泮托拉唑與奧美拉唑聯合生長抑素治療肝硬化患者上消化道大出血的臨床效果

付巍

（沈陽七三九醫院，遼寧 沈陽 110034）

肝硬化是一種在肝細胞廣泛壞死基礎上產生的肝臟纖維組織彌漫性增生，可形成結節、假小葉，進而使肝臟正常結構和血液供應遭到破壞[1]。肝硬化屬于臨床較為常見的消化系統疾病，年發病率約為17/10萬，在20～50歲男性中發病率較高，城市50～60歲男性患者病死率約為112/10萬[2]。上消化道大出血是肝硬化常見并發癥之一，表現為嘔血、黑便等，嚴重時可導致患者休克，具有發病急、病情重、病死率高、治療難度大的特點[3]。目前，臨床治療該病多采用降門靜脈壓和抑制胃酸分泌的藥物。泮托拉唑聯合生長抑素、奧美拉唑聯合生長抑素是常見治療方案。本次對泮托拉唑、奧美拉唑聯合生長抑素治療肝硬化上消化道大出血的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的120例肝硬化上消化道大出血患者入組研究，入院時間2018年3月至2019年11月，以隨機抽樣法分成對照組與試驗組，對照組60例，試驗組60例。試驗組中男性36例，女性24例；年齡32～74歲，平均年齡（45.32±4.27）歲；肝硬化病程時間6個月～5年，平均病程（2.76±0.32）年；出血量1 200～2 150 mL，平均出血量（1 670.20±100.50）mL。對照組中男性32例，女性28例；年齡33～75歲，平均年齡（45.63±4.18）歲；肝硬化病程時間7個月～5年，平均病程（2.79±0.33）年；出血量1 280～2 100 mL，平均出血量（1 670.80±100.40）mL。對于患者的上述資料比較，指標結果差異不具有統計學意義（P＞0.05），能夠作為對比組別。患者、家屬均簽署我院知情同意書，本研究已獲得倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者被確診為肝硬化上消化道大出血。②患者入院前24 h內出現嘔血或黑便（血量1 000 mL以上）等消化道出血表現。③患者對研究使用藥物無過敏反應。排除標準：①患感染性疾病患者。②年齡＜18歲患者。③意識障礙或精神疾病患者。④自身患有免疫性疾病患者。⑤依從性差及治療資料不完整患者。

1.3 方法 兩組患者均給予禁食、補充血容量、保肝、血凝酶止血、抗生素預防性抗感染等基礎治療。對照組和試驗組均采取250 μg生長抑素（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20066708）緩慢靜脈注射，然后以250 μg/h持續微量泵入，直至患者出血停止3 d后停用。對照組在此基礎上給予奧美拉唑（江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字H20059052）40 mg加入100 mL生理鹽水稀釋，每日2次，靜脈滴注。試驗組在此基礎上給予泮托拉唑（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H19990170）40 mg加入100 mL生理鹽水稀釋，每日2次，靜脈滴注。兩組均在出血停止5 d后停用。

1.4 觀察指標 ①觀察和對比兩組患者治療前后的門靜脈血流量、脾靜脈血流量，采用彩色多普勒超聲診斷儀測定。②觀察和對比兩組患者臨床治療有效率，療效判定標準為：顯效為患者用藥后，出血情況在24 h內停止；有效為患者用藥治療后，出血在24～72 h內停止；無效為用藥后72 h存在血紅蛋白降低、進行性出血、生命體征波動等。治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。③對比兩組患者的不良反應發生率，主要為頭暈、腹瀉、心悸、惡心、皮疹等。④對比兩組患者的患者輸血量、止血耗時、癥狀改善耗時以及住院耗時。出血停止的判定標準一般為嘔血、黑便停止，血壓脈搏，便色變黃維持穩定，血常規檢查顯示出血紅蛋白不具備進行性下降，且胃鏡檢查無活動性出血。

1.5 統計學方法 利用SPSS 20.0統計學軟件針對于對比數據分析。計量資料采取（±s）表示，組間對比并進行t檢驗；計數資料通過[n（%）]表示，組間對比實施χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后脾靜脈血流量、門靜脈血流量比較 治療前，兩組患者脾靜脈血流量、門靜脈血流量結果比較差異較小（P＞0.05）；治療后，試驗組、對照組患者脾靜脈血流量、門靜脈血流量相比本組治療前均較低，前后對比差異有意義（P＜0.05），且試驗組脾靜脈血流量、門靜脈血流量對比對照組，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后門靜脈血流量、脾靜脈血流量對比（mL/min，±s）

