新格局下全球衛(wèi)生治理及對(duì)中國(guó)的路徑建議

□ 周書鐸 許 銘

（北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191）

一、引 言

進(jìn)入21 世紀(jì)以來(lái)，國(guó)際社會(huì)關(guān)于全球衛(wèi)生治理的討論不斷深入，但究竟什么才是一個(gè)能被廣泛接受的合理體系尚無(wú)統(tǒng)一答案。縱觀人類發(fā)展歷史，類似新冠肺炎在全球范圍急速蔓延并對(duì)國(guó)際政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)乃至生活方式等產(chǎn)生重大影響的公共衛(wèi)生事件實(shí)屬罕見(jiàn)。當(dāng)前，新發(fā)、突發(fā)傳染病已成為全球共同面臨的重大健康威脅，現(xiàn)有的全球衛(wèi)生治理體系面對(duì)突如其來(lái)的重大疫情明顯被動(dòng)乏力，面臨著主要行為體缺位、信息不對(duì)稱、組織和協(xié)調(diào)失靈、運(yùn)行方式落后和資金匱乏等挑戰(zhàn)，調(diào)整甚至重構(gòu)全球衛(wèi)生治理體系和運(yùn)行機(jī)制的呼聲日益高漲。由于各利益相關(guān)方基本訴求和自身發(fā)展水平的差異，在如何打造新型全球衛(wèi)生治理架構(gòu)的問(wèn)題上，新一輪博弈和斗爭(zhēng)正愈演愈烈。

作為最大的發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)需要在全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域扮演更加重要的角色，進(jìn)一步擴(kuò)大話語(yǔ)權(quán)，提升影響力，從“跟跑者”向“領(lǐng)跑者”轉(zhuǎn)變。為此，從長(zhǎng)期維護(hù)我國(guó)國(guó)家安全和推進(jìn)衛(wèi)生外交戰(zhàn)略的角度出發(fā)，在把握全球衛(wèi)生治理基本走向的基礎(chǔ)上，提出具有針對(duì)性、創(chuàng)新性的參與全球衛(wèi)生治理的思路和策略，有助于加快完善我國(guó)整體公共衛(wèi)生治理體系、夯實(shí)開(kāi)展全球衛(wèi)生治理的能力基礎(chǔ)。同時(shí)，在紛繁復(fù)雜的全球衛(wèi)生治理進(jìn)程中提出中國(guó)解決方案，更是彰顯我國(guó)建立人類命運(yùn)共同體的意志和決心、貢獻(xiàn)中國(guó)智慧的重要舉措。

全球衛(wèi)生治理是全球治理理論在健康領(lǐng)域的應(yīng)用與驗(yàn)證，本文運(yùn)用全球治理基本要素分析研究全球衛(wèi)生治理的熱點(diǎn)和重點(diǎn)領(lǐng)域，分析近年來(lái)特別是新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)全球衛(wèi)生治理的研究現(xiàn)狀，探討未來(lái)全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)，并在此基礎(chǔ)上提出中國(guó)參與和推動(dòng)全球衛(wèi)生治理的路徑建議。

二、當(dāng)前全球衛(wèi)生治理的主要研究熱點(diǎn)

（一）關(guān)于全球衛(wèi)生治理規(guī)則

規(guī)則是處理全球性事物、維護(hù)國(guó)際社會(huì)正常秩序、實(shí)現(xiàn)全球治理目標(biāo)的規(guī)則體系，包括各種正式和非正式的規(guī)制安排。全球衛(wèi)生專家IIona Kickbush[1]把全球衛(wèi)生治理定義為“在不同層次，通過(guò)不同形式的機(jī)構(gòu)和行為體的互動(dòng)關(guān)系，為增進(jìn)健康而集體解決問(wèn)題的機(jī)制”。美國(guó)學(xué)者David Fidler[2]指出，全球衛(wèi)生治理是“國(guó)家、政府組織、非國(guó)家行為體為需要通過(guò)跨境的集體行動(dòng)來(lái)有效應(yīng)對(duì)衛(wèi)生挑戰(zhàn)而采用的正式、非正式的制度、規(guī)則、程序”。因此，規(guī)則是全球衛(wèi)生治理的核心，規(guī)則的制定是在具有立法權(quán)的國(guó)際組織平臺(tái)上談判的結(jié)果。

新冠肺炎疫情大流行再次引發(fā)了對(duì)全球衛(wèi)生治理規(guī)則的討論，主要圍繞《國(guó)際衛(wèi)生條例（2005）》（International Health Regulations, 2005）的守約機(jī)制和內(nèi)容修訂展開(kāi)[3-5]。該條例旨在“對(duì)于在全球范圍擴(kuò)散的、達(dá)到并限于公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的疾病提供預(yù)防、保護(hù)、控制和應(yīng)對(duì)”，為大流行性疾病的預(yù)防、準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)提供了具有約束力的法律義務(wù)框架[6]。但是，在本次疫情應(yīng)對(duì)中，一方面，不同國(guó)家對(duì)新冠病毒的重視程度不同，政府采取不同的措施應(yīng)對(duì)疫情的發(fā)生和控制，效果千差萬(wàn)別；不同組織和政府的作用和責(zé)任不明，由于政治意愿和財(cái)政資源的限制，全球仍有三分之二國(guó)家的衛(wèi)生體系不具備條例提出的核心能力，無(wú)法監(jiān)測(cè)和提醒新的疾病暴發(fā)，包括信息交流、監(jiān)測(cè)和反應(yīng)等[7]。另一方面，在疫情應(yīng)對(duì)中，國(guó)家、區(qū)域和跨區(qū)域之間的合作缺位，特別是在疫苗和必需醫(yī)療資源分配上難以做到真正的公平和有效，導(dǎo)致全球健康不平等的進(jìn)一步惡化。針對(duì)以上問(wèn)題，有研究提出，要引入懲罰性和促進(jìn)性雙重機(jī)制，對(duì)不遵守國(guó)際法標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家施加道義壓力，以提高締約國(guó)對(duì)條例的守約能力[8]；針對(duì)絕大多數(shù)國(guó)家衛(wèi)生體系核心能力不足的問(wèn)題，國(guó)際社會(huì)呼吁建立國(guó)家公共衛(wèi)生能力的評(píng)價(jià)體系[9]，并要求進(jìn)一步修訂完善條例的相關(guān)內(nèi)容，明確國(guó)家行為體責(zé)任，確保政府問(wèn)責(zé)制和透明度[10]，通過(guò)法律約束促進(jìn)不同國(guó)家行為體之間的協(xié)作與配合，確保疫苗、藥物和其他醫(yī)療資源在全球范圍內(nèi)的公平分配[11]。

2021 年3 月30 日，鑒于新冠肺炎疫情大流行造成的全球性破壞及《國(guó)際衛(wèi)生條例（2005）》暴露的缺陷和問(wèn)題，歐盟理事會(huì)主席米歇爾和世衛(wèi)組織總干事譚德賽等23 位領(lǐng)導(dǎo)人聯(lián)名呼吁制定《國(guó)際疫情大流行條約》（International Pandemic Treaty），其目的是通過(guò)國(guó)際社會(huì)的團(tuán)結(jié)合作，加強(qiáng)國(guó)家、區(qū)域和全球?qū)ξ磥?lái)大流行疾病的應(yīng)變能力。據(jù)悉，該條約擬以“One health（同一健康）”為基礎(chǔ)，以公平、人權(quán)和問(wèn)責(zé)等為基本原則，重點(diǎn)聚焦疾病的預(yù)防，關(guān)注疾病暴發(fā)的上游決定因素[8,12]。條約將涵蓋衛(wèi)生和相關(guān)領(lǐng)域，約束涉及的相關(guān)部門，讓國(guó)家和非國(guó)家行為體均參與進(jìn)來(lái)，并啟動(dòng)新的融資機(jī)制，確定締約國(guó)的責(zé)任和義務(wù)，商定評(píng)估遵守情況的機(jī)制等。該條約的內(nèi)容將包括：樹(shù)立同一健康理念、建立國(guó)際監(jiān)測(cè)體系、確保研究和數(shù)據(jù)透明度、促進(jìn)良好治理、明確健康權(quán)利、加強(qiáng)世衛(wèi)組織的權(quán)威性、促進(jìn)伙伴關(guān)系、大力推進(jìn)國(guó)際援助合作等[13]。

