掌側入路經皮空心螺釘固定治療手舟骨骨折的效果研究

單 戰 李 喬 吳金春 楊 軍

武警廣東省總隊醫院外二科，廣東廣州 510507

手舟骨骨折屬于腕關節骨折類型，臨床較為常見，其發病率占到全部腕部骨折類型的65%左右，僅次于橈骨骨折，其致病因主要是交通事故或身體發生墜落、碰撞、摔跌時腕背伸位支撐等直接暴力所致，年輕人是其高發群體。手是人體利用率較高的器官，受舟骨骨折會使患者是工作生活遭受嚴重影響。因手舟骨的血供及較為特殊，若早期不能及時救治，易導致遷延難愈，甚至引發創傷性關節炎、缺血性壞死等，影響腕關節功能。針對手舟骨骨折臨床多以外科手術治療，微創空心螺釘固定治療其切口小，固定牢靠、操作簡便等優勢，備受關注。但其內固定入路方式有多種，如背側、掌側等，當前尚缺少統一標準。由于此術式需要經皮置釘，操作需要一定的技巧，加之手舟骨骨塊不規則，且當前對于如何精裝置釘缺少標準，導致操作存在難度，所以選擇適當的入路方式是關鍵。對此，本研究對患者予以掌側入路經皮空心螺釘固定治療，以求提升療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年6月到2020年6月武警廣東省總隊醫院收治的76 例手舟骨骨折患者作為研究對象，采用手術方案的差異將其分為對照組 （n=38）和研究組（n=38）分為兩組。對照組中，男22例，女16 例；年齡15～58 歲，平均（36.5±2.3）歲；受傷原因：運動性損傷29 例，車禍傷9 例；受傷位置：右側31 例，左側7 例。研究組中，男23 例，女15 例；年齡17～56 歲，平均（36.4±2.0）歲；受傷原因：運動性損傷28 例，車禍傷10 例；受傷位置：右側30 例，左側8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準。納入標準：①患者均為閉合型骨折；②患者無傷口流血；③患者無其他基礎疾病。排除標準：①有手術禁忌證的患者；②機體主要臟器組織（肝、肺、腎等）嚴重受損的患者；③合并其他部位骨折的患者；④臨床基礎資料不全的患者；⑤患有精神異常或不配合的患者；⑥伴有惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

對照組背側入路固定治療，方法如下。背側入路手術，使患者手掌心朝下，掌腕關節屈曲，調整適當體位，使透視下的舟骨呈現出類圓影像，影像中心即可作為導針進釘點，導針鉆入方向由舟骨背側、近端、遠端、掌側，向第一掌骨基底部橈側入針，借助投石機確定導針位置無誤后，擴孔、攻絲，鉆入長度適宜的螺釘。