表1 兩組患者治療前后門靜脈血流量、脾靜脈血流量對比（mL/min，±s）

2.2 兩組患者臨床治療有效率對比 對照組臨床治療有效率（88.33%）對比試驗組治療有效率（90.00%），差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床治療有效率對比[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應發生情況對比 對照組2例患者發生惡心、2例患者發生頭暈、1例患者發生腹瀉、1例患者發生心悸、1例患者發生皮疹，試驗組1例患者發生惡心、2例患者發生頭暈、1例患者發生腹瀉、1例患者發生心悸、1例患者發生皮疹。對照組不良反應發生率（11.67%）相比試驗組不良反應發生率（10.00%），差異不具有統計學對比意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者輸血量、止血耗時、癥狀改善耗時以及住院耗時對比 對照組輸血量（248.19±20.97）mL、止血耗時（23.64±3.27）h、癥狀改善耗時（28.26±6.42）h、住院耗時（8.16±2.17）d，與試驗組輸血量（240.56±20.18）mL、止血耗時（23.17±3.32）h、癥狀改善耗時（28.09±5.73）h、住院耗時（7.92±2.46）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 肝硬化及肝硬化并發上消化道大出血的發病原因及危害 肝硬化屬于臨床相對常見的慢性進行性肝臟疾病，其一般由1種或多種致病因素長期或反復進行作用而導致的彌漫性肝損傷性疾病。常見致病因素有：①慢性感染。相關數據表明，60%～80%的肝硬化是由慢性肝炎演變而來，慢性肝炎若不及時治療和干預，可發展為急性或亞急性肝炎，并導致大量肝細胞壞死和肝纖維化，最終發展為肝硬化。②長期大量飲酒。乙醇及其代謝產物（乙醛）具有較強的毒性作用，可引起酒精性肝炎，繼而可發展為肝硬化。③膽汁淤積。持續肝內淤積可導致患者機體膽酸和膽紅素濃度顯著升高，從而會損害肝細胞，進而引起膽汁性肝硬化。④疾病因素。慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）、肝小靜脈閉塞病等疾病可引起肝臟長期淤血缺氧，從而導致肝靜脈回流受阻而形成肝硬化。患者發病初期，肝硬化的癥狀不夠明顯，但患者通常在發病后期容易產生門靜脈高壓、肝功能障礙等癥狀，不利于患者的多個系統、組織功能，會使患者產生肝性腦病、脾功能亢進、上消化道出血、腹腔積液等病癥。上消化道出血屬于臨床肝硬化疾病的晚期常見并發癥[4]。使患者肝硬化并發上消化道出血的主要原因為肝硬化患者病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、結締組織增生與纖維隔形成殘存、肝細胞結節性再生，患者的再生結節和肝纖維化會壓迫肝臟門靜脈和肝竇，會對于肝臟門靜脈、肝竇正常結構產生一定破壞，使其中的門靜脈壓力提高，會誘發食管胃底靜脈曲張破裂而引發上消化道出血。并發上消化道出血不僅會引發患者出現大量嘔血、黑便等癥狀，且因肝硬化患者肝功能相對較差，會使患者的機體凝血因子減少，進一步導致患者機體出現凝血機制障礙，使患者上消化道出血難以控制而發生大量出血，出血量過大時又易引發其出現失血性休克，從而威脅其生命安全。相關數據表明，肝硬化合并上消化道出血后病死率為50%～70%，且肝硬化合并上消化道出血具有病癥起病急、病情進展快速、病情變化多樣等特點，因此需臨床積極探尋有效的方案對肝硬化合并上消化道出血患者進行治療，才能降低其病死率，改善預后。

3.2 泮托拉唑、奧美拉唑、生長抑素針對肝硬化患者的上消化道大出血治療的作用機制 以往臨床上一般應用三腔二囊管為患者進行壓迫止血方案，針對肝硬化、上消化出血患者，雖然具有一定效果，但患者長期壓迫會使患者食管、胃底黏膜糜爛，壓迫止血后仍然存在出血復發現象，通常治療過程中需要聯合大量垂體后葉素為患者止血，大劑量用藥會導致患者產生腸胃功能不適，會對于患者的后續治療產生較大影響。因此，探尋一種新型、有效的方法提升肝硬化上消化道大出血的有效率是臨床當中需要重點研究的問題[5]。