（二）關(guān)于全球衛(wèi)生治理行為體

行為體是制定和實(shí)施全球衛(wèi)生規(guī)則等的主體，主要包括國(guó)家行為體、政府間行為體（世衛(wèi)組織、世界銀行等組織）和非國(guó)家行為體，其中非國(guó)家行為體包括非政府組織、私營(yíng)部門實(shí)體、慈善基金會(huì)和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。世衛(wèi)組織是全球衛(wèi)生治理的核心，但隨著全球化進(jìn)程的加快，世衛(wèi)組織所處的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境不斷變化，面臨的挑戰(zhàn)也越來(lái)越多，新冠肺炎疫情暴發(fā)進(jìn)一步加速了世衛(wèi)組織改革的進(jìn)程[14]。在歷次的國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC）的應(yīng)對(duì)中，世衛(wèi)組織在技術(shù)和規(guī)范、協(xié)調(diào)、監(jiān)測(cè)、規(guī)則制定以及為受影響國(guó)家提供物質(zhì)援助方面發(fā)揮著主導(dǎo)作用[15]。然而，由于世衛(wèi)組織對(duì)主權(quán)成員國(guó)缺乏硬約束，加之包括開(kāi)發(fā)銀行在內(nèi)的全球金融機(jī)構(gòu)在提供短期和長(zhǎng)期財(cái)政援助方面占主導(dǎo)地位，對(duì)中低收入國(guó)家的影響重大，世衛(wèi)組織的行動(dòng)能力受到了限制。長(zhǎng)期以來(lái)，世衛(wèi)組織會(huì)費(fèi)增長(zhǎng)基本停滯，自愿捐款逐年增加，從而較難將獲得的資金與世界衛(wèi)生大會(huì)確定的重點(diǎn)規(guī)劃相匹配，同時(shí)增加了對(duì)數(shù)量有限的自愿捐款方的依賴[16]。隨著資金流向其他多邊新型伙伴關(guān)系等專業(yè)技術(shù)組織，比如抗艾滋病、結(jié)核和瘧疾全球基金（The Global Fund to Fight AIDS,Tuberculosis and Malaria）、全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）等組織，世衛(wèi)組織的影響力也隨之被削弱。

與之前國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件相比，新冠肺炎大流行的規(guī)模更大，導(dǎo)致更多的行為體參與到新冠肺炎的全球治理中，包括非政府組織、公民社會(huì)和慈善基金會(huì)等非國(guó)家行為體。比如在本次新冠肺炎疫情的應(yīng)對(duì)中，蓋茨基金會(huì)、洛克菲勒基金會(huì)以及無(wú)國(guó)界醫(yī)生組織等行為體發(fā)揮了重要作用，在疫情應(yīng)對(duì)中取得了良好效果。然而，行為體的多元化客觀上也給全球公共衛(wèi)生政策協(xié)調(diào)和行動(dòng)統(tǒng)一增加了難度[17]。如何在行為體多元化的全球衛(wèi)生格局中有效地發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，是世衛(wèi)組織面臨的一大挑戰(zhàn)。

有研究指出，世衛(wèi)組織應(yīng)進(jìn)行全面改革，為增強(qiáng)其權(quán)威性，需要建立一個(gè)多邊治理模式，即由來(lái)自不同國(guó)家和學(xué)科的科學(xué)家組成的大型網(wǎng)絡(luò)[18]。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)將負(fù)責(zé)就主要的全球健康問(wèn)題達(dá)成科學(xué)共識(shí)，這些共識(shí)可作為制定全球議程的基礎(chǔ)。此模式將依據(jù)一個(gè)高度分散的全球?qū)＜揖W(wǎng)絡(luò)開(kāi)展工作，多中心的模式將確保地理上的多樣性，與國(guó)家研究機(jī)構(gòu)、媒體、城市、民間組織和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)保持更密切聯(lián)系，要確保讓全球科學(xué)界發(fā)出聲音，將科學(xué)的智慧置于國(guó)家政治和產(chǎn)業(yè)界游說(shuō)之上[18]。同時(shí)，使世衛(wèi)組織非政治化將是各國(guó)更好地保護(hù)本國(guó)人民免受全球健康威脅的唯一途徑。此外，還有研究強(qiáng)調(diào)支持世衛(wèi)組織需要擁有更多資源，對(duì)籌集的資金擁有更大支配權(quán)，小幅、長(zhǎng)期增加會(huì)費(fèi)，并要加強(qiáng)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的權(quán)威性等[19]。

（三）關(guān)于全球衛(wèi)生治理價(jià)值觀

全球衛(wèi)生治理的價(jià)值觀是開(kāi)展全球衛(wèi)生合作的基礎(chǔ)。新冠肺炎疫情的暴發(fā)更是激起了對(duì)全球衛(wèi)生治理價(jià)值觀的討論。總體而言，“One health”（ “同一健康”），團(tuán)結(jié)互助、堅(jiān)持全球多邊主義，健康公平是目前全球衛(wèi)生治理價(jià)值觀的主要內(nèi)容。

新冠肺炎疫情再次表明，人類健康、動(dòng)物健康和環(huán)境緊密相連，要發(fā)揮監(jiān)測(cè)體系在大流行早期預(yù)警和應(yīng)急響應(yīng)中的重要作用。通過(guò)建立“One health”監(jiān)測(cè)體系，能夠有效且快速地發(fā)現(xiàn)在不同物種間具有類似基因型的新傳染病原體，并監(jiān)測(cè)此類感染的時(shí)空傳播，指導(dǎo)公共衛(wèi)生的應(yīng)對(duì)措施；應(yīng)用“One health”方法可以促進(jìn)不同利益相關(guān)者之間的協(xié)調(diào)和合作，并且強(qiáng)調(diào)需要公平地解決傳染病的挑戰(zhàn)，確保政策制定或干預(yù)措施反映出弱勢(shì)和邊緣化人群的需求[20,21]。

在2020 年、2021 年第73 和74 屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，世界各國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人呼吁團(tuán)結(jié)協(xié)作，抗擊新冠肺炎大流行，強(qiáng)調(diào)全球共享疫苗和治療方法。然而，國(guó)際機(jī)構(gòu)面臨來(lái)自民族主義政府的壓力越來(lái)越大，一些民族主義情緒和行為破壞了全球團(tuán)結(jié)，導(dǎo)致了國(guó)際協(xié)調(diào)應(yīng)對(duì)方面的失靈[22]。事實(shí)證明，如果全球社會(huì)僅僅致力于解決本國(guó)境內(nèi)出現(xiàn)的公共衛(wèi)生威脅，疫情則永遠(yuǎn)不會(huì)終結(jié)。堅(jiān)持全球衛(wèi)生多邊主義對(duì)于應(yīng)對(duì)新冠疫情以及之后的突發(fā)公共衛(wèi)生事件至關(guān)重要。國(guó)際社會(huì)的主流觀點(diǎn)是，各國(guó)家行為體要團(tuán)結(jié)協(xié)作，充分發(fā)揮積極作用，維護(hù)全球衛(wèi)生多邊主義，維護(hù)全球衛(wèi)生安全[23]。