研究組掌側入路經皮空心螺釘固定治療，方法如下。對患者臂叢神經阻滯麻醉后予以閉合復位，將軟墊置在腕關節下，腕關節過伸15°狀態。將腕舟關節暴露，拇指外展，腕關節尺偏位擺放，加壓橈側，復位手舟骨。借助C 型臂X 線透視完成復位后，于腕橈掌側尋找舟骨結節，進針部位選在結節遠側、橈側。借助C臂機透視明確進針部位，順沿手舟骨長軸將導針打入，確定進針線路，于掌側入路，與掌面掌傾45°，尺偏45°進針，進針中要確保防止導針受壓變形，保持進針路線與手術計劃相一致，將對側皮質突破后，C 臂機從各方位進行透視觀察，確定導針處在或接近手舟骨中心線。對于透視發現較為不穩定的骨折，為防止在擴髓及置入螺釘中發生骨塊旋轉，需要打入克氏針固定防旋。置入螺釘：用測深尺深度測定，選用的螺釘長度應該測深減去4 mm，方便螺釘置于遠、近極。在C臂機透視下試試擴髓，將螺釘置入，之后再行透視，確保螺釘處在滿意位置，最后進行空心螺釘內固定。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者療效、疼痛度及臨床指標以及腕關節功能。①療效對比，療效評價通過Krimmer 評分表評估。通過Krimmer 腕關節評分對腕部力量及腕關節活動度進行評估，腕關節活動度總分60 分，得分越高越理想。腕部力量通過對側手腕力量的占比評估。0 分：＜25%，10 分：25%～＜50%，15 分：50%～75%，30 分：＞75%。Krimmer 評分為腕部力量與腕關節活動度評分之和。優：Krimmer 評分＞80 分；良好：Krimmer 評分65～80分；尚可：Krimmer 評分50～64 分；較差：Krimmer評分＜50分。優良率=（優秀+良好） 例數/總例數×100%。②對比疼痛度及臨床指標狀況，疼痛度通過視覺模擬評分法評估，分值0～10 分，為無痛至最痛，分別在術前及術后第3、6 個月評價。統計患者術中失血量及骨折愈合時間。③對比腕關節功能。對患者進行腕關節自我問卷 （patient-rated wrist evaluation，PRWE）調查，在患者自我感受基礎上評價疼痛度及日常功能，兩項得分相加，總分0～100 分，分數越高表明情況越差。④采用Mayo 腕關節功能評分評價指標活動度、疼痛、肌力、工作能力等。Mayo 腕關節功能評分，總分0～100分，分數越高表明情況越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較

研究組優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者疼痛度評分的比較

兩組患者在手術前疼痛度評分比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后3、6 個月的疼痛度評分低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后6個月的疼痛度評分低于術后3 個月，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組術后3、6 個月的疼痛度評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者疼痛度評分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者臨床指標狀況的比較

研究組術中失血量、骨折愈合時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床指標狀況的比較（±s）

2.4 兩組患者腕關節功能的比較

兩組患者在手術前PRWE 評分、Mayo 腕關節評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后6個月的PRWE 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后6 個月的Mayo 腕關節評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者腕關節功能的比較（分，±s）

3 討論

相關研究顯示，背側人路形式能與舟狀骨近極靠近，但近極比遠極更窄，手術操作螺釘更易控制在軸中線，固定性強。但也有文獻指出，因其解剖結構存在特殊性，表面缺少血液分支，血供差，背側入路進針接近近極，使橈動脈受損，干擾血供，延遲骨折愈合。而掌側進針入路點在遠極，可避免損傷橈動脈分支，保護骨折端血供，利于骨折愈合。有研究指出，掌側人路進針難度大，導針只有在于舟狀骨縱軸背側成角到達近極，此操作易導致螺釘偏舟狀骨近極，可能牢固性差。所以選取適合的入路方式至關重要。經過研究顯示，研究組優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），手舟骨骨折通過掌側入路經皮空心螺釘固定治療，可有效恢復患者的腕關節活動度。

掌側人路固定治療，螺釘能在舟狀骨某部位居中固定，所以開展螺釘遠極處固定具有可行性，通過空心螺釘固定治療，利于骨折端的固定。經過研究顯示，兩組患者手術前疼痛度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組在術后3、6 個月的疼痛度評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術中失血量、骨折愈合時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示手舟骨骨折通過掌側入路經皮空心螺釘固定治療，可有效緩解患者的疼痛程度，減少患者的術中失血量，加快患者的骨折愈合時間。

在手術中，遠極進針可避免手術操作對背側橈的動脈分支造成損傷，對血液供應發揮保護作用，利于術后骨折的愈合，進而保證患者腕關節功能的恢復。經過研究顯示，兩組患者手術前PRWE 評分、Mayo 腕關節評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后6 個月的PRWE 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后6 個月的Mayo 腕關節評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），手舟骨骨折通過掌側入路經皮空心螺釘固定治療，可有效改善患者的腕關節功能，增強患者的預后效果。

綜上所述，手舟骨骨折通過掌側入路經皮空心螺釘固定治療可提升療效及腕關節功能，減輕術后疼痛度，促進愈合，值得應用。