目前，肝硬化上消化道大出血患者治療一般采用內鏡下處理消化道出血。但考慮到有的患者年齡較大，對手術不耐受，且手術一般針對于醫院醫療水平的要求相對較高，因此臨床上一般主張為患者實施藥物治療[6]。生長抑素的全稱為生長激素釋放抑制激素，適用于肝硬化門脈高壓所導致的食管靜脈出血、消化性潰瘍、應激性潰瘍、糜爛性胃炎所導致的上消化道出血。生長抑素屬于人工合成環狀十四氨基酸肽，一般與天然生長抑素在實驗結果上較為一致。生長抑素對于肝硬化上消化道大出血的治療機制為：通過選擇性收縮內臟血管，使得門靜脈血流有效減少，能夠為患者有效降低門靜脈壓力，使患者內臟高動力循環舒緩，不會導致患者體循環動脈血壓發生明顯變化，使患者的食管括約肌壓力增強，并實現食管下段靜脈叢收縮，使得門靜脈血流量減少。此外，可對胃泌素、胃酸、胃蛋白酶的分泌進行抑制，有利于提高胃液pH值，針對于患者胃黏膜細胞形成保護機制，使得胃黏膜細胞生成速度加快，并能夠降低對于胃酸出血血管侵蝕，可積極為患者實現凝血塊、血痂脫落，并能夠減少因胃酸分泌使出血不易停止的目的。生長抑素出現不良反應的概率降低，少部分患者可能會產生眩暈、惡心、心悸等反應，均能夠耐受，不影響患者的日常使用[7]。

泮托拉唑、奧美拉唑均屬于H+/K+-ATP酶抑制劑，其中的原理為抑制H+/K+-ATP酶活性，并能夠實現胃壁細胞內質子泵驅動細胞內H+、小管內K+阻斷，使患者能夠積極實現胃內質子泵泌酸抑制的目的，實現整體胃內pH值提高，促進血小板凝聚，保證凝固的血栓不會被胃蛋白酶破壞，達成顯著的止血效果。與奧美拉唑相比，泮托拉唑對細胞色素P450依賴酶的抑制作用較弱。泮托拉唑能減少胃液分泌量，并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性。泮托拉唑和奧美拉唑療效相似，但鎮痛效果優于奧美拉唑。泮托拉唑聯合生長抑素方案治療肝硬化上消化道出血，二者優勢相結合，能抑制胃泌素，加速血管收縮，降低胃內消化酶活性，提高胃黏膜防御功能，阻斷胃酸分泌，效果佳且能保證治療安全性[8]。奧美拉唑屬于臨床常用的質子泵抑制劑，其具備明顯的抑酸效果，能有效實現患者胃黏膜損傷減輕。此藥物凝聚血小板作用相對明顯，可實現出血狀況有效抑制。此藥物一般經靜脈注射方式進行治療，能夠使患者胃內酸度進一步降低，同時不會對于患者的胃黏膜血流量產生影響，能夠進一步達到止血的目的。單一采取奧美拉唑治療的止血效果不夠理想，但將生長抑素、奧美拉唑結合應用可積極實現藥物協同作用，并能夠進一步強化止血效果，同時能夠中和單一用藥的不良反應[9]。

3.3 泮托拉唑、奧美拉唑聯合生長抑素對于肝硬化患者的上消化道大出血治療效果 本研究結果顯示，治療前，兩組患者脾靜脈血流量、門靜脈血流量對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者脾靜脈血流量、門靜脈血流量相比治療前更低，前后對比差異存在統計學意義（P＜0.05），試驗組脾靜脈血流量、門靜脈血流量與對照組比較無統計學意義（P＞0.05）；試驗組泮托拉唑聯合生長抑素的治療有效率為90.00%，高于對照組奧美拉唑聯合生長抑素的治療有效率（88.33%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可說明，質子泵抑制劑在治療肝硬化上消化道大出血方面具有相似的效果。試驗組泮托拉唑聯合生長抑素治療后的不良反應發生率為10.0%，低于對照組的不良反應發生率（11.67%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患者輸血量、止血耗時、癥狀改善耗時、住院耗時與對照組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，兩種方案在治療肝硬化上消化道大出血患者方面的治療效果相差不大。但泮托拉唑作為第三代質子泵抑制劑，相比于第一代質子泵抑制劑奧美拉唑來說，其在某些方面更優秀，如抑酸效果更好，不良反應更小，但相對的泮托拉唑的價格也比奧美拉唑貴，患者可根據自己的需要和經濟狀況選擇適合的藥物治療方案。該結果和王菲等[10]的研究結論一致。

綜上所述，針對肝硬化上消化道大出血患者采取泮托拉唑與奧美拉唑聯合生長抑素進行治療均取得了良好的治療效果，且不良反應發生率降低，臨床相關指標得到改善，可根據實際情況選擇適合患者的方案。