“人人享有健康，維護(hù)健康公平”是國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)同的價(jià)值觀。多年來(lái)的全球衛(wèi)生發(fā)展合作要求不斷加強(qiáng)包容性和平等性，如國(guó)際援助計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)采取國(guó)家所有制（Country Ownership），由受援國(guó)主導(dǎo)，援助國(guó)和受援國(guó)之間的關(guān)系應(yīng)為平等的“伙伴關(guān)系”等[24]。 然而，新冠肺炎疫情大流行可能延續(xù)并加劇全球不平等，擴(kuò)大了社會(huì)內(nèi)部和人與人之間的不平等，特別是在低收入和中等收入國(guó)家，尤其是針對(duì)女性、老年人、黑人等弱勢(shì)群體[3,25]。因此，對(duì)于大流行性疾病防范和應(yīng)對(duì)的全球治理需要規(guī)避優(yōu)先考慮高收入國(guó)家利益的做法，進(jìn)而使公平與平等在指導(dǎo)大流行性疾病的防范和應(yīng)對(duì)戰(zhàn)略中得到充分體現(xiàn)。

（四）關(guān)于全球衛(wèi)生治理的問(wèn)題癥結(jié)

全球衛(wèi)生治理的問(wèn)題即治理的對(duì)象。新發(fā)、突發(fā)傳染病的層出不窮，進(jìn)一步凸顯出全民健康覆蓋和全球衛(wèi)生安全已成為全球治理中的最重要問(wèn)題之一，也是各國(guó)實(shí)現(xiàn)《2030 年可持續(xù)發(fā)展議程》中與衛(wèi)生相關(guān)目標(biāo)的重要保障。實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，維護(hù)全球衛(wèi)生安全，需要通過(guò)資源投入、治理改革和政治意愿，將全球衛(wèi)生政策制定從具體的反應(yīng)性模式轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)的、整體的和預(yù)防性的模式。而衛(wèi)生體系的能力水平是全球衛(wèi)生政策有效實(shí)施的先決條件，重中之重是如何培育和提升衛(wèi)生體系的應(yīng)變能力（Resilience)[26,27]。應(yīng)變能力一般被定義為 “準(zhǔn)備和有效應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力；維持核心功能；并在條件需要時(shí)，根據(jù)所獲經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行重組”。應(yīng)變能力由三方面構(gòu)成：一是吸收能力：在衛(wèi)生體系受到?jīng)_擊時(shí)，繼續(xù)向民眾提供相同水平的服務(wù)和保護(hù)的能力；二是適應(yīng)能力：通過(guò)組織調(diào)整，利用較少或不同的資源提供相同水平醫(yī)療服務(wù)的能力；三是轉(zhuǎn)型能力：衛(wèi)生體系參與者通過(guò)轉(zhuǎn)變其功能和結(jié)構(gòu)應(yīng)對(duì)不斷變化的環(huán)境的能力[28]。

基于當(dāng)前全球衛(wèi)生治理狀況的分析可發(fā)現(xiàn)，不少國(guó)家對(duì)衛(wèi)生體系特別是基層衛(wèi)生體系的投資不足，未能采用 “系統(tǒng)方法”有效解決面臨的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。近來(lái)，研究者紛紛從新冠疫情的角度審視和預(yù)判未來(lái)大流行疾病的威脅，探討什么才是對(duì)抗未來(lái)大流行疾病的“法寶”所在，其基本共識(shí)是，建立具有應(yīng)變能力的衛(wèi)生體系對(duì)全民健康覆蓋和衛(wèi)生安全至關(guān)重要。2021 年初，世界衛(wèi)生組織專門就“打造衛(wèi)生體系的應(yīng)變能力，以實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和衛(wèi)生安全”發(fā)布了立場(chǎng)文件，強(qiáng)調(diào)全民健康覆蓋與衛(wèi)生安全應(yīng)相輔相成,融為一體，并提出了七大建議：一是利用當(dāng)前的應(yīng)對(duì)措施，加強(qiáng)對(duì)未來(lái)健康威脅的防范；二是投資各級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；三是建立強(qiáng)大的初級(jí)衛(wèi)生保健基礎(chǔ)；四是投資全社會(huì)參與的制度化機(jī)制；五是創(chuàng)造和促進(jìn)有利于研究、創(chuàng)新和學(xué)習(xí)的環(huán)境，提高應(yīng)對(duì)未來(lái)威脅和突發(fā)事件的能力；六是各國(guó)和國(guó)際社會(huì)增加對(duì)衛(wèi)生體系基礎(chǔ)和所有危害性的突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)管理的投資；七是解決先前存在的不平等和新冠肺炎疫情對(duì)邊緣化和弱勢(shì)群體的不同影響[29]。由于各國(guó)國(guó)情千差萬(wàn)別，衛(wèi)生體系應(yīng)變能力的提高不會(huì)一蹴而就，必然要經(jīng)歷一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程。同時(shí)需要指出的是，新冠肺炎疫情凸顯了建設(shè)全球公共衛(wèi)生產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)鏈和供應(yīng)鏈的迫切性。為此，要大力加強(qiáng)公共衛(wèi)生應(yīng)急倉(cāng)儲(chǔ)、應(yīng)急籌資機(jī)制等建設(shè)，預(yù)先建立大流行期間全球公共衛(wèi)生產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、分配機(jī)制并制定實(shí)施細(xì)則。同時(shí)，從維護(hù)全球衛(wèi)生安全的角度出發(fā)，還需確保大流行期間公共衛(wèi)生產(chǎn)品及原料供應(yīng)不應(yīng)受政治、經(jīng)濟(jì)、軍事等因素的影響，尤其要關(guān)注發(fā)展中國(guó)家對(duì)藥品、疫苗、診斷試劑等產(chǎn)品的公平獲取等[30]。

三、新格局下全球衛(wèi)生治理的趨勢(shì)分析

（一）全球衛(wèi)生治理行為體多元化，新興多邊合作機(jī)制不斷涌現(xiàn)

主權(quán)國(guó)家外的各類組織在全球衛(wèi)生治理中扮演愈加重要的角色。隨著非國(guó)家行為體在全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域的作用日益增強(qiáng)，新興的多邊衛(wèi)生合作機(jī)制不斷涌現(xiàn)，世衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)作用受到的沖擊不斷加大。同時(shí)，多元化行為體在衛(wèi)生發(fā)展援助、衛(wèi)生應(yīng)急等方面存在一定競(jìng)爭(zhēng)，且有行為重復(fù)和職能缺位問(wèn)題。在行為體多元化的格局下，行為體之間唯有加強(qiáng)資源整合，相互協(xié)作，形成集體陣營(yíng)合力，才能最大程度發(fā)揮各行為體在全球衛(wèi)生治理中的作用。因此，在新格局下，如何協(xié)調(diào)多元化行為體，確保所有行為體明確角色并進(jìn)行合作，共同維護(hù)全球衛(wèi)生安全和促進(jìn)全球衛(wèi)生發(fā)展是全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域面臨的重要任務(wù)。最為典型的是，由世衛(wèi)組織、全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）、流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟（CEPI）和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）等共同領(lǐng)導(dǎo)的多邊合作倡議—全球新冠肺炎疫苗獲取機(jī)制（COVID-19 Global Vaccine Access Facility，COVAX）是繼《巴黎協(xié)定》之后全球范圍內(nèi)最大的多邊合作倡議，也是促進(jìn)政府和社會(huì)資本間合作、推動(dòng)疫苗研發(fā)和可及的創(chuàng)新型融資模式[31]。COVAX 機(jī)制在促進(jìn)疫苗公平分配，確保發(fā)展中國(guó)家有平等機(jī)會(huì)獲取適合、安全和有效的疫苗發(fā)揮著重要的作用。在未來(lái)全球衛(wèi)生治理中，專業(yè)性機(jī)構(gòu)、慈善組織和企業(yè)等出資方發(fā)揮的作用也將愈加顯著。

