率。本研究不足之處在于紗布填塞止血的持續(xù)時(shí)間有一定的偏倚，需要進(jìn)一步精準(zhǔn)量化指標(biāo)后的大樣本隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)論支持。