（二）完善全球衛(wèi)生治理規(guī)則體系的呼聲日益高漲，法理框架再塑進(jìn)程加速

近年來(lái)的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件不斷暴露出全球衛(wèi)生治理規(guī)則體系的固有問(wèn)題，正如非典之后對(duì)《國(guó)際衛(wèi)生條例》進(jìn)行了修改，明確了對(duì)締約國(guó)衛(wèi)生體系核心能力、通報(bào)及歸口單位建設(shè)等要求。本次新冠肺炎疫情的大流行，必將觸發(fā)新一輪關(guān)于全球衛(wèi)生治理規(guī)則的大討論。與之前不同的是，本次全球?qū)用嬗懻摰氖墙Y(jié)構(gòu)性改變。2021 年12 月，國(guó)際社會(huì)啟動(dòng)了《國(guó)際疫情大流行條約》的政府間談判進(jìn)程，重點(diǎn)是針對(duì)條約的內(nèi)容、程序、實(shí)施路徑及面臨問(wèn)題的討論與磋商：首先是明確《國(guó)際疫情大流行條約》與《國(guó)際衛(wèi)生條例》（2005）的關(guān)系；其次要通過(guò)對(duì)不同國(guó)際行為體的立場(chǎng)分析，規(guī)定《國(guó)際疫情大流行條約》包含的內(nèi)容，并要細(xì)化條約出臺(tái)的程序和相應(yīng)的安排；最后，要考慮可能解決面臨的各種技術(shù)問(wèn)題，比如旅行健康中的郵輪疫情問(wèn)題、國(guó)家行為體的主權(quán)和世衛(wèi)組織對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核實(shí)等[32]。由于不少關(guān)鍵內(nèi)容超出了世衛(wèi)組織自身的職責(zé)范圍，需要各國(guó)家行為體集思廣益、群策群力，共同致力于全球衛(wèi)生治理規(guī)則體系的充實(shí)與完善。

（三）充分發(fā)揮國(guó)際合作機(jī)制職能，已成為國(guó)家行為體參與全球衛(wèi)生治理的重要方式

國(guó)際合作機(jī)制是參與全球衛(wèi)生治理的有效載體，根據(jù)“柳葉刀衛(wèi)生投資委員會(huì)”對(duì)全球衛(wèi)生國(guó)際合作職能的劃分，國(guó)際合作機(jī)制包括四項(xiàng)基本職能：領(lǐng)導(dǎo)和管理、提供公共產(chǎn)品、管理外部性、國(guó)家援助（詳見(jiàn)表1）[33]。現(xiàn)有的國(guó)際合作機(jī)制主要包括三種：一是全球倡議，包括“一帶一路”倡議；二是跨區(qū)域多邊機(jī)制，包括世界衛(wèi)生組織主導(dǎo)的治理框架、二十國(guó)集團(tuán)、金磚國(guó)家峰會(huì)和中非合作論壇等；三是區(qū)域多邊機(jī)制，包括東盟—中日韓衛(wèi)生合作機(jī)制、亞洲太平洋經(jīng)濟(jì)合作組織衛(wèi)生工作組、大湄公河次區(qū)域衛(wèi)生合作、上海合作組織商業(yè)理事會(huì)衛(wèi)生合作特別工作組、中亞區(qū)域經(jīng)濟(jì)合作項(xiàng)目、中日韓衛(wèi)生部長(zhǎng)會(huì)議機(jī)制等。

表1 國(guó)際合作職能分類及具體分類

通過(guò)國(guó)際合作機(jī)制的四大職能，明確參與全球衛(wèi)生治理的路徑具體體現(xiàn)在：一是領(lǐng)導(dǎo)與管理，掌握國(guó)際議程的制定規(guī)則，通過(guò)廣泛參與國(guó)際磋商，積極參與全球倡議、跨區(qū)域多邊機(jī)制、區(qū)域機(jī)制等，在相關(guān)議題上提出符合本國(guó)立場(chǎng)的主張或方案，推動(dòng)全球衛(wèi)生治理體系制度性改革；二是提供公共產(chǎn)品，包括診斷試劑、疫苗、藥品等醫(yī)療產(chǎn)品以及技術(shù)工具、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和能力等無(wú)形產(chǎn)品，維護(hù)全球公共產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)鏈和供應(yīng)鏈的穩(wěn)定；三是管理外部性，即制定公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的戰(zhàn)略性規(guī)劃，建立完善的全球衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)與世衛(wèi)組織和其他國(guó)家行為體共享信息，建立區(qū)域性聯(lián)防聯(lián)控長(zhǎng)效合作機(jī)制和公共衛(wèi)生應(yīng)急聯(lián)絡(luò)機(jī)制；四是國(guó)家援助，明確受援國(guó)的具體需求，深入開(kāi)展國(guó)際援助活動(dòng)，包括衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、公共衛(wèi)生體系能力建設(shè)，推動(dòng)全球健康公平，早日實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的目標(biāo)。

（四）全球衛(wèi)生多邊融資體系的作用日顯，并將進(jìn)一步完善和強(qiáng)化

快速發(fā)展、持續(xù)演變是全球公共衛(wèi)生發(fā)展的基本特點(diǎn)，全球公共衛(wèi)生生態(tài)系統(tǒng)的多樣性、復(fù)雜性和非均衡性決定了跨領(lǐng)域資源整合的必要性。多年實(shí)踐證明，全球范圍的大規(guī)模融資對(duì)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、確保全球衛(wèi)生安全和解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域重大問(wèn)題與訴求具有舉足輕重的作用。

現(xiàn)有的全球公共衛(wèi)生融資主體包括各國(guó)政府、國(guó)際組織、蓋茨基金會(huì)及洛克菲勒基金會(huì)為代表的慈善機(jī)構(gòu)、非政府組織和企業(yè)財(cái)團(tuán)等。其中，最有代表性的就是經(jīng)合組織的發(fā)展援助委員會(huì)（Development Assistance Committee，DAC）,現(xiàn)有30 個(gè)成員，是發(fā)達(dá)國(guó)家援助發(fā)展中國(guó)家的核心機(jī)構(gòu)。該委員會(huì)2018—2022 年的總體目標(biāo)是：促進(jìn)發(fā)展合作和其他相關(guān)政策，以促進(jìn)實(shí)施2030年可持續(xù)發(fā)展議程，包括持續(xù)、包容性和可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、消除貧困、改善發(fā)展中國(guó)家的生活水平，以及實(shí)現(xiàn)沒(méi)有國(guó)家依賴援助的未來(lái)[34]。此外，除了每年定期繳納的聯(lián)合國(guó)會(huì)費(fèi)外，美、英、日、法、德等西方國(guó)家和中國(guó)政府亦有針對(duì)不同多邊衛(wèi)生機(jī)制和重大行動(dòng)計(jì)劃的財(cái)政捐款，如對(duì)世衛(wèi)組織的自愿捐款等。

20 多年前，面對(duì)全球范圍出現(xiàn)的艾滋病等重大健康挑戰(zhàn)，聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)和有關(guān)國(guó)家政府發(fā)展援助的資金投入已捉襟見(jiàn)肘。2002 年，全球衛(wèi)生領(lǐng)域最大的融資機(jī)構(gòu)抗艾滋病、結(jié)核和瘧疾全球基金成立，其成立以來(lái)，通過(guò)公私伙伴關(guān)系的大范圍籌資在全球抗擊重大傳染性疾病的努力中發(fā)揮了重要作用，將三大傳染病的發(fā)病率降低了50%，拯救了約3800 萬(wàn)人的生命，凸顯了專門融資機(jī)制的獨(dú)特功效。此外，世界銀行旨在促進(jìn)婦幼兒童健康與生活質(zhì)量的Global Financing Facility(GFF)、全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）和國(guó)際組織Unitaid 等均通過(guò)多種形式的融資方式推動(dòng)了公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。蓋茨基金會(huì)是當(dāng)前對(duì)全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域提供資金支持最大的基金會(huì)。自2000 年成立到2020 年，共捐贈(zèng)了538 億美元，其中45%和29%的資金分別用于全球發(fā)展和全球健康項(xiàng)目，涉及疫苗開(kāi)發(fā)、瘧疾、艾滋病、脊髓灰質(zhì)炎和婦女兒童健康等領(lǐng)域，援助對(duì)象包括134 個(gè)國(guó)家與多個(gè)國(guó)際組織和非政府組織等。

然而，近年來(lái)的形勢(shì)發(fā)展特別是新冠肺炎疫情的發(fā)生，暴露出現(xiàn)有融資體系的諸多不足和亟需改進(jìn)的地方：一是公共衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)有的融資模式難以為繼，無(wú)法滿足持續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療需要，如治標(biāo)不治本的目標(biāo)設(shè)定、資金浪費(fèi)、過(guò)重依靠傳統(tǒng)捐款國(guó)導(dǎo)致資金來(lái)源有限、忽視對(duì)發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生體系的投入等；二是重大傳染性疾病的全球流行需要建立一個(gè)常態(tài)防控和應(yīng)急機(jī)制，而專項(xiàng)性融資機(jī)構(gòu)的周期性融資方式很難應(yīng)對(duì)臨時(shí)出現(xiàn)的突發(fā)事件；三是世界衛(wèi)生組織等國(guó)際組織的經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，已很難履行其應(yīng)有職能，必須設(shè)計(jì)新的可持續(xù)的籌款機(jī)制；四是藥品和醫(yī)療服務(wù)非平等性造成南北差距進(jìn)一步加大，需在全球范圍內(nèi)開(kāi)展轉(zhuǎn)移支付；五是創(chuàng)新性合作模式和金融衍生產(chǎn)品的出現(xiàn)，為撬動(dòng)更多資源和拓展新的應(yīng)用空間創(chuàng)造了條件；六是私營(yíng)部門在公共衛(wèi)生領(lǐng)域扮演更加關(guān)鍵的角色，但潛力并未得到充分利用。

從國(guó)際發(fā)展援助角度來(lái)看，未來(lái)公共衛(wèi)生融資領(lǐng)域主要涉及全民健康覆蓋、健康公平和醫(yī)藥產(chǎn)品可及性的金融支撐、發(fā)展中國(guó)家公共衛(wèi)生體系軟硬件投資、開(kāi)發(fā)重大傳染病和被忽視疾病治療產(chǎn)品與技術(shù)的金融扶持等。融資手段將會(huì)多樣化，如雙多邊無(wú)償捐款、受援國(guó)配套融資、債務(wù)減免與衛(wèi)生項(xiàng)目轉(zhuǎn)化、混合型投資、私營(yíng)部門融資、開(kāi)發(fā)銀行融資和發(fā)行社會(huì)影響債券等。強(qiáng)化公私合作伙伴關(guān)系或建立新型融資聯(lián)盟將是提高融資效率和規(guī)模的有效方式，其中，如何實(shí)現(xiàn)各捐贈(zèng)主體責(zé)權(quán)利的明晰界定和彼此平衡、吸引非傳統(tǒng)捐贈(zèng)方加入并參與相關(guān)治理，如何確保資金使用的效益最大化和實(shí)施全流程監(jiān)管審計(jì)，以及如何動(dòng)員企業(yè)資源，建立其公益投入與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)收益回報(bào)之間的有機(jī)聯(lián)系均是必須回答的重要問(wèn)題。此外，為保障全球公共衛(wèi)生安全，當(dāng)務(wù)之急就是盡快設(shè)立應(yīng)對(duì)重大突發(fā)疫情的長(zhǎng)效融資機(jī)制，如在世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一組織下，設(shè)立疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警專項(xiàng)資金，并通過(guò)頒布《國(guó)際疫情大流行條約》, 開(kāi)展可持續(xù)、可預(yù)見(jiàn)的衛(wèi)生緊急募資，包括動(dòng)員世衛(wèi)組織成員國(guó)自身財(cái)政預(yù)算,為應(yīng)對(duì)重大衛(wèi)生緊急事態(tài)和高風(fēng)險(xiǎn)病原體奠定法律基礎(chǔ)[35,36]。2022 年5 月，第75 屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)決議，同意改進(jìn)世界衛(wèi)生組織的籌資模式，將各會(huì)員國(guó)繳納的評(píng)定會(huì)費(fèi)占核心預(yù)算的比例從現(xiàn)有不到20%逐步提高至50%，標(biāo)志著世界衛(wèi)生組織的籌資改革邁出了重要一步。

（五） 全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品供給與可及備受重視，全鏈條發(fā)展的勢(shì)頭顯著

關(guān)于公共產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)學(xué)討論由來(lái)已久，非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性是公共產(chǎn)品的兩大特色。而全球公共產(chǎn)品則因其“外部性”的覆蓋范圍超出國(guó)界而冠以“全球”二字，但全球公共產(chǎn)品在國(guó)際市場(chǎng)上因企業(yè)缺乏積極性往往供給不足，同時(shí)，多數(shù)國(guó)家政府會(huì)傾向于搭國(guó)際便車不愿投入亦加劇了供給不足。2002 年8 月，世界衛(wèi)生組織宏觀經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生委員會(huì)提出了全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品(Global Public Goods for Health) 的概念，并指出“全球化的影響因素之一是增加了潛在渠道的數(shù)量。通過(guò)這些渠道，單個(gè)國(guó)家的行為可影響其邊界以外的其他國(guó)家。影響可以是正面的，也可以是負(fù)面的。如果在實(shí)質(zhì)性領(lǐng)域的影響足夠大，它應(yīng)該激勵(lì)各國(guó)政府共同努力，實(shí)現(xiàn)在缺乏合作的情況下難以實(shí)現(xiàn)的共同目標(biāo)。而這正是全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品議程背后的邏輯，盡管達(dá)到我們預(yù)期的合作水平可能會(huì)很難”[37]。在大多數(shù)情況下，對(duì)全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品的狹義理解一般是指醫(yī)療產(chǎn)品、服務(wù)及其標(biāo)準(zhǔn)和指南，公共監(jiān)測(cè)體系等，這也是本文的討論范疇。

新冠肺炎疫情全球暴發(fā)以來(lái)，全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、供給和可及出現(xiàn)了一系列重要變化：

一是新冠肺炎疫情加速推動(dòng)了全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品生態(tài)系統(tǒng)的形成。在新冠肺炎暴發(fā)之前，全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和供給主要圍繞艾滋病、結(jié)核、瘧疾防控和婦幼健康等為內(nèi)容的衛(wèi)生發(fā)展援助展開(kāi)，全球公立產(chǎn)品采購(gòu)市場(chǎng)規(guī)模每年大約100 多億美元，年增幅約為1%—2%，國(guó)際組織、基金會(huì)和有關(guān)國(guó)家政府是該市場(chǎng)的購(gòu)買主體，發(fā)展較為平穩(wěn)。然而，衛(wèi)生發(fā)展援助的各行為體之間的協(xié)同與合作較為松散，在一些領(lǐng)域職能重疊，資源分布不均，并未發(fā)揮整體效應(yīng)。疫情發(fā)生后，世衛(wèi)組織在2020年4 月立即牽頭啟動(dòng)治療工具加速計(jì)劃（ACT-A），涉及疫苗、藥品、診斷試劑研發(fā)與供應(yīng)三大支柱和公共衛(wèi)生體系建設(shè)等內(nèi)容，包括制定了在91 個(gè)中低收入國(guó)家實(shí)現(xiàn)新冠疫苗70%的接種率、使用新冠藥物在中低收入國(guó)家治療1.2 億個(gè)病例等，參與方包括各類國(guó)際組織、有關(guān)國(guó)家政府、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)和非政府組織等，其核心原則之一就是確保治療新冠醫(yī)療產(chǎn)品的公平、可及。該計(jì)劃明確了相關(guān)參與方的職責(zé)和義務(wù)以及彼此協(xié)同的機(jī)制，使得全球公立產(chǎn)品采購(gòu)的規(guī)模迅速擴(kuò)大。由于該計(jì)劃同時(shí)將100 多個(gè)中低收入國(guó)家作為研究對(duì)象，旨在通過(guò)解決公共衛(wèi)生體系中的瓶頸和能力短板問(wèn)題，為醫(yī)療產(chǎn)品的投放創(chuàng)造條件，從而為今后全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)更大范圍的覆蓋奠定了重要基礎(chǔ)。可以看到，一個(gè)以全球公共產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與供給為核心的生態(tài)系統(tǒng)正在迅速生成，并會(huì)在未來(lái)重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)中發(fā)揮巨大作用。

二是多種全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品可及性的促進(jìn)機(jī)制正趨活躍。眾所周知，全球健康覆蓋（UHC）的前提條件之一就是實(shí)現(xiàn)安全可靠、高質(zhì)量和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品的大范圍可及，而新上市醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格的居高不下、基本用藥的短缺和斷供以及假冒偽劣產(chǎn)品進(jìn)入全球供應(yīng)鏈等長(zhǎng)期困擾著廣大中低收入國(guó)家。2005 年，世界貿(mào)易組織就將專利藥品的強(qiáng)制許可納入 《與貿(mào)易有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)定》(Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights, TRIPs) 簡(jiǎn)稱《知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)定》，以幫助發(fā)展中和最不發(fā)達(dá)成員國(guó)解決急需藥品的可及性問(wèn)題。近年來(lái)，圍繞促進(jìn)全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品創(chuàng)新、生產(chǎn)等的機(jī)制越加發(fā)揮重要作用，如藥品專利池（MPP），醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)伙伴關(guān)系，疫苗知識(shí)產(chǎn)權(quán)、技術(shù)和轉(zhuǎn)移庫(kù)（IPTK）以及疫苗先期市場(chǎng)承諾機(jī)制（AMC）等。僅就藥品專利池而言，2022 年1 月和3 月先后向包括中國(guó)企業(yè)在內(nèi)的多家藥企授權(quán)仿制抗新冠肺炎藥物——默克的莫納皮拉韋和輝瑞的奈瑪特韋，分別覆蓋105 和95 個(gè)中低收入國(guó)家；而全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）則通過(guò)先期市場(chǎng)承諾機(jī)制，擬在91 個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)新冠肺炎疫苗至少70% 的接種率。從某種程度上講，多種醫(yī)藥產(chǎn)品可及性促進(jìn)機(jī)制正在發(fā)揮前所未有的重要功能，但距離在中低收入國(guó)家滿足醫(yī)療需求的目標(biāo)仍有很長(zhǎng)的路要走，催生新的促進(jìn)機(jī)制的呼聲日益高漲。在這個(gè)過(guò)程中，專利、定價(jià)、公私伙伴關(guān)系、技術(shù)轉(zhuǎn)移、全周期監(jiān)測(cè)和質(zhì)量追溯等成為促進(jìn)機(jī)制必須應(yīng)對(duì)和解決的關(guān)鍵問(wèn)題。當(dāng)下，隨著更多促進(jìn)機(jī)制的不斷出現(xiàn)和私營(yíng)部門熱度的提升，如何在確保醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新積極性和實(shí)現(xiàn)急需衛(wèi)生公共產(chǎn)品可及性之間，以及放大到公平與效益之間找到平衡點(diǎn)是國(guó)際社會(huì)面臨的重要任務(wù)。

三是圍繞全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品的資源配置將呈現(xiàn)新的特征。后疫情時(shí)代，對(duì)于重大突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件的準(zhǔn)備和響應(yīng)將會(huì)常態(tài)化。在世界衛(wèi)生組織等國(guó)際機(jī)構(gòu)的倡導(dǎo)和推動(dòng)下，急需醫(yī)療產(chǎn)品戰(zhàn)略儲(chǔ)備的規(guī)模將會(huì)擴(kuò)大，大型物資倉(cāng)儲(chǔ)基地和冷鏈建設(shè)將會(huì)加快。實(shí)時(shí)共享的重大傳染病監(jiān)測(cè)預(yù)警和包括遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的數(shù)字化健康服務(wù)等，作為另一類型的衛(wèi)生公共產(chǎn)品，其外部性也會(huì)在中低收入國(guó)家得到一定體現(xiàn)。此外，在條件相對(duì)成熟的國(guó)家，基礎(chǔ)藥物和疫苗等醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)口替代的勢(shì)頭勢(shì)必加強(qiáng)，越來(lái)越多的中低收入國(guó)家政府將會(huì)把發(fā)展民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)提上議事日程，全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè)鏈有可能向這些國(guó)家和地區(qū)延伸。其中，一直備受關(guān)注的非洲醫(yī)藥產(chǎn)品本地化生產(chǎn)進(jìn)程將會(huì)提速。然而，工業(yè)基礎(chǔ)落后、上下游配套產(chǎn)業(yè)不足、硬件設(shè)施和人力資源不足、環(huán)保建設(shè)缺乏等依然是困擾這一進(jìn)程的重要障礙。最為可能的就是常規(guī)產(chǎn)品小規(guī)模生產(chǎn)設(shè)施的多點(diǎn)增加，而高科技含量醫(yī)藥產(chǎn)品的自我供給和大規(guī)模工業(yè)化生產(chǎn)則需一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。由于世衛(wèi)組織、世界銀行、聯(lián)合國(guó)工業(yè)發(fā)展組織等長(zhǎng)期重視非洲的本地化生產(chǎn)，勢(shì)必將進(jìn)一步加大支持和倡導(dǎo)力度，投入更多的資源助力推動(dòng)，且將會(huì)更加強(qiáng)調(diào)設(shè)施的合理區(qū)位布局、軟件和現(xiàn)代化物流建設(shè)等。未來(lái)國(guó)際組織采購(gòu)亦會(huì)向非洲本地化生產(chǎn)的醫(yī)藥產(chǎn)品傾斜，并出臺(tái)相應(yīng)的政策和規(guī)范。埃塞俄比亞、烏干達(dá)等非洲國(guó)家長(zhǎng)期強(qiáng)調(diào)發(fā)展本國(guó)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)并制定了發(fā)展戰(zhàn)略，有望在這一進(jìn)程中發(fā)揮示范和帶頭作用。

三、關(guān)于中國(guó)參與和推動(dòng)全球衛(wèi)生治理的路徑建議

當(dāng)前，國(guó)際形勢(shì)波譎云詭、撲朔不定，面臨百年未有之變局，多方角逐和斗爭(zhēng)白熱化。在全球衛(wèi)生領(lǐng)域，新冠肺炎疫情的暴發(fā)和肆虐給全球造成了難以估量的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)損失，導(dǎo)致新舊矛盾交織和激化，全球衛(wèi)生發(fā)展充滿各種不確定和不穩(wěn)定因素，全民健康覆蓋和健康公平等聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。顯然，現(xiàn)有的全球衛(wèi)生治理架構(gòu)和模式已難以應(yīng)對(duì)這一巨大變化，勢(shì)必在國(guó)際格局的演變下進(jìn)行重要調(diào)整。本研究基于全球衛(wèi)生治理五要素框架，提出中國(guó)參與全球衛(wèi)生治理的路徑建議。具體以全球衛(wèi)生安全、健康不平等為治理對(duì)象，在同一健康、多邊主義、健康公平等價(jià)值觀指導(dǎo)下，在IHR（2005）以及未來(lái)大流行性條約等規(guī)則的約束下，與其他行為體一起，充分發(fā)揮國(guó)際合作機(jī)制的四大職能，以增進(jìn)全球衛(wèi)生安全、促進(jìn)全民健康覆蓋（圖1）。為此，如何應(yīng)對(duì)全球性健康威脅和挑戰(zhàn)，在錯(cuò)綜復(fù)雜的形勢(shì)下共建人類衛(wèi)生健康共同體，充分體現(xiàn)大國(guó)擔(dān)當(dāng)，是擺在我們面前的重大任務(wù)。主要建議如下。

圖1 中國(guó)參與全球衛(wèi)生治理的路徑

（一）全面制定和推進(jìn)全球衛(wèi)生戰(zhàn)略，充分體現(xiàn)我大國(guó)擔(dān)當(dāng)和國(guó)際影響力

兩年多來(lái)，習(xí)近平主席在多個(gè)重大國(guó)際場(chǎng)合闡述構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體的重要意義，提出了一系列重大倡議和舉措，指出中國(guó)愿同國(guó)際社會(huì)一道，促進(jìn)全球公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，加強(qiáng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域交流合作，攜手應(yīng)對(duì)全球性威脅和挑戰(zhàn)，為維護(hù)各國(guó)人民健康做出更大貢獻(xiàn)。為此，面對(duì)新的國(guó)際形勢(shì)，要從建設(shè)人類命運(yùn)共同體的指導(dǎo)思想出發(fā)，按照循序漸進(jìn)、合作共贏的方針推進(jìn)全球衛(wèi)生治理體系改革，堅(jiān)持共商共建共享的全球治理觀，確保公共衛(wèi)生安全，全面制定我國(guó)的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略和相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃。其中，要繼續(xù)堅(jiān)持我國(guó)仍是最大發(fā)展中國(guó)家的根本原則，堅(jiān)持權(quán)力與義務(wù)相平衡；在堅(jiān)持現(xiàn)有國(guó)際規(guī)則和秩序的基礎(chǔ)上，著重圍繞世界衛(wèi)生組織改革、重大疫情全球預(yù)警監(jiān)測(cè)和響應(yīng)機(jī)制、國(guó)際組織治理、公共衛(wèi)生融資、公共產(chǎn)品供給等提升參與度，提出系統(tǒng)性思路和方案，貢獻(xiàn)“中國(guó)智慧”。此外，要多渠道、多角度、多層次地構(gòu)建整合型對(duì)外衛(wèi)生援助體系，將其作為全球衛(wèi)生戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。通過(guò)建立內(nèi)部協(xié)調(diào)管理和國(guó)際化人才培養(yǎng)機(jī)制，全面打造中國(guó)深度參與和推動(dòng)全球衛(wèi)生治理、發(fā)揮大國(guó)影響力的能動(dòng)環(huán)境，推動(dòng)符合我國(guó)長(zhǎng)遠(yuǎn)國(guó)家利益的機(jī)制性、制度性創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)從衛(wèi)生治理的“跟跑者”向“領(lǐng)跑者”轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)治理向主動(dòng)治理轉(zhuǎn)變。

（二）大力加強(qiáng)對(duì)世界衛(wèi)生組織和重要多邊機(jī)制的支持，發(fā)揮全球衛(wèi)生生態(tài)系統(tǒng)的整體功效

要加大對(duì)世界衛(wèi)生組織的支持力度，深度參與該組織衛(wèi)生議程和政策規(guī)范的制定，積極參加世界衛(wèi)生大會(huì)，推動(dòng)合作防范和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，促進(jìn)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展中國(guó)家分享和支持更多的中國(guó)制造醫(yī)藥產(chǎn)品預(yù)認(rèn)證等。此外，應(yīng)積極推進(jìn)世衛(wèi)組織的改革進(jìn)程，增強(qiáng)其資金實(shí)力，幫助世衛(wèi)組織更加聚焦重大傳染性疾病防控、全民健康覆蓋、健康公平和醫(yī)藥產(chǎn)品可及等領(lǐng)域，通過(guò)增加和配置新的資源賦能世衛(wèi)組織更好地履行全球衛(wèi)生治理使命，更好地發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。

如前所述，全球衛(wèi)生領(lǐng)域不同類型的多邊機(jī)制正在發(fā)揮各自的作用和功能，其中包括聯(lián)合國(guó)和非聯(lián)合國(guó)系統(tǒng)的多邊組織、區(qū)域組織以及區(qū)域性和跨區(qū)域多邊合作機(jī)制。為此，需要在對(duì)各類多邊組織梳理的基礎(chǔ)上，有重點(diǎn)和分門別類地提供支持與協(xié)助，如提供資金和技術(shù)支持、開(kāi)展多雙邊合作和宣傳推廣、派遣管理和專業(yè)人員到機(jī)構(gòu)工作等。由于不少多邊組織面臨經(jīng)費(fèi)短缺的問(wèn)題，建議除了政府捐贈(zèng)和支付會(huì)費(fèi)外，還應(yīng)鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)企業(yè)和基金會(huì)等提供適當(dāng)?shù)闹С郑谝欢ǔ潭壬暇徑庳?cái)政壓力。而提供技術(shù)支持的最佳方式之一就是開(kāi)展項(xiàng)目合作，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品、技術(shù)、理念和專家在多邊機(jī)制發(fā)揮更大作用。從長(zhǎng)期來(lái)看，實(shí)現(xiàn)不同多邊機(jī)制之間充分有效的協(xié)同合作，從而發(fā)揮全球衛(wèi)生生態(tài)系統(tǒng)的整體功效，將是一項(xiàng)復(fù)雜但富有重要意義的工作。

（三）積極參與全球衛(wèi)生治理的全過(guò)程，維護(hù)我國(guó)和全球發(fā)展中國(guó)家的利益

在全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域，發(fā)達(dá)國(guó)家憑借政治、經(jīng)濟(jì)等影響力，在全球公共衛(wèi)生安全治理規(guī)則的制定中具有較高話語(yǔ)權(quán)，但隨著中低收入國(guó)家在全球衛(wèi)生安全領(lǐng)域的參與度逐漸增加，國(guó)際社會(huì)對(duì)中低收入國(guó)家在全球衛(wèi)生安全領(lǐng)域的話語(yǔ)權(quán)，尤其是制度性話語(yǔ)權(quán)的關(guān)注越來(lái)越多。在全球衛(wèi)生治理規(guī)則完善甚至重建的形勢(shì)下，中國(guó)應(yīng)積極參與到全球衛(wèi)生治理規(guī)則的完善和制定當(dāng)中。相關(guān)領(lǐng)域的政府管理者以及技術(shù)專家需長(zhǎng)期追蹤、密切關(guān)注全球衛(wèi)生治理規(guī)則的變化和趨勢(shì)，在世衛(wèi)大會(huì)等多邊平臺(tái)深度參與相關(guān)技術(shù)議題的磋商，積極發(fā)出中國(guó)聲音，貢獻(xiàn)中國(guó)智慧和中國(guó)方案。只有這樣才能在相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南等的研究、談判與制定中發(fā)揮影響力，在參與治理的多元行為體中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力，進(jìn)而提高對(duì)全球衛(wèi)生治理的話語(yǔ)權(quán)。

尤其是針對(duì)目前提出的建立全球健康威脅理事會(huì)，對(duì)于全球健康威脅理事會(huì)的組織架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制、任務(wù)分工以及與聯(lián)合國(guó)安理會(huì)的關(guān)系等亟需國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者加快研究。目前七國(guó)集團(tuán)、二十國(guó)集團(tuán)已經(jīng)加入到全球健康威脅理事會(huì)的討論中，中國(guó)亟需明確自身的關(guān)注點(diǎn)和利益訴求，在磋商的過(guò)程中確保本國(guó)和全球發(fā)展中國(guó)家的利益。

（四）國(guó)際合作雙邊和多邊并重，衛(wèi)生發(fā)展援助要關(guān)注衛(wèi)生體系能力建設(shè)和注重科技賦能等

目前中國(guó)的對(duì)外援助仍以雙邊援助為主，但需要注意的是多邊機(jī)構(gòu)是全球衛(wèi)生治理的重要平臺(tái)，是開(kāi)展衛(wèi)生發(fā)展援助的重要渠道，與多邊機(jī)構(gòu)廣泛合作是提升全球衛(wèi)生治理話語(yǔ)權(quán)的關(guān)鍵。新冠肺炎疫情期間，二十國(guó)集團(tuán)、金磚國(guó)家、上海合作組織、中非合作論壇、東盟與中日韓領(lǐng)導(dǎo)人會(huì)議等國(guó)際多邊合作機(jī)制發(fā)揮了巨大作用，加大了大國(guó)間的協(xié)調(diào)與合作。后疫情時(shí)代，中國(guó)應(yīng)以更積極的姿態(tài)和更務(wù)實(shí)的舉措，參與國(guó)際多邊衛(wèi)生合作機(jī)制，推動(dòng)其在全球公共衛(wèi)生安全治理方面發(fā)揮獨(dú)特功效，其中包括與多邊機(jī)構(gòu)通過(guò)開(kāi)展聯(lián)合項(xiàng)目方式，借助其專家和技術(shù)資源，加強(qiáng)與受援國(guó)之間的三方合作，擴(kuò)大中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展援助的有效性和影響面。

新冠肺炎疫情大流行進(jìn)一步凸顯了加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)核心能力建設(shè)的重要性，在對(duì)外援助時(shí)，要注重加強(qiáng)受援國(guó)衛(wèi)生體系能力建設(shè)，提高其衛(wèi)生體系的應(yīng)變能力。既往中國(guó)衛(wèi)生援助方式更加偏重建醫(yī)院等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)“硬投資”，而技術(shù)指導(dǎo)、聯(lián)合研究等科技賦能援助較少。未來(lái)的雙邊衛(wèi)生援助，在物資援助、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的基礎(chǔ)上要增加衛(wèi)生安全核心能力建設(shè)、技術(shù)轉(zhuǎn)移和人員培訓(xùn)等內(nèi)容，提升我國(guó)對(duì)外援助的針對(duì)性和有效性。

（五）鼓勵(lì)企業(yè)走入國(guó)際市場(chǎng)并推動(dòng)在發(fā)展中國(guó)家的本地化生產(chǎn)，為全球提供更多優(yōu)質(zhì)和可負(fù)擔(dān)的公共產(chǎn)品

新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，中國(guó)疫苗、診斷試劑、個(gè)人防護(hù)設(shè)備等醫(yī)藥產(chǎn)品出口大幅增加，國(guó)際化進(jìn)程加速。而包括世衛(wèi)組織預(yù)認(rèn)證、歐盟CE 認(rèn)證和國(guó)別注冊(cè)等國(guó)際合規(guī)是否及時(shí)到位，是市場(chǎng)準(zhǔn)入的前提條件。中國(guó)在原料藥、化藥制劑和中小型醫(yī)療器械等領(lǐng)域具備比較優(yōu)勢(shì)，故通過(guò)國(guó)際合規(guī)程序，進(jìn)入國(guó)際公立采購(gòu)市場(chǎng)是廣大企業(yè)拓展國(guó)際空間、打造品牌度和履行全球公民責(zé)任的重要途徑。為此，應(yīng)通過(guò)宏觀政策激勵(lì)、技術(shù)和能力培訓(xùn)等大力推進(jìn)中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)展國(guó)際合規(guī)，特別是加入世衛(wèi)組織預(yù)認(rèn)證進(jìn)程，并可考慮將已通過(guò)國(guó)際認(rèn)證的藥品、疫苗和診斷試劑等作為對(duì)外援助的優(yōu)選產(chǎn)品。

同時(shí)，要積極幫助有條件的發(fā)展中國(guó)家實(shí)施本地化生產(chǎn)，以市場(chǎng)方式轉(zhuǎn)移和嫁接中國(guó)企業(yè)界資源，發(fā)揮中國(guó)企業(yè)的應(yīng)有作用。可借助世衛(wèi)組織、世界銀行等機(jī)構(gòu)的平臺(tái)型項(xiàng)目，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)在發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行綠地投資或與當(dāng)?shù)仄髽I(yè)合作，推動(dòng)本地化生產(chǎn)，提高當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)藥產(chǎn)品的可及性，并可通過(guò)專利許可、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、聯(lián)合開(kāi)發(fā)和專業(yè)培訓(xùn)等形式幫扶當(dāng)?shù)仄髽I(yè)和科研機(jī)構(gòu)，為其建立民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造條件，做到“授人以漁”。

（六）加強(qiáng)全球衛(wèi)生治理人才梯隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)復(fù)合型全球衛(wèi)生治理人才

全球衛(wèi)生治理涉及公共衛(wèi)生、衛(wèi)生政策、應(yīng)急管理、全球治理、國(guó)際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科，是高度復(fù)合型交叉學(xué)科。中國(guó)全球衛(wèi)生領(lǐng)域高等教育起步較晚，而國(guó)外主要知名大學(xué)都早已成立了全球健康學(xué)科的教學(xué)科研機(jī)構(gòu)，開(kāi)設(shè)了全球健康本科、碩士和博士項(xiàng)目，擁有一大批研究學(xué)者，故相比而言中國(guó)存在明顯不足。另一方面，全球衛(wèi)生治理人才培養(yǎng)的缺乏體現(xiàn)在中國(guó)籍職員在國(guó)際組織的分布上，以聯(lián)合國(guó)系統(tǒng)為例，與美、英、法、德、印等國(guó)比較，中國(guó)籍職員數(shù)量較少，占據(jù)關(guān)鍵職位的比例則更低。全球衛(wèi)生治理人才的缺乏使我國(guó)在西方國(guó)家主導(dǎo)的全球治理平臺(tái)上處于較為不利的局面。

為此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)全球衛(wèi)生相關(guān)學(xué)科建設(shè)，增加對(duì)全球衛(wèi)生治理相關(guān)學(xué)科的科研投入；國(guó)內(nèi)院校應(yīng)加大公共衛(wèi)生等相關(guān)專業(yè)的國(guó)際化以及跨學(xué)科和實(shí)踐教學(xué)，按需構(gòu)建完善的復(fù)合型人才培養(yǎng)體系，將重點(diǎn)置于專業(yè)素質(zhì)、全球化視野、跨界學(xué)習(xí)和跨文化溝通能力的培養(yǎng)；要積極創(chuàng)造條件，提早謀劃并掌握好節(jié)奏，有針對(duì)性地為國(guó)際組織輸送不同層級(jí)的人才，不斷增加中國(guó)籍職員在國(guó)際組織中的影響力。